پیشینه
درد یک ویژگی مشترک دوران کودکی و نوجوانی در سراسر جهان است و برای بسیاری از جوانان این درد مزمن است. دستورالعملهای سازمان جهانی بهداشت برای درمانهای دارویی دردهای پایدار کودکان تایید میکند که درد در کودکان، یک نگرانی عمده سلامت عمومی است که در اکثر نقاط جهان از اهمیت زیادی برخوردار است. در حالی که در گذشته وجود درد شدیدا رد میشد و اغلب درمان نشده باقی میماند، دیدگاههای مربوط به درد کودکان با گذشت زمان تغییر کرده و در حال حاضر، تسکین درد مهم تلقی میشود.
ما مجموعهای از 7 مطالعه مروری را مربوط به درد مزمن غیر سرطانی و درد سرطانی (با توجه به داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدصرع، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اوپیوئیدها و پاراستامول (paracetamol)) برای بررسی شواهد مربوط به استفاده از مداخلات فارماکولوژی در درمان درد در کودکان، طراحی کردیم.
بیماری مزمن (و درد مرتبط با آن) به عنوان یکی از دلایل اصلی موربیدیتی در جهان امروز، یکی از نگرانیهای اصلی بهداشت و سلامت است. درد مزمن (دردی که سه ماه یا بیشتر طول میکشد) میتواند در جمعیت اطفال در طبقهبندیهای پاتوفیزیولوژیکی مختلف (غیرقابل تشخیص (nociceptive)، نوروپاتیک (neuropathic) یا ایدیوپاتیک (idiopathic)) به دلیل شرایط ژنتیکی، درد ناشی از آسیب عصب، درد مزمن عضلانیاسکلتی و درد مزمن شکم علاوه بر سایر دلایل ناشناخته بهوجود بیاید.
از دهه 1970، داروهای ضدافسردگی برای تسکین و کنترل درد در بزرگسالان استفاده شده است. در طول سالهای متمادی، تصور بالینی حاصل از کاربرد گسترده این داروها بر این است که داروهای ضدافسردگی برای تسکین برخی از علائم درد نوروپاتیکی مفید هستند و اثر آنها بر تسکین درد با تاثیر آن بر افسردگی جدا و متفاوت است؛ برای مثال اثرات داروهای ضدافسردگی سهحلقهای بر درد ممکن است در دوزهای متفاوت و اغلب پائینتر از دوزهای استفاده شده برای افسردگی رخ بدهند. آمیتریپتیلین (Amitriptyline) یکی از رایجترین داروهایی است که برای درمان درد نوروپاتیک در انگلستان استفاده میشود.
اهداف
ارزیابی اثر ضددرد و عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی استفاده شده برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان از هنگام تولد تا 17 سالگی در هر شرایطی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) را از طریق پایگاه کاکرین برای مطالعات آنلاین (Cochrane Register of Studies Online)، MEDLINE via Ovid و Embase via Ovid از آغاز تا 6 سپتامبر 2016 جستوجو کردیم. همچنین فهرست منابع مطالعات بازیابیشده و مطالعات مروری را جستوجو و ثبت کارآزماییهای بالینی آنلاین را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با یا بدون کورسازی، از هر دوز و هر روشی، مربوط به درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان، که به مقایسه هر نوع داروی ضدافسردگی با پلاسبو یا مقایسهکننده فعال پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. ما استفاده از دادههای دوتایی را برای محاسبه خطر نسبی (risk ratio) و استفاده از روشهای استاندارد را برای تعداد مورد نیاز درمان برای یک رویداد بیشتر (number needed to treat)، برنامهریزی کردیم. ما شواهد را با استفاده از GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی و سه جدول «خلاصهای از یافتهها» را ایجاد کردیم.
نتایج اصلی
ما چهار مطالعه را با مجموع 272 شرکتکننده (6 تا 18 ساله) که مبتلا به درد نوروپاتیک مزمن، سندرم درد منطقهای پیچیده نوع 1، سندرم روده تحریکپذیر، درد شکمی عملکردی یا سوءهاضمه عملکردی بودند، انتخاب کردیم. همه مطالعات کوچک بودند. یک مطالعه، آمیتریپتیلین را در مقابل گاباپنتین (gabapentin) (34 شرکتکننده)، دو مطالعه آمیتریپتیلین را در مقابل پلاسبو (123 شرکتکننده) و یک مطالعه سیتالوپرام (citalopram) را در مقابل پلاسبو (115 شرکتکننده) مورد بررسی قرار داد. با توجه به فقدان دادههای در دسترس، ما قادر به انجام هیچگونه تجزیهوتحلیل کمی نبودیم.
خطر سوگیری (Bias) برای چهار مطالعه انتخابشده، به دلیل مسائل مربوط به تصادفیسازی و پنهانسازی تخصیص (خطر پائین تا نامشخص)؛ کورسازی شرکتکنندگان، پرسنل، و ارزیابان پیامد (خطر پائین تا نامشخص)؛ گزارش نتایج (خطر پائین تا نامشخص)؛ و اندازه جمعیت مطالعه (خطر بالا) متفاوت بود. ما زمینههای باقیمانده، سوگیری فرسایشی (Attrition Bias) و سایر منابع بالقوه را در معرض خطر پایین سوگیری قضاوت کردیم.
پیامدهای اولیه
هیچ مطالعهای پیامدهای اولیه ما در را مورد تسکین درد گزارششده توسط شرکتکنندگان به میزان 30% یا بیشتر یا 50% یا بیشتر گزارش نکرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ مطالعهای تصور کلی بیمار را از تغییر (Patient Global Impression of Change) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش نکرد.
ما کیفیت کلی شواهد (رتبهبندی GRADE) را بسیار پائین رتبهبندی کردیم. ما کیفیت شواهد را در سه سطح به کمترین حد کاهش دادیم زیرا هیچ مدرکی برای حمایت یا رد آن وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه
تمام مطالعات عوارض جانبی را اندازهگیری کردند که تعداد موارد گزارششده خیلی کم بود (11 شرکتکننده از 272 شرکتکننده). همه عوارض جانبی به جز یک عارضه در گروههای درمان فعال (آمیتریپتیلین، سیتالوپرام و گاباپنتین) رخ داد. عوارض جانبی در همه مطالعات، بین گروههای درمان فعال و مقایسهکننده، به صورت یک واکنش خفیف مانند حالت تهوع، سرگیجه، خوابآلودگی، خستگی و ناراحتی شکمی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) در نظر گرفته شد.
همچنین تعداد خیلی کمی از شرکتکنندگان در همه گروههای درمان فعال به جز یک گروه، به دلیل عوارض جانبی از درمان انصراف دادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در هیچکدام از مطالعات هیچگونه عوارض جانبی جدی گزارش نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
برای سایر پیامدهای ثانویه ما، دادههای کمی وجود داشت یا دادهای وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما کیفیت کلی شواهد (رتبهبندی GRADE) را برای این پیامدهای ثانویه بسیار پائین رتبهبندی کردیم. با توجه به دادههای بسیار کم و این واقعیت که تعداد عوارض جانبی کمتر از آن بود که معنیدار باشد، ما کیفیت شواهد را تا سه سطح به بسیار پائین کاهش دادیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما فقط چند مطالعه را با تعداد کمی شرکتکننده و دادههای ناکافی برای تجزیهوتحلیل شناسایی کردیم.
از آنجایی که ما نتوانستیم هیچ متاآنالیزی (meta-analysis) انجام دهیم، نمیتوانیم در خصوص اثربخشی یا مضرات استفاده از داروهای ضدافسردگی برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان نظر بدهیم. به همین ترتیب، ما نمیتوانیم در مورد پیامدهای ثانویه باقیمانده خود نظر بدهیم: تصور کلی مراقب درباره تغییر (Carer Global Impression of Change)، شرایط لازم برای بیدردی نجاتبخش، مدت زمان و کیفیت خواب، پذیرش درمان، عملکرد فیزیکی، و کیفیت زندگی.
شواهدی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به بزرگسالان وجود دارد که نشان میدهد برخی از داروهای ضد افسردگی مانند آمیتریپتیلین، در شرایط درد مزمن غیرسرطانی، در برخی از موارد میتوانند درد را تسکین ببخشند.
هیچ شواهدی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده برای حمایت یا رد استفاده از داروهای ضد افسردگی برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان یا نوجوانان وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد افسردگی برای درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان
نکته مهم و اساسی
ما مطمئن نیستیم که آیا داروهای ضد افسردگی، درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان را تسکین میبخشند یا خیر. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد یک نوع داروی ضد افسردگی موثرتر از نوع دیگر آن است.
پیشینه
ممکن است کودکان دچار درد مزمن یا عودکننده مرتبط با شرایط ژنتیکی، آسیب عصبی، درد عضله یا استخوان، درد معده و همچنین علل ناشناخته شوند. درد مزمن دردی است که سه ماه یا بیشتر طول میکشد و معمولا با تغییر در شیوه زندگی و تواناییهای عملکردی، همچنین علائم و نشانههای افسردگی و اضطراب همراه است.
از دهه 1970 داروهای ضدافسردگی برای تسکین درد و کنترل درد مورد استفاده قرار گرفتهاند و بهنظر میرسد که از نظر متخصصین برای علائم عصبی، قاعدگی، عضلانی، مفصل و درد معده مفید هستند. نمونههایی از داروهای ضدافسردگی که برای درمان درد نوروپاتیک استفاده میشوند عبارتند از: آمیتریپتیلین، میلنسیپران (milnacipran) و سیتالوپرام.
ویژگیهای مطالعه
در سپتامبر 2016، ما کارآزماییهای بالینی را که در آنها داروهای ضدافسردگی برای درمان درد مزمن عصبی، قاعدگی، عضلانی، مفصل یا معده استفاده شدند، مورد جستوجو قرار دادیم. ما چهار کارآزمایی را با مجموع 272 شرکتکننده (6 تا 18 ساله) که درد عصبی، التهاب دردناک، درد معده یا سندرم روده تحریکپذیر را به مدت بیش از 3 ماه داشتند، یافتیم.
نتایج اصلی
هیچ مطالعهای، تسکین درد را به میزان 30% یا بیشتر یا به میزان 50% یا بیشتر گزارش نکرد. عوارض جانبی شایع نبود و فقط بهصورت واکنشهای خفیف مانند حالت تهوع، سرگیجه، خوابآلودگی، خستگی و ناراحتی شکمی رخ داد (4 شرکتکننده به علت مصرف آمیتریپتییلین، 5 شرکتکننده به علت مصرف سیتالوپرام، 1 شرکتکننده به علت مصرف گاباپنتین و 1 شرکتکننده به علت مصرف دارونما). این 11 شرکتکننده با توجه به این عوارض جانبی خفیف از مطالعه خارج شدند. عوارض جانبی جدی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد بهدست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبهبندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پائین به این معنی هستند که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی هستند که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم.
کیفیت شواهد موجود در این مطالعه مروری به دلیل فقدان داده و اندازه کوچک مطالعه بسیار پائین بود. در نتیجه، ما هیچ شواهدی برای حمایت یا رد استفاده از داروهای ضد افسردگی برای درمان درد مزمن غیر سرطانی در کودکان و نوجوانان نیافتیم.