شنبه 15 آذر 1404
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Richard L Nelson, Katie J Suda, Charlesnika T Evans. Antibiotic treatment for Clostridium difficile
-associated diarrhoea in adults. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1119-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1119-fa.html
پیشینه
کلستریدیوم دیفیسیل ( C. difficile ) یک علت شایع اسهال و کولیت ناشی از مصرف آنتیبیوتیک است. این مرور، بهروز شده مطالعه مروری کاکرین است که پیش از این منتشر شد.
اهداف
هدف این مرور، ارزیابی اثربخشی و بیخطری (safety) درمان آنتیبیوتیکی در اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل (C. difficile‐associated diarrhoea; CDAD) یا عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (C. difficile infection; CDI) است (این اصطلاحات مترادف هستند).
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ EMBASE؛ CENTRAL و پایگاه ثبت کارآزماییهای تخصصی گروه بیماریهای التهابی روده (IBD) در کاکرین را از ابتدا تا 26 ژانویه 2017 جستوجو کردیم. همچنین برای یافتن مطالعات در حال انجام در این زمینه سایتهای clinicaltrials.gov و clinicaltrialsregister.eu را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
فقط کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده در این مرور وارد شدند که در آنها درمان آنتیبیوتیکی برای CDI بررسی شد.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده، مستقل از یکدیگر، چکیده و متن کامل مقالات را برای ورود به این بررسی ارزیابی کرده و دادهها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) توسط دو نویسنده مستقلا ارزیابی شد. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر با آن را محاسبه کردیم. دادهها را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed‐effect) ادغام کردیم، به جز در مواردی که ناهمگونی آشکار و قابلتوجهی وجود داشت، که در این گونه موارد از مدل اثرات تصادفی (random‐effects) استفاده کردیم. پیامدهای زیر بررسی شدند: بهبودی پایدار نشانهها (که به صورت پاسخ اولیه علامتی و عدم عود CDI تعریف شد)، بهبودی پایدار از نظر باکتریولوژی، واکنشهای جانبی به مداخلات، مرگومیر و هزینهها.
نتایج اصلی
بیست و دو مطالعه (3215 شرکتکننده) واجد شرایط ورود بودند. بیماران وارد شده در اکثر مطالعات مبتلا به CDI خفیف تا متوسط بودند، به نحوی که میتوانستند آنتیبیوتیک خوراکی را تحمل کنند. در شانزده مطالعه، بیماران مبتلا به CDI شدید کنار گذاشته شده و در شش مطالعه دیگر تعداد بیماران مبتلا به CDI شدید اندک بود. دوازده آنتیبیوتیک مختلف بررسی شدند: وانکومایسین (vancomycin)، مترونیدازول (metronidazole)، فوزیدیک اسید ( fusidic acid)، نیتازوکسانید (nitazoxanide)، تیکوپلانین (teicoplanin)، ریفامپین (rifampin)، ریفاکسیمین (rifaximin)، باسیتراسین (bacitracin)، کادوزالید (cadazolid)، LFF517، سوروتومایسین (surotomycin) و فیداکسومیسین (fidaxomicin). اکثر مطالعات، مطالعات مقایسه کننده فعال بودند که در آنها وانکومایسین با آنتیبیوتیکهای دیگر مقایسه شد. یک مطالعه کوچک نیز وانکومایسین را با دارونما (placebo) مقایسه کرد. هیچ مطالعه دیگری وجود نداشت که در آنها درمان آنتیبیوتیکی با دارونما یا عدم درمان مقایسه شده باشد. خطر سوگیری در 17 مورد از 22 مطالعه در سطح بالا قرار داشت. وانکومایسین برای رسیدن به بهبودی علامتدار، موثرتر از مترونیدازول بود. هفتاد و دو درصد (318/444) از بیمارانی که مترونیدازول دریافت کردند، به بهبودی علامتدار رسیدند، در حالیکه 79% (339/428) از دریافت کنندگان وانکومایسین به این بهبودی دست یافتند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت متوسط). فیداکسومیسین در رسیدن به بهبودی علامتدار موثرتر از وانکومایسین عمل کرد. هفتاد و یک درصد (407/572) از بیمارانی که فیداکسومیسین گرفتند، در مقایسه با 61% (361/592) از بیمارانی که با وانکومایسین درمان شدند، به بهبودی علامتدار رسیدند (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.31؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای رسیدن به بهبودی علامتدار، تیکوپلانین به نظر موثرتر از وانکومایسین رسید. هشتاد و هفت درصد (48/55) از بیماران تحت درمان با تیکوپلانین بهبودی علامتدار داشتند، در حالیکه این پیامد برای وانکومایسین، 73% (40/55) گزارش شد (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت شواهد برای مقایسههای دیگر شامل یک مطالعه کنترل شده با دارونما، پائین یا بسیار پائین بود، و دلیل آن عدم دقت و در بسیاری از موارد خطر بالای سوگیری ناشی از سوگیری ریزش نمونه (attrition) و فقدان کورسازی (blinding) بود. صد و چهل مورد مرگومیر در مطالعات گزارش شد، که علت تمام این مرگها به استناد نویسندگان مطالعات، وجود بیماریهای همزمان در شرکتکنندگان بود، که باعث شده بود آنها به CDI مبتلا شوند. اگرچه وقوع عوارض جانبی بسیار دیگری نیز طی درمان گزارش شد، آنها به بیماریهای همزمان شرکتکنندگان نسبت داده شد. تنها عوارض جانبی که مستقیما به داروی مورد مطالعه مربوط بوده و نادر هم بودند، تهوع و بالا رفتن موقتی آنزیمهای کبدی بودند. دادههای جدید مربوط به هزینه درمان (جولای 2016) نشان میدهد که یک دوره 10 روزه درمان با مترونیدازول 500 میلیگرم، ارزانترین آنتیبیوتیک با قیمت حدود 13 دلار آمریکا است (Health Warehouse). قیمت وانکومایسین 125 میلیگرمی، 1779 دلار آمریکا (Walgreens برای 56 قرص)، هزینه فیداکسومیسین 200 میلیگرمی، 3453.83 دلار آمریکا یا بیشتر (Optimer Pharmaceuticals)، و قیمت تیکوپلانین تقریبا 83.67 دلار آمریکا (71.40 پوند انگلیس، British National Formulary) گزارش شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نمیتوان هیچ نتیجهگیری محکمی درباره اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی در CDI شدید استنتاج کرد، زیرا بیماران با بیماری شدید در اکثر مطالعات کنار گذاشته شدند. نبود مطالعاتی با گروه کنترل «عدم درمان» باعث میشود که نتوان هیچ نتیجهای را درباره نیاز به درمان آنتیبیوتیکی در بیماران مبتلا به CDI خفیف، غیر از قطع مصرف آنتیبیوتیک، استنتاج کرد. با وجود این، شواهدی با کیفیت متوسط حکایت از آن دارد که وانکومایسین نسبت به مترونیدازول برتر است و فیداکسومیسین نسبت به وانکومایسین، ارجح. تفاوتها در اثربخشی میان این آنتیبیوتیکها خیلی زیاد نبوده و منفعت مترونیدازول قیمت پائینتر آن در مقایسه با آنتیبیوتیکهای دیگر بود. سطح کیفیت شواهد برای تیکوپلانین بسیار پائین است. انجام مطالعاتی به اندازه کافی قوی برای تعیین این نکته نیاز است که تیکوپلانین کاری بیشتر از آنتیبیوتیکهای دیگر انجام میدهد یا خیر. انجام یک کارآزمایی که دو آنتیبیوتیک ارزانقیمت، یعنی مترونیدازول و تیکوپلانین، را با هم مقایسه کند، مورد نظر است.
خلاصه به زبان ساده
درمان آنتیبیوتیکی برای اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسل در بزرگسالان
پیشینه
کلستریدیوم دیفیسل (C. difficile)، باکتریای است که بدون آنکه هیچ نوع آسیبی ایجاد کند میتواند در کولون زندگی کند. اما وقتی فردی بهدلیل بیماری دیگری آنتیبیوتیک مصرف میکند، کلستریدیوم دیفیسل میتواند رشد کند و جایگزین بیشتر فلور باکتریایی نرمال کولون شود. این رشد بیش از حد، باعث اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسل میشود (که با عنوان عفونت کلستریدیوم دیفیسل –CDI نیز شناخته میشود). نشانههای CDI شامل اسهال، تب و درد است. CDI ممکن است خفیف باشد اما در بسیاری از موارد خیلی شدید است و اگر درمان نشود میتواند کشنده باشد. درمانهای بسیاری برای CDI پیشنهاد شده است. اما شایعترین درمان قطع آنتیبیوتیکی است که موجب CDI شده و تجویز آنتیبیوتیکی که باعث کشته شدن باکتری شود. اثربخشی آنتیبیوتیکهای بسیاری در کارآزماییهای بالینی آزمایش شدهاند و این مطالعه مروری، به مقایسه این آنتیبیوتیک اختصاص دارد. این مطالعه مروری، بهروزشده مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.
روشهای جستوجو
ما متون پزشکی مربوط را تا 26 ژانویه 2017 جستوجو کردیم. تمام کارآزماییهای تصادفی که دو آنتیبیوتیک متفاوت را برای درمان CDI مقایسه کرده، یا تغییر را در دوز یک نوع آنتیبیوتیک در این زمینه بررسی کرده بودند، مدنظر قرار دادیم و در این مرور وارد کردیم. ما به جستوجوی کارآزماییهایی پرداختیم که آنتیبیوتیک را با پلاسبو (قرص شکر) یا هیچ درمانی مقایسه کرده بودند؛ اما به جز یک مطالعه با کنترل پلاسبو که کیفیت ضعیفی نیز داشت، مورد دیگری پیدا نکردیم. کارآزماییهایی که آنتیبیوتیک را با درمان غیرآنتیبیوتکی مقایسه کرده بودند در این بررسی وارد نکردیم.
نتایج
بیست و دو مطالعه (3215 شرکتکننده) شایستگی ورود را به این بررسی داشتند. بیماران ثبتنام شده در اکثر مطالعات مبتلا به بیماری خفیف تا متوسط CDI بودند، به نحوی که میتوانستند آنتیبیوتیک خوراکی را تحمل کنند. در 6 مطالعه، بیماران با CDI شدید کنار گذاشته شده بودند و در 6 مطالعه دیگر تعداد بیماران با CDI شدید اندک بود. 12 آنتیبیوتیک مخنلف بررسی شد. در اکثر مطالعات ونکومایسین یا مترونیدازول با آنتیبیوتیکهای دیگر مقایسه شده بود. یک مطالعه کوچک نیز ونکومایسین را با پلاسبو (قرص شکر) مقایسه کرده بود. 17 مطاالعه از 22 مطالعه بررسی کیفیتی شدند. در چهار مطالعه ونکومایسین در ایجاد بهبود علامتی دائم (به صورت بهبود اسهال و عدم عود CDI) بر مترونیدازول برتر بود. کیفیت شواهد در این زمینه متوسط بودند. در دو مطالعه بزرگ نشان داده شد فیداکسومیسین که یک آنتیبیوتیک جدید است بر ونکومایسین برتری دارد. کیفیت شواهد متوسط بودند. نکته مهم این است که بین این آنتیبیوتیکها در اثربخشی تفاوت خیلی زیادی وجود نداشت و مترونیدازول نیز نسبت به ونکومایسین و فیداکسومیسین ارزانتر بود. یک تحلیل ادغام شده از دو مطالعه کوچک نشان میدهد که تیکوپلانین در بهبودی علامتی موثرتر از ونکومایسین است. شواهد حمایتکننده این ادعا کیفیت خیلی پائینی داشتند. کیفیت شواهد برای هفت مطالعه دیگر در این بررسی بسیار ضعیف بود چون مطالعات خیلی کوچک بودند و بسیاری از بیماران، قبل از اینکه مطالعه تکمیل شود، از مطالعه خارج شده بودند. 140 مورد مرگ در مطالعات گزارش شده بود. تمام این مرگها مربوط به شرکتکنندگانی بود که از قبل مشکلات دیگر سلامت داشتند. تنها عارضه جانبی مربوط به آنتیبیوتیکها، تهوع و بالا رفتن موقتی آنزیمهای کبدی بود. دادههای جدید مربوط به هزینه درمان (جولای 2016) نشان میدهد که یک سیر 10 روزه درمان با مترو نیدازول 500 میلیگرم، ارزانترین آنتیبیوتیک با قیمت حدود 13 دلار آمریکا بود. قیمت ونکومایسین 125 میلیگرمی، 1779 دلار آمریکا و قیمت فیداکسومیسین 200 میلیگرمی، 3453.83 دلار امریکا یا بیشتر بود. قیمت تیکوپلانین تقریبا 83.67 دلار امریکا بود.
نتیجهگیری
هیچ نتیجه محکمی نمیتوان دربارۀ اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی در CDI شدید استنتاج کرد، چون در اکثر مطالعات بیماران با بیماری شدید کنار گذاشته شده بودند. فقدان مطالعاتی با گروه کنترل «بدون درمان» باعث میشود که نتوان هیچ نتیجهای درباره نیاز به درمان آنتیبیوتیکی غیر از قطع آنتیبیوتیک اولیه در بیماران مبتلا به CDI خفیف استنتاج کرد. با وجود این، کیفیت شواهد متوسط حکایت از این دارد که ونکومایسین نسبت به مترونیدازول برتر است و فیداکسوسیمین نسبت به ونکومایسین ارجح است. تفاوت در تاثیر این آنتیبیوتیکها خیلی زیاد نبود و منفعت مترونیدازول قیمت پائینتر آن در مقایسه با آنتیبیوتیکهای دیگر بود. کیفیت شواهد برای تیکوپلانین خیلی پائین بود. مطالعات به اندازه کافی قوی برای تعیین این نکته نیاز است که آیا تیکوپلانین کاری بیشتر از آنتیبیوتیکهای دیگر انجام میدهد یا خیر. یک کارآزمایی که دو آنتیبیوتیک ارزان، یعنی مترونیدازول و تیکوپلانین، را مقایسه کند؛ جذاب و سودمند است.
کلستریدیوم دیفیسل (C. difficile)، باکتریای است که بدون آنکه هیچ نوع آسیبی ایجاد کند میتواند در کولون زندگی کند. اما وقتی فردی بهدلیل بیماری دیگری آنتیبیوتیک مصرف میکند، کلستریدیوم دیفیسل میتواند رشد کند و جایگزین بیشتر فلور باکتریایی نرمال کولون شود. این رشد بیش از حد، باعث اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسل میشود (که با عنوان عفونت کلستریدیوم دیفیسل –CDI نیز شناخته میشود). نشانههای CDI شامل اسهال، تب و درد است. CDI ممکن است خفیف باشد اما در بسیاری از موارد خیلی شدید است و اگر درمان نشود میتواند کشنده باشد. درمانهای بسیاری برای CDI پیشنهاد شده است. اما شایعترین درمان قطع آنتیبیوتیکی است که موجب CDI شده و تجویز آنتیبیوتیکی که باعث کشته شدن باکتری شود. اثربخشی آنتیبیوتیکهای بسیاری در کارآزماییهای بالینی آزمایش شدهاند و این مطالعه مروری، به مقایسه این آنتیبیوتیک اختصاص دارد. این مطالعه مروری، بهروزشده مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.
روشهای جستوجو
ما متون پزشکی مربوط را تا 26 ژانویه 2017 جستوجو کردیم. تمام کارآزماییهای تصادفی که دو آنتیبیوتیک متفاوت را برای درمان CDI مقایسه کرده، یا تغییر را در دوز یک نوع آنتیبیوتیک در این زمینه بررسی کرده بودند، مدنظر قرار دادیم و در این مرور وارد کردیم. ما به جستوجوی کارآزماییهایی پرداختیم که آنتیبیوتیک را با پلاسبو (قرص شکر) یا هیچ درمانی مقایسه کرده بودند؛ اما به جز یک مطالعه با کنترل پلاسبو که کیفیت ضعیفی نیز داشت، مورد دیگری پیدا نکردیم. کارآزماییهایی که آنتیبیوتیک را با درمان غیرآنتیبیوتکی مقایسه کرده بودند در این بررسی وارد نکردیم.
نتایج
بیست و دو مطالعه (3215 شرکتکننده) شایستگی ورود را به این بررسی داشتند. بیماران ثبتنام شده در اکثر مطالعات مبتلا به بیماری خفیف تا متوسط CDI بودند، به نحوی که میتوانستند آنتیبیوتیک خوراکی را تحمل کنند. در 6 مطالعه، بیماران با CDI شدید کنار گذاشته شده بودند و در 6 مطالعه دیگر تعداد بیماران با CDI شدید اندک بود. 12 آنتیبیوتیک مخنلف بررسی شد. در اکثر مطالعات ونکومایسین یا مترونیدازول با آنتیبیوتیکهای دیگر مقایسه شده بود. یک مطالعه کوچک نیز ونکومایسین را با پلاسبو (قرص شکر) مقایسه کرده بود. 17 مطاالعه از 22 مطالعه بررسی کیفیتی شدند. در چهار مطالعه ونکومایسین در ایجاد بهبود علامتی دائم (به صورت بهبود اسهال و عدم عود CDI) بر مترونیدازول برتر بود. کیفیت شواهد در این زمینه متوسط بودند. در دو مطالعه بزرگ نشان داده شد فیداکسومیسین که یک آنتیبیوتیک جدید است بر ونکومایسین برتری دارد. کیفیت شواهد متوسط بودند. نکته مهم این است که بین این آنتیبیوتیکها در اثربخشی تفاوت خیلی زیادی وجود نداشت و مترونیدازول نیز نسبت به ونکومایسین و فیداکسومیسین ارزانتر بود. یک تحلیل ادغام شده از دو مطالعه کوچک نشان میدهد که تیکوپلانین در بهبودی علامتی موثرتر از ونکومایسین است. شواهد حمایتکننده این ادعا کیفیت خیلی پائینی داشتند. کیفیت شواهد برای هفت مطالعه دیگر در این بررسی بسیار ضعیف بود چون مطالعات خیلی کوچک بودند و بسیاری از بیماران، قبل از اینکه مطالعه تکمیل شود، از مطالعه خارج شده بودند. 140 مورد مرگ در مطالعات گزارش شده بود. تمام این مرگها مربوط به شرکتکنندگانی بود که از قبل مشکلات دیگر سلامت داشتند. تنها عارضه جانبی مربوط به آنتیبیوتیکها، تهوع و بالا رفتن موقتی آنزیمهای کبدی بود. دادههای جدید مربوط به هزینه درمان (جولای 2016) نشان میدهد که یک سیر 10 روزه درمان با مترو نیدازول 500 میلیگرم، ارزانترین آنتیبیوتیک با قیمت حدود 13 دلار آمریکا بود. قیمت ونکومایسین 125 میلیگرمی، 1779 دلار آمریکا و قیمت فیداکسومیسین 200 میلیگرمی، 3453.83 دلار امریکا یا بیشتر بود. قیمت تیکوپلانین تقریبا 83.67 دلار امریکا بود.
نتیجهگیری
هیچ نتیجه محکمی نمیتوان دربارۀ اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی در CDI شدید استنتاج کرد، چون در اکثر مطالعات بیماران با بیماری شدید کنار گذاشته شده بودند. فقدان مطالعاتی با گروه کنترل «بدون درمان» باعث میشود که نتوان هیچ نتیجهای درباره نیاز به درمان آنتیبیوتیکی غیر از قطع آنتیبیوتیک اولیه در بیماران مبتلا به CDI خفیف استنتاج کرد. با وجود این، کیفیت شواهد متوسط حکایت از این دارد که ونکومایسین نسبت به مترونیدازول برتر است و فیداکسوسیمین نسبت به ونکومایسین ارجح است. تفاوت در تاثیر این آنتیبیوتیکها خیلی زیاد نبود و منفعت مترونیدازول قیمت پائینتر آن در مقایسه با آنتیبیوتیکهای دیگر بود. کیفیت شواهد برای تیکوپلانین خیلی پائین بود. مطالعات به اندازه کافی قوی برای تعیین این نکته نیاز است که آیا تیکوپلانین کاری بیشتر از آنتیبیوتیکهای دیگر انجام میدهد یا خیر. یک کارآزمایی که دو آنتیبیوتیک ارزان، یعنی مترونیدازول و تیکوپلانین، را مقایسه کند؛ جذاب و سودمند است.
- ناشر: Wiley-Blackwell
- گروه ویراستاری: Cochrane IBD Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/11/7 | انتشار: 1395/12/13
