جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Peter Davey, Charis A Marwick, Claire L Scott, Esmita Charani, Kirsty McNeil, Erwin Brown, et al . Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1097-fa.html
پیشینه
مقاومت نسبت به آنتی‌بیوتیک یکی از مهم‌ترین و متداول‌ترین مشکلات سلامت است. عفونت‌های ناشی از باکتری‌های مقاوم در برابر داروهای چندگانه در مقایسه با عفونت‌های ناشی از باکتری‌های حساس با اقامت طولانی‌مدت در بیمارستان و احتمال بیشتر مرگ همراه هستند. استفاده مناسب از آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها باید تضمین کننده درمان بیماران مبتلا به عفونت و کاهش مصرف غیرضروری شود. مقاله حاضر با هدف ارزیابی تاثیر مداخلات بر بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک در بیماران بستری در بیمارستان انجام شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات مربوط به بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک برای بیماران بستری در بیمارستان و همچنین بررسی تاثیر دو عملکرد مداخلاتی: محدودسازی و توانمندسازی.
روش های جستجو
در این مطالعه پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (Cochrane Library)، MEDLINE و Embase مورد جست‌وجو قرار گرفت. با استفاده از فهرست کتب حاوی مقالات و همچنین اسناد و پرونده‌های شخصی، مطالعات دیگر نیز مورد جست‌وجو قرار گرفتند. آخرین جست‌وجو که سوابق آن مورد بررسی قرار گرفت و هر مطالعه ای که در این مرور جای داشت، مربوط به ژانویه 2015 است.
معیارهای انتخاب
در این مطالعه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی و کنترل شده (RCT) و مطالعات غیرتصادفی (NRS) بررسی شدند. سه طرح پژوهشی غیر تصادفی با هدف ارزیابی پیامدهای رفتاری و بالینی و تحلیل واریاسیون تاثیرات انتخاب شد: کارآزمایی بالینی غیرتصادفی (NRT ؛non- randomised trials)، مطالعات کنترل شده قبل و بعد (CBA ؛controlled before-after) و مطالعات سری زمانی وقفه‌دار (ITS ؛interrupted time series). در مطالعه به‌روزرسانی شده حاضر، سه طرح پژوهشی NRS دیگر نیز (کنترل مورد، کوهورت و مطالعات کیفی) برای بررسی پیامدهای ناخواسته گنجانده شدند. مداخلات شامل هر نوع مداخله حرفه‌ای یا ساختاری بود که بر اساس روش گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین تعریف شده بود. ما محدودیت را به صورت «استفاده از قوانینی برای کاهش فرصت انجام رفتار هدف (یا افزایش رفتار هدف با کاهش فرصت انجام رفتار متضاد)» تعریف کردیم. توانمندسازی را نیز به صورت «افزایش روش‌ها/کاهش موانع جهت افزایش توانایی یا فرصت» تعریف کردیم. مقایسه اصلی بین مداخله و عدم مداخله بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو پژوهشگر پس از استخراج داده‌ها به بررسی احتمال سوگیری (bias) در مطالعه پرداختند. برای مطالعات RCT روش متاآنالیز و برای مطالعات ITS روش متارگرسیون انجام شد. تغییرات رفتاری در کلیه مداخلات بررسی شده، شامل مطالعاتی که در نسخه‌های پیشین نیز منتشر شده بودند، دسته‌بندی شدند. داده‌های دوبخشی با تفاوت خطر (RD) تحلیل شدند. با استفاده از معیار GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها)، میزان اطمینان از شواهد مورد ارزیابی قرار گرفت.
نتایج اصلی
مرور حاضر شامل 221 مطالعه (58 RCT و 163 NRS) است. اکثر مطالعات مربوط به آمریکای شمالی (96) یا اروپا (87) هستند. مابقی مطالعات مربوط به آسیا (19)، آمریکای جنوبی (8)، استرالیا (8) و آسیای شرقی (3) هستند. اگرچه 62 درصد از مطالعات RCT با خطر بالای سوگیری همراه بودند، وقتی تحلیل را به مطالعات با سوگیری پایین محدود کردیم نتایج بررسی مشابهی به دست آمد.
اکثر بیماران بستری در بیمارستان براساس سیاست تجویز آنتی‌بیوتیک همراه با مداخله درمان شدند در حالی‌که در 29 RCT مربوط به مداخلات توانمندسازی هیچ مداخله‌ای انجام نشد (RD: %15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14 درصد تا 16 درصد؛ 23394 شرکت کننده؛ شواهد با اطمینان بالا). این امر نشان دهنده افزایش از 43 درصد به 58 درصد است. سطوح بالایی از ناهمگنی در میزان اثر مشاهده شد اما جهت آن به نفع مداخله بود.
مدت زمان درمان با آنتی‌بیوتیک از 11 روز به 1.95 روز کاهش یافت 95% فاصله اطمینان (CI): 2.22 تا 1.67؛ 14 RCT؛ 3318 شرکت کننده، شواهد با اطمینان بالا). اطلاعات مربوط به مطالعات غیر تصادفی نشان می‌دهد بر اساس سیاست مصرف آنتی‌بیوتیک در روند بالینی روتین، انجام مداخلات با بهبود در روند تجویز همراه بود، به طوری‌که 70 درصد از مداخلات در مقایسه با 31 درصد از RCTها، در بیمارستان انجام شدند. احتمال مرگ نیز بین گروه مداخله و گروه کنترل یکسان بود (در هر دو برابر با 11 درصد) که نشان‌دهنده آن است که مصرف آنتی‌بیوتیک را می‌توان بدون تاثیر نامطلوب بر احتمال مرگ و میر کاهش داد (RD: %0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1 - % تا 0%؛ 28 RCT؛ 15827 شرکت‌کننده؛ اطمینان به شواهد متوسط).
نظارت بر مصرف آنتی‌بیوتیک شاید بتواند منجر به کاهش طول اقامت در بیمارستان به صورت 1.12 روز شود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.7 تا 1.54 روز؛ 15 RCT؛ 3834 شرکت‌کننده؛ اطمینان به شواهد متوسط). براساس نتایج یک RCT و شش NRS این نگرانی به‌وجود آمد که شاید مداخلات محدود کننده منجر به تاخیر در درمان و منفی شدن کشت شود، چرا که باعث ازبین رفتن ارتباط و اعتماد بین متخصصان عفونی و گروه بالینی خواهد شد (اطمینان به شواهد اندک).
هم روش توانمندسازی و هم محدودسازی به‌صورت مستقل با افزایش رعایت سیاست‌های آنتی‌بیوتیکی همراه بودند و روش توانمندسازی تاثیر مداخلات محدود کننده را افزایش داد (اطمینان به شواهد بالا). انجام مداخلاتی که شامل بازخورد هم می‌شود موثرتر از عدم اجرای آن‌ها است (اطمینان به شواهد متوسط).
در همین رابطه شواهد با اطمینان بسیار پائینی در مورد تاثیر مداخلات بر کاهش عفونت Clostridium difficile وجود داشت (میانه: 48.6 - %، دامنه میان چارکی (interquartile range): - 80.7 % تا - 19.2 %؛ 7 مطالعه). در مورد باکتری مقاوم گرم منفی (میانه: 12.9 - %، دامنه میان چارکی: 35.3 - % تا 25.2%؛ 11 مطالعه) و باکتری گرم مثبت مقاوم (میانه: 19.3 - %؛ دامنه میان چارکی: - 1.50 % تا 23.1%؛ 9 مطالعه) نیز همین روند صادق بود. در پیامدهای میکروبی جهت ارزیابی تاثیر تغییر در مصرف آنتی‌بیوتیک واریانس بسیار بالایی وجود داشت.
ناهمگنی در تاثیر مداخلات بر پیامدهای تجویزی
تاثیر تعدیل کننده‌ها در 29 RCT و 91 ITS مورد بررسی قرار گرفت. روش‌های توانمندسازی و محدودسازی به طور مستقل از هم با اندازه اثر بیشتری همراه بودند (اطمینان به شواهد بالا). بازخورد در 4 مطالعه (17 درصد) از 23 RCT و 20 مطالعه (47 درصد) از 43 ITS با محوریت مداخلات توانمندسازی وجود داشت که در آن‌ها تاثیر مداخله بیشتر گزارش شد. روش توانمندسازی در 13 مطالعه (45 درصد) از 29 ITS با محوریت مداخلات محدودکننده وجود داشت و منجر به افزایش اثر مداخله شده بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در این مطالعه، شواهدی با اطمینان بالا در مورد اینکه مداخلات منجر به افزایش تبعیت از سیاست‌های آنتی‌بیوتیکی و کاهش مدت زمان درمان آنتی‌بیوتیک می‌شوند، مشاهده شد. استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا مرگ‌و‌میر بیماران افزایش را افزایش نمی‌دهد و شاید منجر به کاهش مدت اقامت در بیمارستان شود. مطالعات بالینی دیگر که به مقایسه نظارت بر مصرف آنتی‌بیوتیک با عدم مداخله می‌پردازند به احتمال زیاد تغییری در نتیجه نهایی ایجاد نمی‌کنند. روش توانمندسازی منجر به افزایش تاثیر مداخلاتی می‌شود که شامل مؤلفه محدودسازی هستند. اگرچه روش بازخورد به مراتب منجر به افزایش اثر مداخله می‌شود، از آن فقط در معدود مداخلات فعا‌ل‌سازی استفاده می‌شود. علی‌رغم این حقیقت که در اغلب بیمارستان‌ها از تکنیک تغییر رفتاری موثر استفاده نمی‌شود؛ این مداخلات به‌صورت موفقیت‌آمیز منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌های غیر ضروری در بیمارستان‌ها می‌شود. در نتیجه، یافته‌های مطالعه حاضر دارای تاثیر به‌سزایی بر خدمات سلامت و سیاست‌گزاری است. شایسته است مطالعات بعدی به جای تمرکز بر درمان هدف و ارزیابی سایر مقیاس‌های امنیت بیمار، به بررسی مداخلات نظارتی مختلف پرداخته و موانع و تسهیل کننده‌های اجرایی را شناسایی نمایند. لازم است مطالعات بیشتری در مورد پیامدهای ناخواسته مداخلات محدودکننده انجام شود.
خلاصه به زبان ساده
بهینه‌سازی تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان در بیمارستان‌ها
هدف مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین یادگیری راه‌هایی برای بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان در شرایط بیمارستانی بود. ما تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و مورد تحلیل قرار دادیم و به 221 مطالعه دست یافتیم.

پیام اصلی
استفاده از یک سیاست برای تجویز آنتی‌بیوتیک منجر به بهینه‌سازی تجویز آن و کاهش طول مدت درمان آنتی‌بیوتیکی خواهد شد. مداخلاتی که برای رهنمون‌سازی پزشکان به منظور بهبود تجویز آنتی‌بیوتیک صورت می‌گیرد منجر به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان به میزان 1.12 روز شده (براساس یافته‌هایی از 15 مطالعه) و خطر مرگ را افزایش نخواهد داد (یافته‌های 29 مطالعه). مداخلاتی که توصیه یا بازخوردی را برای پزشکان ارائه می‌دهند در بهبود تجویز دارو موثرتر از مداخلاتی بودند که این اطلاعات را برای پزشکان فراهم نیاورده بودند. شواهدی از 7 مطالعه نگرانی‌هایی را مبنی بر اینکه استفاده از این مداخلات منجر به تاخیر در درمان و اختلال در اعتماد بین متخصصان عفونی و تیم‌های بالینی خواهدشد به‌وجود آورد.

چه مطالعاتی در این مرور بررسی شدند؟
آنتی‌بیوتیک‌ها به منظور درمان عفونت‌های باکتریایی مثل پنومونی مورد استفاده قرار می‌گیرند. بسیاری از باکتری‌ها با گذشت زمان نسبت به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شده‌اند. مقاومت آنتی‌بیوتیکی یک مشکل جدی برای بیماران سیستم‌های مراقبت بهداشتی محسوب می‌شود چرا که عفونت‌هایی که توسط باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک ایجاد می‌شود با مرگ‌ومیر بالاتر و طول‌مدت بستری بیشتری در بیمارستان همراه هستند. مقاومت باکتریایی اغلب به دلیل استفاده غیر ضروری از آنتی‌بیوتیک‌ها به وجود می‌آید. مطالعات نشان داده که در نزدیک به نیمی از بیماران بستری تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان به‌درستی صورت نمی‌گیرد. ما کارآیی و بی‌خطربودن مداخلاتی را که به پزشکان در تجویز آنتی‌بیوتیک کمک می‌کند و راه‌های تغییر رفتاری را که بر موفقیت این مداخلات موثرند؛ مورد بررسی قرار دادیم.

نتایج اصلی
ما به 221 مطالعه دست یافتیم. 96 مطالعه در آمریکای شمالی انجام شده بودند. 125 مطالعه باقی‌مانده، در اروپا 87 مطالعه، در آسیا 19 مورد، در آمریکا جنوبی 8 مورد، در استرالیا 8 مورد، و در آسیای شرقی 3 مطالعه انجام شده بودند. این مطالعات مداخلات را در دو گروه مورد بررسی قرار داده بودند: روش‌های محدود کننده، که در آن قانون‌هایی برای تصحیح تجویز آنتی‌بیوتیک توسط پزشکان وجود داشت، و روش‌های توانمندسازی، که به ارائه توصیه یا بازخورد به منظور کمک به تصحیح و تجویز آنتی‌بیوتیک پرداخته بودند.
ما به شواهدی مطمئن دست یافتیم که نشان می‌داد مداخلاتی که بر اساس سیاست‌های تجویز آنتی‌بیوتیک‌ صورت می‌گیرد باعث خواهد شد بیماران بستری درمان مناسب‌تری را برای بیماری خود دریافت کنند. همچنین شواهدی با اطمینان متوسط وجود داشت که نشان می‌داد انجام این مداخلات طول مدت بستری را در بیمارستان بدون افزایش دادن خطر مرگ بیماران کاهش خواهد داد. هر دو روش محدودسازی و توانمندسازی در ارتقاء این هدف موفق بودند. برای پاسخ به این سوال که آیا این مداخلات تجویز غیر ضروری آنتی‌بیوتیک را کاهش خواهند داد یا خیر، به مطالعات بیشتری نیاز نیست، اما برای دستیابی به عوارض ناخواسته استفاده از روش‌های محدود سازی به تحقیقات بیشتری نیاز داریم.
علی‌رغم اینکه اکثریت افراد از یک تکنیک تغییر رفتاری که بررسی شده و تاثیر آن بر عملکرد افراد به اثبات رسیده، استفاده نمی‌کنند، این مداخلات منجر به کاهش مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها شدند. ابلاغ موثر نتایج این مرور می‌تواند تاثیر قابل توجهی بر سیستم‌های سلامت و سیاست‌های آن داشته باشد.

این مطالعه مروری چگونه به‌روزرسانی شده است؟
ما مطالعات منتشر شده را تا ژانویه 2015 مورد بررسی قرار دادیم.

(925 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (51 دریافت)    

پذیرش: 1393/10/11 | انتشار: 1395/11/21