جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Anna Selva Olid, Ivan Solà, Leticia A Barajas-Nava, Oscar D Gianneo, Xavier Bonfill Cosp, Benjamin A Lipsky. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. 3. 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-1003-fa.html
پیشینه
عفونت پا شایع‌ترین علت قطع عضو بدون وارد شدن ضربه در افراد مبتلا به دیابت است. بیشتر عفونت‌های پای دیابتی (DFI) نیاز به درمان با استفاده از آنتی‌بیوتیک دارند و معمولا انتخاب اولیه به‌صورت تجربی است. اگر چه آنتی‌بیوتیک‌های زیادی وجود دارد، در مورد بهترین آنتی‌بیوتیک برای درمان عفونت‌های پای دیابتی اطمینان وجود ندارد.
اهداف
بررسی اثرات و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در درمان عفونت‌های پای دیابتی در مقایسه با سایر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، مراقبت موضعی پا یا دارونما.
روش های جستجو
در اپریل 2015 ما ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Group)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛(Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE؛ (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. ما همچنین پایگاه اطلاعاتی خلاصه‌های مطالعه مروری اثرات (DARE ؛(Database of Abstracts of Reviews of Effects)؛ کتابخانه کاکرین)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA ؛(Health Technology Assessment database)؛ کتابخانه کاکرین)؛ National Health Service Economic Evaluation Database؛ (NHS-EED؛ کتابخانه کاکرین)؛ متون منتشر نشده در OpenSIGLE و ProQuest Dissertations و ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) برای بررسی اثرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) در افراد مبتلا به عفونت زخم پای دیابتی. پیامدهای اصلی، رفع بالینی عفونت، مدت زمان رفع آن، اثرات نامطلوب و عوارض جانبی بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور جداگانه مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) برای داده‌های دوتایی برآورد شد، و هنگامی که تعداد کافی از کارآزمایی‌های قابل مقایسه در دسترس بود، کارآزمایی‌ها در یک متاآنالیز (meta-analysis) ترکیب شدند.
نتایج اصلی
ما 20 کارآزمایی را با 3791 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. مطالعات، در طرح مطالعه، جمعیت، دسته‌های آنتی‌بیوتیک، و پیامدها ناهمگون بودند. ما شانزده عامل آنتی‌بیوتیکی مختلف مورد مطالعه را به شش دسته گروه‌بندی کردیم: 1) پنی‌سیلین‌های ضدسودومونا (anti-pseudomonal) (سه کارآزمایی). 2) پنی‌سیلین‌هایی با طیف گسترده (یک کارآزمایی)؛ 3) سفالوسپورین‌ها (cephalosporins) (دو کارآزمایی)؛ 4) کارباپنوم‌ها (carbapenems) (چهار کارآزمایی). 5) فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones) (شش کارآزمایی). 6) آنتی‌بیوتیک‌های دیگر (چهار کارآزمایی).
فقط 9 کارآزمایی از 20 کارآزمایی در برابر سوگیری تشخیص با ارزیابی پیامد کورسازی‌شده محافظت شد. فقط یک سوم از کارآزمایی‌ها برای قضاوت در مورد اینکه آیا توالی تصادفی‌سازی شده به اندازه کافی پنهان‌سازی شده بود یا خیر، اطلاعات کافی ارائه کردند. 18 کارآزمایی از 20 کارآزمایی، از حامیان شرکت دارویی، کمک‌های مالی دریافت کردند.
مطالعات انتخاب شده یافته‌های زیر را برای رفع بالینی عفونت گزارش کردند: شواهدی مبتنی بر یک کارآزمایی بزرگ با خطر پایین سوگیری وجود دارد که نشان می‌دهد بیماران دریافت‌کننده ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین (vancomycin) به احتمال بیشتری نسبت به کسانی که تیجیسایکلین (tigecycline) دریافت کردند، رفع عفونت پا داشتند (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.99؛ 955 شرکت‌کننده).
تفاوت موجود بین میزان رفع بالینی عفونت بین موارد زیر نامشخص است: 1) دو نوع پنی‌سیلین ضدسودومونای جایگزین (یک کارآزمایی)؛ 2) یک پنی‌سیلین ضدسودومونا و یک پنی‌سیلین با طیف گسترده (یک کارآزمایی) یا یک کرباپنم (carbapenem) (یک کارآزمایی)؛ 3) یک پنی‌سیلین با طیف گسترده و یک سفالوسپورین (cephalosporin) نسل دوم (یک کارآزمایی)؛ 4) سفالوسپورین‌ها و سایر آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام (beta-lactam) (دو کارآزمایی)؛ 5) کارباپنوم‌ها و پنی‌سیلین‌های ضدسودومونا یا پنی‌سیلین‌های با طیف گسترده (چهار کارآزمایی). 6) فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones) و پنی‌سیلین ضدسودومونا (چهار کارآزمایی) یا پنی‌سیلین‌های با طیف گسترده (دو کارآزمایی)؛ 7) داپتومایسین (daptomycin) و وانکومایسین (یک کارآزمایی)؛ 8) لینزولید (linezolid) و ترکیبی از آمینوپنیسیلین‌ها (aminopenicillins) و مهارکننده‌های بتالاکتاماز (یک کارآزمایی)؛ و 9) کلیندامایسین (clindamycin) و سفالکسین (یک کارآزمایی).
کارباپنوم همراه با مواد ضدسودومونا اثرات منفی کمتری نسبت به پنی‌سیلین ضدسودومونا ایجاد می‌کند (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.84؛ 1 کارآزمایی). یک کارآزمایی دیگر، تفاوت قابل‌توجهی در میزان عوارض جانبی بین کارباپنوم به‌تنهایی و پنی‌سیلین ضدسودومونا مشاهده نکرد، اما میزان بروز اسهال برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با کارباپنوم کمتر بود (RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.93؛ یک کارآزمایی).
داپتومایسین، عوارض جانبی کمتری نسبت به وانکومایسین یا سایر پنی‌سیلین‌های نیمه‌ترکیبی ایجاد کرد (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.94؛ یک کارآزمایی). لینزولید عوارض جانبی بیشتری نسبت به آمپی‌سیلین - سولباکتام ایجاد کرد (RR: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 4.73؛ یک کارآزمایی)، همچنین تایجیسایکلین با ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین مقایسه شد (RR: 1.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.34 تا 1.60؛ یک کارآزمایی). شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در ایمنی برای مقایسه‌های دیگر وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد برای اثرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف برای درمان عفونت‌های پا در دیابت بسیار ناهمگون است و به‌طور کلی در معرض خطر مبهم و بالای سوگیری قرار دارند. در نتیجه مشخص نیست که کدام درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک در رفع عفونت یا از نظر ایمنی بهتر از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها عمل می‌کند.
یک کارآزمایی مربوط به عملکرد غیرضعیف‌تر (non-inferiority) پیشنهاد کرد که ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین در دستیابی به رفع بالینی عفونت از تایجسیکلین موثرتر است. با این حال اثرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های مختلف نامشخص هستند.
به دلیل محدودیت در طراحی کارآزمایی‌های انتخاب شده و تفاوت‌های مهم بین آن‌ها از نظر تنوع آنتی‌بیوتیک‌های ارزیابی شده، طول مدت درمان و نقاط زمانی که در آن نتایج مورد بررسی قرار گرفتند، کیفیت شواهد پائین است. هرگونه مطالعات دیگر در این زمینه باید یک ارزیابی کورسازی شده از پیامدها، استفاده از معیارهای استاندارد برای طبقه‌بندی شدت عفونت، تعریف معیارهای پیامد روشن، و ایجاد طول مدت درمان را داشته باشد.
خلاصه به زبان ساده
آنتی بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های پا در افراد مبتلا به دیابت
سوال مطالعه مروری
ما اثرات آنتی‌بیوتیک‌ها را درباره برطرف کردن عفونت و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا تزریقی (به طور مستقیم به درون سیستم خون) در افراد مبتلا به دیابت که عفونت پا دارند، مرور کردیم.

پیشینه
یکی از شایع‌ترین عوارض افراد مبتلا به دیابت، مشکلات پا به خصوص زخم‌ها یا جراحت‌های پا است. این زخم‌ها به راحتی ممکن است عفونی شوند و به عنوان عفونت زخم پای دیابتی (DFI) شناخته شوند. در صورتی که درمان نشوند، این عفونت می‌تواند به سرعت پیشرفت کند که بافت‌های عمیق‌تر را درگیر کرده و بقای اندام را تهدید می‌کند. گاهی اوقات نتیجه این عفونت‌ها قطع عضو مبتلا است.
بیشتر عفونت‌های زخم پای دیابتی، به درمان با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نیاز دارند که در آن آنتی‌بیوتیک‌ها یا به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، یا به‌طور مستقیم به جریان خون (به‌صورت داخل وریدی) وارد می‌شوند، و تمام بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
انتخاب درمان اولیه آنتی‌بیوتیک به چند عامل بستگی دارد، از جمله شدت عفونت، این ‌که آیا بیمار آنتی‌بیوتیک دیگری برای درمان دریافت کرده یا اینکه آیا عفونت توسط یک میکروارگانیسم شناخته شده ایجاد شده که به‌طور معمول مقاوم به آنتی‌بیوتیک است (به عنوان مثال، استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) مقاوم به متی‌سیلین – با عنوان MRSA شناخته شده است). هدف آنتی‌بیوتیک درمانی جلوگیری از عفونت و اطمینان از منتشر نشدن آن است.
آنتی‌بیوتیک‌های زیادی وجود دارد، اما اینکه آیا یک آنتی‌بیوتیک خاص -یا انواع آنتی‌بیوتیک- برای درمان عفونت‌های زخم پای دیابتی بهتر از بقیه آنتی‌بیوتیک‌ها است، نامشخص است.

تحقیقات
ما منابع علمی پزشکی را تا مارچ 2015 برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (که قابل اطمینان‌ترین نتایج را تولید می‌کنند) که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف را در برابر یکدیگر، یا در برابر آنتی‌بیوتیک‌هایی که فقط در زمینه عفونت (موضعی) به کار برده شدند، یا در مقابل یک داروی تقلبی (دارونما) برای درمان عفونت‌های زخم پای دیابتی مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم.

ویژگی‌های مطالعه
ما 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مرتبط را با مجموع 3791 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. هجده مطالعه از 20 مطالعه توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده بودند. تمام کارآزمایی‌ها، آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک دیگر مقایسه کردند.

نتایج اصلی
این موضوع که آیا هر نوع آنتی‌بیوتیکی برای درمان عفونت و یا اجتناب از قطع عضو، بهتر از انواع دیگر آن است، نامشخص است. یک کارآزمایی نشان داد که ارتاپنوم (یک نوع آنتی‌بیوتیک) با یا بدون وانکومایسین (آنتی‌بیوتیک دیگر)، موثرتر از تایجسیکلین (آنتی‌بیوتیک دیگر) برای درمان عفونت زخم پای دیابتی است. همچنین به‌طور کلی مشخص نیست که آیا آنتی‌بیوتیک‌های مختلف با بروز عوارض جانبی بیشتر یا کمتر مرتبط هستند یا نه. تفاوت‌های زیر شناسایی شد:
.1 کارباپنوم‌ها (دسته‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها) در ترکیب با مواد ضدسودومونا (آنتی‌بیوتیک‌هایی که باکتری سودوموناس را می‌کشند) نسبت به پنی‌سیلین‌های ضد چسودومونا (طبقه دیگری از آنتی بیوتیک‌ها) عوارض جانبی کمتری تولید کردند.
.2 داپتومیسین (نوعی آنتی‌بیوتیک) نسبت به وانکومایسین یا سایر پنی‌سیلین‌های نیمه‌ترکیبی (طبقه‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها) باعث عوارض جانبی کمتری شد.
.3 لینزولید (نوعی آنتی‌بیوتیک) نسبت به آمپی‌سیلین -‌ سولباکتام (ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها) باعث آسیب بیشتری شد.
.4 تایجسیکلین نسبت به ترکیبی از ارتاپنوم با یا بدون وانکومایسین عوارض جانبی بیشتری ایجاد کرد.

کیفیت شواهد
بین کارآزمایی‌ها از نظر تنوع آنتی‌بیوتیک‌ها، طول مدت درمان، و نقطه‌ای که در آن نتایج اندازه‌گیری شد، تفاوت‌های مهم وجود داشت. مطالعات انتخاب شده در روشی که طراحی شده یا انجام گرفته بودند، محدودیت داشتند، به دلیل این تفاوت‌ها و محدودیت‌های طراحی، اطمینان ما به یافته‌های این مطالعه مروری پائین است.

(17800 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (182 دریافت)    

پذیرش: 1394/1/12 | انتشار: 1394/6/13