پیشینه
پس از عمل جراحی، اینسزیونها معمولا با تثبیت لبهها به هم به وسیله دوختن (بخیه)، منگنه، چسب (مواد شبیه چسب) یا گیرهها بسته میشوند. این فرایند کمک میکند تا لبههای شکاف التیام یابند و «التیام با اقدام اولیه» نامیده میشود. با این حال، تعداد کمی از زخمهای جراحی که در آنها خطر ابتلا به عفونت بالا است یا بخش قابل توجهی از بافت از دست رفته، با این روش بسته نمیشوند. زخمها ممکن است به صورت باز رها شوند تا به وسیله رشد بافت جدید به جای بستن اولیه، التیام یابند. این کار با عنوان «التیام با اقدام ثانویه» شناخته شده است. خطر عفونت در زخمهای باز وجود دارد، که ممکن است بر بهبود زخم تاثیر بگذارد، و درمانهای ضدعفونی کننده یا آنتیبیوتیک ممکن است با هدف جلوگیری و یا درمان عفونتها استفاده شوند.
این مطالعه مروری یکی از مجموعه مطالعات مروری کاکرین برای بررسی شواهدی درباره ضدعفونی کنندهها و آنتیبیوتیکها روی انواع مختلف زخمها است. هدف آن ارائه شواهد مربوط به استفاده از ضدعفونی کنندهها و آنتیبیوتیکها بر التیام زخمهای جراحی با اقدام ثانویه (SWHSI) است.
اهداف
بررسی اثر آنتیبیوتیکهای سیستمیک و موضعی، و ضدعفونی کنندههای موضعی برای درمان التیام زخمهای جراحی با اقدام ثانویه.
روش های جستجو
ما در نوامبر 2015 منابع زیر را جستوجو کردیم: ثبت تخصصی زخمها در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین ؛The Cochrane Library)؛ Ovid Medline؛ Ovid Medline (In-Process & Other Non-Indexed Citations)؛ OVID EMBASE و EBSCO CINAHL. ما همچنین ثبت سه کارآزمایی بالینی و منابع مطالعات انتخاب شده و مطالعات مروری نظاممند مربوط به آنها را جستوجو کردیم. هیچ محدودیتی بر زبان، تاریخ انتشار یا تنظیم مطالعه وجود نداشت.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که در آن بزرگسالانی را با التیام زخم جراحی با اقدام ثانویه ثبتنام و درمان با آنتیبیوتیک یا درمان ضدعفونی کننده را در آنها ارزیابی کردند. مطالعاتی که شامل افرادی با پوست پیوندی از فرد دهنده بودند و مطالعاتی با زخمهایی که منشاء غیرجراحی داشتند و تحت درمان دبریدمان تیز یا جراحی یا سایر درمانهای جراحی قرار گرفتند یا زخمهایی در حفرههای دهان یا گوش داشتند، انتخاب نشدند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (Bias) و استخراج دادهها را انجام دادند.
نتایج اصلی
یازده مطالعه با مجموع 886 شرکتکننده در این مطالعه مروری انتخاب شدند. این مطالعات طیفی از مقایسهها را با طیفی از زخمهای جراحی التیام یافته با اقدام ثانویه بررسی کردند. در کل، مطالعات کوچک بودند و دادههای برخی از آنها موجود نبود یا تجزیه و تحلیل نشده بودند که بتوان به راحتی آنها را تفسیر یا به پیامدهای بالینی مربوط کرد. این عوامل کیفیت شواهد را کاهش داد.
دو مقایسه، آمادهسازیهای مختلف ید را با عدم دریافت درمان ضدعفونی کننده مقایسه کردند و شواهد روشنی دال بر اثرات این درمانها پیدا نکردند. پیامد دادههای در دسترس، محدود و کیفیت شواهد پائین بود.
یک مطالعه زینک اکساید را روی پانسمان مشبک با یک پانسمان مشبک ساده مقایسه کرد. هیچ شواهد روشنی از تفاوت در زمان بهبود زخم بین دو گروه وجود نداشت. برخی شواهد درباره تفاوت در معیارهای استفاده شده برای ارزیابی عفونت زخم وجود داشت (زخم با بوی بد و تعداد شرکتکنندگانی که آنتیبیوتیک برایشان تجویز شده بود) که به نفع گروه زینک اکساید بود. کیفیت این شواهد پائین بود.
یک مطالعه گزارش داد که کرم سوکرالفات (sucralfate) احتمال بهبود زخمهای باز را پس از استعمال هموروئیدکتومی (haemorrhoidectomy) در مقایسه با کرم وازلین طی یک دوره سه هفتهای افزایش میدهد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.99). این شواهد به صورت کیفیت متوسط درجهبندی شدند. این مطالعه همچنین شدت درد زخم کمتری را در گروه سوکرالفات، گزارش کرد.
مدت زمان بهبود زخم باز پس از درمان با هموروئیدکتومی، زمانی که پس از عمل با تریکلوزان (Triclosan) درمان شد، در مقایسه با با یک محلول استاندارد سدیم هیپوکلریت، کاهش یافت (میانگین تفاوت (MD): 1.70 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.41 - تا 0.01). این شواهد به صورت کیفیت پائین طبقه بندی شدند.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان میدهد تعداد بیشتری از زخمهای باز ناشی از برداشتن آبسه پیومیوزیت (pyomyositis) زمانی که با یک گاز آغشته به عسل درمان شدند در مقایسه با گاز آغشته بهEUSOL با پیگیری بیش از سه هفته، التیام یافتند (RR: 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 2.42). همچنین شواهدی از کاهش متوسط طول مدت بستری در گروه عسل وجود داشت. شواهد از یک مطالعه کوچک که فقط 43 شرکتکننده داشت، گرفته شد.
شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان میدهند تعداد بیشتری از زخمهای پا پس از عمل جراحی که در افراد مبتلا به دیابت با ®Dermacymدرمان شدند، در مقایسه با افرادی که با آیوداین درمان شدند، التیام یافتند (RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.93). باز هم برآورد از یک مطالعه کوچک با 40 شرکتکننده به دست آمد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ مدرک محکمی درباره اثربخشی نسبی هرگونه آمادهسازی ضدعفونی کننده / آنتیبیوتیک / ضدباکتری که تا به امروز مورد ارزیابی قرار گرفته باشد، برای استفاده در SWHSI وجود ندارد. هر جا که شواهدی برای اثرات درمانی احتمالی درمان گزارش شد، ریشه در یک مطالعه واحد با تعداد کم شرکتکنندگان داشت و به صورت شواهد با کیفیت متوسط یا پائین طبقهبندی شدند. این امر به این معنی است که به احتمال زیاد یا به احتمال بسیار زیاد، تحقیقات بیشتر، تاثیر مهمی بر اطمینان ما در برآورد اثر داشته باشند، و ممکن است این برآورد را تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
آنتیبیوتیکها و ضدعفونی کنندهها برای التیام زخمهای جراحی به وسیله اقدام ثانویه
زخمهای جراحی که به وسیله اقدام ثانویه التیام مییابند، چیستند؟
این زخمها، زخمهای جراحی هستند که به جای اینکه با روش معمول بخیهها یا روشهای دیگری که باعث وصل شدن لبههای اینسزیونها به هم میشود، درمان شوند، به صورت باز رها میشوند تا بافت جدید ایجاد شود. این کار معمولا، زمانی انجام میشود که خطر بالای ابتلا به عفونت وجود دارد یا مقدار زیادی از بافت با زخم از دست رفته باشد. زخمهایی که اغلب با این روش درمان میشوند شامل زخمهای مزمن در شکاف بین باسن (سینوسهای پیلونیدال (pilonidal sinuses)) و برخی از انواع آبسهها هستند.
چرا از آنتیبیوتیکها و ضدعفونی کنندهها برای درمان زخمهای جراحی که با اقدام ثانویه التیام مییابند، استفاده میشود؟
یک دلیل برای اجازه دادن به زخم برای درمان با اقدام ثانویه بعد از عمل جراحی این است که تصور میشود خطر ابتلا به عفونت در این زخمها بالاست. اگر زخم از قبل عفونت داشته باشد، از آنتیبیوتیکها یا ضدعفونیکنندهها برای حذف یا کاهش سرعت رشد میکروارگانیسمهایی استفاده میشود که علت عفونت هستند و باعث جلوگیری از بدتر شدن و گسترش عفونت خواهند شد. این کار نیز ممکن است به التیام زخم کمک کند. حتی مواقعی که زخمها دارای عفونت آشکار نیستند، معمولا مجموعهای از میکروارگانیسمهای موجود را درون خود دارند. تصور بر این است که اگر جمعیت این میکروارگانیسمها توسط عوامل ضدباکتری کاهش یابند، ممکن است زخمها بهتر التیام یابند. با این حال، رابطه بین عفونت و جمعیت میکروارگانیسمها در زخمها و بهبود زخم چندان روشن نیست.
آنچه که ما یافتیم
در نوامبر 2015 ما بسیاری از مطالعاتی را جستوجو کردیم که احتمالا هم دارای طرح تصادفیسازی و کنترلشده بودند و هم استفاده از یک آنتیبیوتیک یا ضدعفونی کننده را در شرکتکنندگانی با زخمهای جراحی التیام یافته با اقدام ثانویه بررسی کردند. ما 11 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 886 شرکتکننده بودند. همه آنها مقایسههای مختلف را بررسی کردند. چندین نوع مختلف از زخمها انتخاب شدند. مطالعات، زخمها را پس از قطع پای دیابتی، جراحی سینوس پیلونیدال، درمان انواع مختلف آبسه، عمل جراحی بواسیر، عوارض پس از برش سزارین و التیام شکاف ایجاد شده پس از عملهایی مانند کولوستومی (colostomy) بررسی کردند.
اغلب مطالعات طیفی از انواع مختلف درمانهای ضدباکتری را با درمان بدون فعالیت ضدباکتری مقایسه کردند، اما چهار مطالعه، درمانهای ضدباکتری مختلف را مقایسه کردند. اگرچه برخی از کارآزماییها نشان داد که یک درمان ممکن است بهتر از بقیه باشد، این شواهد با توجه به اندازه مطالعات و روشهایی که انجام و گزارش شدند، محدود شدند. تعداد شرکتکنندگان در تمام مطالعات کم، و در برخی موارد بسیار کم بودند. بسیاری از مطالعات، اطلاعات مهمی در مورد اینکه چگونه انجام شدند گزارش نکردند، بنابراین بیان اینکه آیا نتایج ارائه شده احتمالا درست باشد، مشکل بود. برای پیدا کردن اثرات درمانهای ضدمیکروبی روی زخمهای جراحی که با اقدام ثانویه التیام مییابند، تحقیقات بیشتر با کیفیت بهتری مورد نیاز است.
این بررسی تا نوامبر 2015 بهروزرسانی شد.