ترکیبی از عوامل درمانی درون زجاجیه ضدعامل رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و استروئیدی می‌تواند به طور بالقوه اثرات سینرژیک برای درمان ادم ماکولا دیابتی (DMO) داشته باشد. از طرف دیگر، اگر درمان ترکیبی موثرتر از درمان مونوتراپی باشد، نقش و اثر مهمی‌ در بهبود پیامدهای بیماران به وجود می‌آورد. در عوض، اگر هیچ منفعت اضافه‌ای از ترکیب درمان وجود نداشته باشد، افراد ممکن است به طور بالقوه در معرض عوارض جانبی موضعی یا سیستمیک غیرضروری قرار بگیرند.

ارزیابی اثرات عوامل دارویی داخل زجاجیه که فعالیت فاکتور رشد اندوتلیال عروقی را مسدود می‌کنند (عوامل ضدVEGF) به همراه استروئید‌های داخل زجاجیه که با یک مونوتراپی با لیزر ماکولا، استروئیدهای داخل زجاجیه یا عوامل ضدVEGF داخل زجاجیه برای مدیریت DMO مقایسه شدند.

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2017؛ شماره 8) را (که شامل مرکز ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) بود)؛ MEDLINE Ovid؛ Ovid Embase؛ LILACS؛ the ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 21 فوریه 2017 بود.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که ضدVEGF داخل زجاجیه را در ترکیب با استروئیدهای داخل زجاجیه با ضدVEGF داخل زجاجیه به تنهایی، استروئید داخل زجاجیه به تنهایی یا لیزر ماکولا به تنهایی برای کنترل DMO مقایسه کردند. ما افراد مبتلا به DMO را از تمام سنین و هر دو جنس انتخاب کردیم. ما هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که در آن‌ها هر دو چشم از یک شرکت‌کننده درمان‌های مختلفی دریافت کردند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به طور جداگانه تمامی ‌عناوین و چکیده‌های شناسایی شده را از جست‌وجوهای الکترونیکی و دستی در برابر معیارهای ورودی مرور کردند. پیامد اصلی ما تغییر در بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (BCVA) بین شروع مطالعه و یک سال بود. پیامد ثانویه شامل تغییر در ضخامت مرکزی ماکولا (CMT)، داده‌های اقتصادی و کیفیت زندگی بود. عوارض جانبی ما شامل التهاب داخل چشم، افزایش فشار داخل چشم (IOP) و ایجاد کاتاراکت بود.

8 RCT (703 شرکت‌کننده؛ 817 چشم) وجود داشت که معیارهای ورود را به مطالعه ما داشتند و فقط 3 مطالعه پیامد مورد نظر ما را در یک سال گزارش دادند. این مطالعات در ایران (3)، ایالات متحده آمریکا (2)، برزیل (1)، جمهوری چک (1) و کره جنوبی (1) صورت گرفت. 7 مطالعه از داروهای ضدVEGF بواسیزوماب (Bevacizumab) بدون مجوز استفاده کردند و در یک مطالعه از رانیبیزوماب (Ranibizumab) مجاز استفاده شد. مطالعه‌ای که با استفاده از رانیبیزوماب مجاز انجام شد، در مقایسه با سایر مطالعات، دارای طراحی منحصربه‌فرد بود از این نظر که چشم‌های گنجانده شده در مطالعه، پس از مونوتراپی ضدVEGF، دارای DMO مقاوم بودند و قبل از تخصیص، سه دوز ماهانه رانیبیزوماب دریافت کردند. در 6 مطالعه، عامل ضدVEGF با تریامسینولون (Triamcinolone) داخل زجاجیه و در 2 مطالعه با ایمپلنت دگزامتازون داخل زجاجیه ترکیب شد. در همه مطالعات، گروه مقایسه‌ شامل عامل ضدVEGF به تنهایی بود؛ 2 مطالعه یک بازوی مونوتراپی اضافی استروئید داشتند، در مطالعه دیگری یک بازوی لیزر فتوکوآگولیز ماکولا (Macular Laser Photocoagulation) وجود داشت. درحالی‌که ما این مطالعات را در بسیاری از حوزه‌ها در معرض خطر پایین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، حداقل در تمام مطالعات یک حوزه در معرض خطر نامشخص قرار داشت.
در مقایسه ضدVEGF/ استروئید با مونوتراپی ضدVEGF به عنوان درمان اولیه برای DMO، هیچ تفاوت معنی‌داری در تغییر BCVA (میانگین تفاوت (MD): 2.29- حروف حدت بینایی (VA)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.03- تا 1.45؛ 3 RCT؛ 188 چشم؛ شواهد با قطعیت کم) یا تغییر در CMT (MD: 0.20 میکرومتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 37.14- تا 37.53؛ 3 RCT؛ 188 چشم؛ شواهد با قطعیت کم) در یک سال وجود نداشت. شواهدی با قطعیت بسیار کم درباره التهاب داخل چشم بر اساس 8 مطالعه با یک مورد در گروه ضدVEGF/ استروئید (313 چشم) و دو مورد در گروه ضدVEGF (322 چشم) وجود داشت. خطر افزایش IOP (Peto odds Ratio (OR): 8.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.67 تا 14.16؛ 635 چشم؛ 8 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیشرفت کاتاراکت (Peto OR: 7.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.87 تا 19.60؛ 635 چشم؛ 8 RCT؛ شواهد با قطعیت متوسط) در چشم‌های دریافت‌کننده ضدVEGF/ استروئید در مقایسه با درمان مونوتراپی ضدVEGF بیشتر بود. شواهد با قطعیت کم از یک مطالعه وجود داشت که نشان دهنده افزایش خطر عوارض جانبی سیستمیک در گروه ضدVEGF/ استروئید در مقایسه با گروه ضدVEGF به تنهایی بود (Peto OR: 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 2.86؛ 103 چشم).
یک مطالعه ضدVEGF / استروئید را در مقابل لیزر درمانی ماکولا مقایسه کرد. در یک سال، محققان تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها از نظر میزان تغییر BCVA (MD: 4.00 حروف VA؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.70- تا 10.70؛ 635 چشم؛ 80 RCT؛ شواهد با قطعیت کم) یا تغییر در CMT (μm -16.00 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 68.93- تا 36.93؛ 80 چشم؛ شواهد با قطعیت کم) گزارش نکردند. شواهد با قطعیت بسیار کم وجود دارد که نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به کاتاراکت در گروه ضدVEGF/ استروئید در مقایسه با گروه لیزر ماکولا (Peto OR: 4.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 21.10؛ 100 چشم) و افزایش خطر IOP در گروه ضدVEGF/ استروئید در مقایسه با گروه لیزر ماکولا (Peto OR: 9.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.86 تا 31.51؛ 100 چشم) است.
یک مطالعه شواهدی با اطمینان بسیار کم در مقایسه درمان ضدVEGF/استروئید در مقابل مونوتراپی استروئیدی در یک سال، فراهم کرد. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت معنی‌دار در BCVA بین درمان‌ها در یک سال وجود نداشت (MD: 0 حروف VA؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.1- تا 6.1؛ شواهد با قطعیت کم). به همین ترتیب، تفاوت معنی‌داری در میانگین CMT (μm -9 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 39.87- μm تا  21.87 μm) بین گروه ضدVEGF/استروئید و گروه استروئیدی در یک سال وجود نداشت. شواهد با قطعیت بسیار کم در مورد افزایش IOP در یک سال، هنگام مقایسه مقادیر ضدVEGF/استروئید در مقابل گروه های استروئیدی وجود داشت (Peto OR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 3.55). هیچ یک از مطالعات انتخاب شده، تأثیر درمان را بر کیفیت زندگی بیمار یا داده‌های اقتصادی گزارش ندادند. در هیچ یک از مطالعات هیچ موردی از اندوفتالمیت (Endophthalmitis) گزارش نشد.

به نظر نمی‌رسد که ترکیب داروهای ضدVEGF داخل زجاجیه و استروئیدی داخل زجاجیه در مقایسه با مونوتراپی برای DMO، مزایایی چشمگیرتری به همراه داشته باشد؛ در حال حاضر شواهد مربوط به این موضوع دارای قطعیت کم است. میزان پیشرفت کاتاراکت و فشار داخل چشم در چشم‌هایی که توسط ضدVEGF همراه با استروئید درمان شده بود در مقایسه با درمان توسط ضدVEGF به تنهایی، افزایش داشت. بیماران در هر دو گروه بدون مزایای اضافی گزارش شده، در معرض عوارض جانبی بالقوه قرار داشتند. اکثر شواهد حاصل از مطالعاتی بودند که بواسیزوماب و تریامسینولون را به عنوان درمان اولیه برای DMO مورد استفاده قرار دادند. شواهد محدودی بر اساس مطالعات انجام شده با استفاده از داروی ضدVEGF داخل زجاجیه مجاز همراه با ایمپلنت‌های استروئیدی داخل زجاجیه مجاز با حداقل یک سال پیگیری وجود دارد. معلوم نیست که آیا پاسخ درمان در چشم‌هایی که در شروع آن فاکیک (Phakic) و سودوفاکیک (Pseudophakic) است، متفاوت است یا خیر.