جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها



DOI: 10.1002/14651858.CD007871.pub3

XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Anne Wikkelsü, Jürn Wetterslev, Ann Merete Müller, Arash Afshari. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-583-fa.html
Anne Wikkelsü ، Jürn Wetterslev ، Ann Merete Müller ، Arash Afshari . استفاده از ترومبوالاستوگرافي (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) برای پایش درمان هموستاتیک در برابر مراقبت معمول در بزرگسالان یا کودکان دچار خونریزی. 1. 1395; 2016 ()

URL: http://cochrane.ir/article-1-583-fa.html


چکیده:   (192 مشاهده)
پیشینه: خونریزی شدید و اختلال انعقادی، وضعیت بالینی جدی به شمار می‌روند که با مرگ‌و‌میر بالایی همراه هستند. از روش‌های ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) به طور فزاینده برای هدایت استراتژی انتقال خون استفاده می‌شود، اما نقش آنها همچنان مورد بحث و مشاجره است. این بررسی نخستین‌بار در سال 2011 انتشار یافت و در ماه ژانویه 2016 به‌روز رسانی شد.
اهداف: ما فواید و مضرات انتقال خون هدایت‌شده را با ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) در کودکان و بزرگسالان دچار خونریزی ارزیابی کردیم. ما پیامدهای گوناگونی را مانند مرگ‌و‌میر کلی و عوارض خونریزی بررسی کردیم، به تحلیل زیرگروه و حساسیت پرداختیم، نقش تورش را بررسی کردیم و به منظور سنجش میزان شواهد گردآوری‌شده تاکنون، تحلیل‌های متوالی کارآزمایی (TSAs) (trial sequential analyses) را به‌کار بردیم.
روش‌های جستجو: در این بررسی به‌روزشده، ما کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی (RCTها) را از پایگاه‌های داده‎ الکترونیکی به این شرح شناسایی کردیم: مرکز ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 1)؛ Embase؛ Science CitationIndex Expanded؛ وب‌سایت بین‌المللی علوم؛ CINAHL؛ LILACS و پایگاه داده‌های ادبیات پزشکی چینی (تا 5 ژانویه 2016). ما با نویسندگان کارآزمایی، نویسندگان بررسی‌های پیشین، و تولید‌کنندگان در این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی اصلی در اکتبر 2010 انجام شده بود.
معیارهای انتخاب: ما تمامRCT ها را، صرف‌نظر از کور بودن یا زبان آنها، که انتقال خون هدایت‌شده را با TEG یا ROTEM با انتقال خون هدایت‌شده با قضاوت بالینی (transfusion guided by clinical judgement)، هدایت‌شده با تست‌های استاندارد آزمایشگاهی، یا با ترکیبی از آنها مقایسه کرده بودند، در نظر گرفتیم. ما همچنین الگوریتم‌های مداخله‌ای را مانندTEG یا ROTEM در ترکیب با تست‌های آزمایشگاهی استاندارد یا ابزار دیگر لحاظ کردیم. تحلیل اولیه شامل کارآزمایی‌هایی درباره TEG یا ROTEM در برابر هر نوع قیاس‌گر دیگر بود.
جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها: دو نویسنده مروری مستقلا به استخراج داده‌ها پرداختند. هرگونه اختلاف‌نظر را با بحث و تبادل نظر حل‌و‌فصل کردیم. ما برآوردهای تلفیقی حاصل از اثرات مداخله را بر پیامدهای دوگانه در قالب نسبت خطر (RR) با فاصله اطمینان (CI) 95% ارائه کردیم. با توجه به داده‌های اریب (skewed data)، روش متاآنالیز را برای داده‌های مربوط به پیامدهای مستمر مناسب ندانستیم. اندازه‌گیری پیامد اولیه، عبارت از مرگ‌و‌میر به هر علت بود. ما تحلیل زیرگروه و حساسیت را به منظور بررسی اثر، بر مبنای وجود اختلال انعقاد خون یا کوآگولوپاتی مربوط به یک الگوریتم هدایت‌شده با TEG یا ROTEM و در کودکان و بزرگسالان با پیامدهای گوناگون بالینی و فیزیولوژیکی انجام دادیم. خطر تورش را از طریق ارزیابی اجزای روش‌شناختی کارآزمایی، و خطر خطای تصادفی را از طریق TSA ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی: ما هشت مطالعه جدید (617 شرکت‌کننده) را در این بررسی به‌روزشده گنجاندیم. در مجموع ما 17 مطالعه (1493 شرکت‌کننده) را بررسی کردیم. از مجموع 15 کارآزمایی، داده‌هایی برای متاآنالیز به دست آمد. خطر تورش را فقط در دو کارآزمایی در حد پایین در نظر گرفتیم. بیشتر مطالعات به شرکت‌کنندگانی اختصاص داشتند که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته بودند.
ما شش کارآزمایی در حال انجام یافتیم، اما نتوانستیم داده‌ای را از آنها بازیابی کنیم. ظاهرا TEG یا ROTEM در مقایسه با انتقال خون هدایت‌شده طبق هر روش، موجب کاهش میزان کلی مرگ‌و‌میر شده بود (7.4% در برابر 3.9%؛ نسبت خطر (RR): 0.52؛ فاصله اطمینان (CI) 95%: 0.28 تا 0.95؛ I2 = صفر%؛ 8 مطالعه؛ 717 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، اما فقط در هشت کارآزمایی داده‌های مربوط به میزان مرگ‌و‌میر ارائه شده و در دو کارآزمایی هیچ عوارضی مشاهده نشد. تحلیل‌های ما نشان‌دهنده تأثیر معنادار آماری TEG یا ROTEM در مقایسه با هر مقایسه در خصوص نسبت شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده خون با pooled red blood cells (نسبت خطر: 0.86؛ فاصله اطمینان 95%: 0.79 تا 0.94؛ I2 = صفر%؛ 10 مطالعه؛ 832 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، پلاسمای تازه منجمد‌شده (FFP) (نسبت خطر: 0.57؛ فاصله اطمینان 95%: 0.33 تا 0.96؛ I2 = 86%؛ 8 مطالعه؛ 761 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، پلاکت (نسبت خطر: 0.73؛ فاصله اطمینان 95%: 0.60 تا 0.88؛ I2 = صفر%؛ 10 مطالعه؛ 832 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) و ترانسفیوژن کلی هموستاتیک با FFP یا پلاکت‌ها (کیفیت شواهد در سطح پایین) بودند. متاآنالیز نیز از شمار کمتر شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی کلیه وابسته به دیالیز حکایت داشت.
ما هیچ تفاوتی را در نسبت نیاز به مداخلات جراحی مجدد (نسبت خطر: 0.75؛ فاصله اطمینان 95%: 0.50 تا 1.10؛ I2 = صفر%؛ 9 مطالعه؛ 887 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) و عوارض ناشی از خونریزی شدید یا انتقال خون پرحجم (نسبت خطر: 0.38؛ فاصله اطمینان 95%: 0.38 تا 1.77؛ I2 = 34%؛ دو مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) نیافتیم. تحلیل برنامه‌ریزی‌شده زیرگروه نتوانست تفاوت قابل‌توجهی را نشان دهد.
به علت وجود خطر تورش در مطالعات، ناهمگنی چشمگیر، شمار کم عوارض، عدم دقت و انحرافات، ما کیفیت شواهد را در سطح پایین درجه‌بندی کردیم. TSA نشان می‌دهد که تاکنون تنها 54% از حجم اطلاعات مورد نیاز در خصوص مرگ و میر به دست آمده، در حالی که ممکن است شواهدی دال بر فواید پیامدهای انتقال خون وجود داشته باشد. به طور کلی، پیامدهای ارزیابی‌شده، با سودمند بودن انتقال خون هدایت‌شده با TEG یا ROTEM در بیماران دچار خونریزی همسو بودند.
نتیجه‌گیری نویسندگان: شواهد فزاینده‌ای در دست است مبنی بر اینکه استفاده از راهبردهای انتقال خون هدایت‎شده با TEG یا ROTEM ممکن است نیاز به فراورده‌های خونی را کاهش داده و موربیدیتی را در بیماران دچار خونریزی بهبود بخشد. اما این نتایج در درجه اول بر کارآزمایی‌های مربوط به عمل جراحی قلب انتخابی شامل بای‌پس قلبی ریوی استوار هستند و سطح شواهد همچنان پایین است. لازم است تا ارزیابی‌های بیشتری در خصوص انتقال خون هدایت‌شده با TEG یا ROTEM در بزنگاه‌های حاد و دیگر گروه‌های بیماران با خطر پایین تورش در مطالعات صورت گیرد.

خلاصه به زبان ساده
مقایسه تجزیه‌کننده‌های لخته خون (TEG یا ROTEM) با هر ابزار دیگری (یعنی هر مقایسه‌ای) به منظور هدایت استفاده از فرآورده‌های خونی در بزرگسالان یا کودکان دچار خونریزی.

پیشینه: توانایی ساختن لخته خون کارآمد، برای شرکت‌کنندگان دچار خونریزی بسیار مهم است. لخته شدن را می‌توان با تست‌های گوناگون اندازه گرفت. تست‌های TEG و ROTEM این مزیت را دارند که کل ظرفیت لخته شدن را به نمایش می‌گذارند. این تست‌ها در کنار تخت بیمار انجام می‌شوند و به طور کلی دارای نتیجه سریع و مفید هستند و پزشکان را به سمت مدیریت انتقال خون معطوف به هدف هدایت می‌کنند.
اهداف: در این بررسی سیستماتیک، توجه خود را صرفا بر ارزیابی فواید و مضرات استفاده هدایت‌شده مبتنی بر TEG یا ROTEM از فرآورده‌های خونی در مقایسه با تست‌های استاندارد، یا قضاوت بالینی پزشکان در درمان بیماران دچار خونریزی معطوف کردیم. زمان جست‌وجوی شواهد به ژانویه 2016 برمی‌گردد.
ویژگی‌های مطالعه: ما 17 کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی را شناسایی کردیم که در آنها به مقایسه استفاده از انتقال خون هدایت‌شده با TEGیا ROTEM برای هدایت قضاوت بالینی پزشکان یا تست‌های آزمایشگاهی استاندارد، یا هر دو پرداخته شده بود. کارآزمایی‌های مورد نظر عمدتا درباره بزرگسالان نیازمند به عمل جراحی قلب انجام شده و تعداد 1439 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفتند.
نتایج اصلی: از نظر اثربخشی، به نظر می‌رسد که استفاده از تست‌های TEG یا ROTEM موجب کاهش نیاز به تمام انواع انتقال خون می‌شود. با این حال، ما نتوانستیم شرکت‌کنندگانی را بیابیم که به دلیل تداوم خونریزی، به جراحی‌های بیشتر نیاز داشته باشند، یا در معرض خطر خونریزی گسترده همراه با انتقال خون قرار داشته باشند. با وجود نشانه‌هایی از تأثیرات مثبت در خصوص زنده ماندن، کیفیت پایین مطالعات، یافته‌های ما را دچار اختلال کرده است. بررسی مضرات، از کاهش خطر نارسایی کلیه نشان داشت، در حالی که هیچ‌گونه عوارض جانبی حائز اهمیتی مشاهده نشد. با این حال، شمار عوارض جانبی گزارش‌شده بسیار ناچیز بود. به همه کارآزمایی‌های مورد نظر به جز دو مورد، به علت خطر بالای تورش، خدشه وارد شد.
کیفیت شواهد: با توجه به شمار کم عوارض و طراحی بسیار ضعیف کارآزمایی‌ها، ما کیفیت شواهد مربوط به یافته‌های کلی را در حمایت از کاربرد TEG و ROTEM در مدیریت خونریزی بیماران در حد پایین می‌دانیم.
3

متن کامل [PDF 4 kb]   (12 دریافت)    

انتشار: ۱۳۹۵/۶/۱