جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Anne Wikkelsü, Jürn Wetterslev, Ann Merete Müller, Arash Afshari. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-583-fa.html
پیشینه
خونریزی شدید و اختلال انعقادی، وضعیت بالینی جدی به شمار می‌روند که با مرگ‌و‌میر بالایی همراه هستند. از روش‌های ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) به طور فزاینده برای هدایت استراتژی انتقال خون استفاده می‌شود، اما نقش آنها همچنان مورد بحث و مشاجره است. این مطالعه مروری نخستین‌بار در سال 2011 انتشار یافت و در ماه ژانویه 2016 به‌روز رسانی شد.
اهداف
ما فواید و مضرات انتقال خون هدایت‌شده را با ترومبوالاستوگرافی (TEG) یا ترومبوالاستومتری (ROTEM) در کودکان و بزرگسالان دچار خونریزی ارزیابی کردیم. ما پیامدهای گوناگونی را مانند مرگ‌و‌میر کلی و عوارض خونریزی بررسی کردیم، به تجزیه و تحلیل زیرگروه و حساسیت پرداختیم، نقش سوگیری (Bias) را بررسی کردیم و به منظور سنجش میزان شواهد گردآوری‌شده تاکنون، تجزیه و تحلیل‌های متوالی کارآزمایی (TSAs؛ trial sequential analyses) را به‌کار بردیم.
روش های جستجو
در این مطالعه مروری به‌روزشده، ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) را از پایگاه‌های اطلاعتی الکترونیکی به این شرح شناسایی کردیم: پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 1؛ 2016)؛ Embase؛ Science CitationIndex Expanded؛ WEB of Science؛ CINAHL؛ LILACS و پایگاه اطلاعاتی منابع زیست - پزشکی چینی (Chinese Biomedical Literature Database) (تا 5 ژانویه 2016). ما با نویسندگان کارآزمایی، نویسندگان مطالعات مروری پیشین، و تولید‌کنندگان در این زمینه تماس گرفتیم. جست‌وجوی اصلی در اکتبر 2010 انجام شده بود.
معیارهای انتخاب
ما تمامRCTها را، صرف‌نظر از کور بودن یا زبان آنها، که انتقال خون هدایت‌شده را با TEG یا ROTEM با انتقال خون هدایت‌شده با قضاوت بالینی (transfusion guided by clinical judgement)، هدایت‌شده با تست‌های استاندارد آزمایشگاهی، یا با ترکیبی از آنها مقایسه کرده بودند، در نظر گرفتیم. ما همچنین الگوریتم‌های مداخله‌ای را مانند TEG یا ROTEM در ترکیب با تست‌های آزمایشگاهی استاندارد یا ابزار دیگر لحاظ کردیم. تجزیه و تحلیل اولیه شامل کارآزمایی‌هایی درباره TEG یا ROTEM در برابر هر نوع قیاس‌گر دیگر بود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری مستقلا به استخراج داده‌ها پرداختند. هرگونه اختلاف‌نظر را با بحث و تبادل نظر حل‌و‌فصل کردیم. ما برآوردهای تلفیقی حاصل از اثرات مداخله را بر پیامدهای دوگانه در قالب خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ارائه کردیم. با توجه به داده‌های اریب (skewed data)، روش متاآنالیز (meta-analysis) را برای داده‌های مربوط به پیامدهای مستمر مناسب ندانستیم. اندازه‌گیری پیامد اولیه، عبارت از مرگ‌و‌میر به هر علت بود. ما تجزیه و تحلیل زیرگروه و حساسیت را به منظور بررسی اثر، بر مبنای وجود اختلال انعقاد خون یا کوآگولوپاتی مربوط به یک الگوریتم هدایت‌شده با TEG یا ROTEM و در کودکان و بزرگسالان با پیامدهای گوناگون بالینی و فیزیولوژیکی انجام دادیم. خطر سوگیری را از طریق ارزیابی اجزای روش‌شناسی کارآزمایی، و خطر خطای تصادفی را از طریق TSA ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما هشت مطالعه جدید (617 شرکت‌کننده) را در این مطالعه مروری به‌روزشده گنجاندیم. در مجموع ما 17 مطالعه (1493 شرکت‌کننده) را بررسی کردیم. از مجموع 15 کارآزمایی، داده‌هایی برای متاآنالیز به دست آمد. خطر سوگیری را فقط در دو کارآزمایی در حد پایین در نظر گرفتیم. بیشتر مطالعات به شرکت‌کنندگانی اختصاص داشتند که تحت عمل جراحی قلب قرار گرفته بودند.
ما شش کارآزمایی در حال انجام یافتیم، اما نتوانستیم داده‌ای از آنها را بازیابی کنیم. ظاهرا TEG یا ROTEM در مقایسه با انتقال خون هدایت‌شده طبق هر روش، موجب کاهش میزان کلی مرگ‌و‌میر شده بود (7.4% در برابر 3.9%؛ خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.28 تا 0.95؛ 0% = I2؛ 8 مطالعه؛ 717 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، اما فقط در هشت کارآزمایی داده‌های مربوط به میزان مرگ‌و‌میر ارائه شده و در دو کارآزمایی هیچ عوارضی مشاهده نشد. تجزیه و تحلیل‌های ما نشان‌دهنده تأثیر معنادار آماری TEG یا ROTEM در مقایسه با هر مقایسه در خصوص نسبت شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده خون با pooled red blood cells؛ (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 0.94؛ 0% = I2؛ 10 مطالعه؛ 832 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، پلاسمای تازه منجمد‌شده (FFP)؛ (RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.96؛ 86% = I2؛ 8 مطالعه؛ 761 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین)، پلاکت (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.88؛ 0% = I2؛ 10 مطالعه؛ 832 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) و ترانسفیوژن کلی هموستاتیک با FFP یا پلاکت‌ها (کیفیت شواهد در سطح پایین) بودند. متاآنالیز نیز از شمار کمتر شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی کلیه وابسته به دیالیز حکایت داشت.
ما هیچ تفاوتی را در نسبت نیاز به مداخلات جراحی مجدد (RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.10؛ 0% = I2؛ 9 مطالعه؛ 887 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) و عوارض ناشی از خونریزی شدید یا انتقال خون پرحجم (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.77؛ 34% = I2؛ دو مطالعه؛ 280 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد در سطح پایین) نیافتیم. تجزیه و تحلیل برنامه‌ریزی‌شده زیرگروه نتوانست تفاوت قابل‌توجهی را نشان دهد.
به علت وجود خطر سوگیری در مطالعات، ناهمگونی چشمگیر، شمار کم عوارض، عدم دقت و انحرافات، ما کیفیت شواهد را در سطح پایین درجه‌بندی کردیم. TSA نشان می‌دهد که تاکنون تنها 54% از حجم اطلاعات مورد نیاز در خصوص مرگ و میر به دست آمده، در حالی که ممکن است شواهدی دال بر فواید پیامدهای انتقال خون وجود داشته باشد. به طور کلی، پیامدهای ارزیابی‌شده، با سودمند بودن انتقال خون هدایت‌شده با TEG یا ROTEM در بیماران دچار خونریزی همسو بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

شواهد فزاینده‌ای در دست است مبنی بر اینکه استفاده از راهبردهای انتقال خون هدایت‎شده با TEG یا ROTEM ممکن است نیاز به فراورده‌های خونی را کاهش داده و موربیدیتی را در بیماران دچار خونریزی بهبود بخشد. اما این نتایج در درجه اول بر کارآزمایی‌های مربوط به عمل جراحی قلب انتخابی شامل بای‌پس قلبی ریوی استوار هستند و سطح شواهد همچنان پایین است. لازم است تا ارزیابی‌های بیشتری در خصوص انتقال خون هدایت‌شده با TEG یا ROTEM در بزنگاه‌های حاد و دیگر گروه‌های بیماران با خطر پایین سوگیری در مطالعات صورت گیرد.
خلاصه به زبان ساده
مقایسه تجزیه‌کننده‌های لخته خون (TEG یا ROTEM) با هر ابزار دیگری (یعنی هر مقایسه‌ای) به منظور هدایت استفاده از فرآورده‌های خونی در بزرگسالان یا کودکان دچار خونریزی.
پیشینه
توانایی ساختن لخته خون کارآمد، برای شرکت‌کنندگان دچار خونریزی بسیار مهم است. لخته شدن را می‌توان با تست‌های گوناگون اندازه گرفت. تست‌های TEG و ROTEM این مزیت را دارند که کل ظرفیت لخته شدن را به نمایش می‌گذارند. این تست‌ها در کنار تخت بیمار انجام می‌شوند و به طور کلی دارای نتیجه سریع و مفید هستند و پزشکان را به سمت مدیریت انتقال خون معطوف به هدف هدایت می‌کنند.
اهداف
در این مطالعه مروری سیستماتیک، توجه خود را صرفا بر ارزیابی فواید و مضرات استفاده هدایت‌شده مبتنی بر TEG یا ROTEM از فرآورده‌های خونی در مقایسه با تست‌های استاندارد، یا قضاوت بالینی پزشکان در درمان بیماران دچار خونریزی معطوف کردیم. زمان جست‌وجوی شواهد به ژانویه 2016 برمی‌گردد.
ویژگی‌های مطالعه
ما 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم که در آنها به مقایسه استفاده از انتقال خون هدایت‌شده با TEG یا ROTEM برای هدایت قضاوت بالینی پزشکان یا تست‌های آزمایشگاهی استاندارد، یا هر دو پرداخته شده بود. کارآزمایی‌های مورد نظر عمدتا درباره بزرگسالان نیازمند به عمل جراحی قلب انجام شده و تعداد 1439 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفتند.
نتایج اصلی
از نظر اثربخشی، به نظر می‌رسد که استفاده از تست‌های TEG یا ROTEM موجب کاهش نیاز به تمام انواع انتقال خون می‌شود. با این حال، ما نتوانستیم شرکت‌کنندگانی را بیابیم که به دلیل تداوم خونریزی، به جراحی‌های بیشتر نیاز داشته باشند، یا در معرض خطر خونریزی گسترده همراه با انتقال خون قرار داشته باشند. با وجود نشانه‌هایی از تأثیرات مثبت در خصوص زنده ماندن، کیفیت پایین مطالعات، یافته‌های ما را دچار اختلال کرده است. بررسی مضرات، از کاهش خطر نارسایی کلیه نشان داشت، در حالی که هیچ‌گونه عوارض جانبی حائز اهمیتی مشاهده نشد. با این حال، شمار عوارض جانبی گزارش‌شده بسیار ناچیز بود. به همه کارآزمایی‌های مورد نظر به جز دو مورد، به علت خطر بالای سوگیری، خدشه وارد شد.
کیفیت شواهد
با توجه به شمار کم عوارض و طراحی بسیار ضعیف کارآزمایی‌ها، ما کیفیت شواهد مربوط به یافته‌های کلی را در حمایت از کاربرد TEG و ROTEM در مدیریت خونریزی بیماران در حد پایین می‌دانیم.

(473 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (26 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۶/۱۱/۱ | انتشار: ۱۳۹۵/۶/۱