پیشینه
هدف گایدلاینهای مدیریت آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینهسازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن علائم، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و جلوگیری از حملات حاد است. اصول دستورالعملهای آسم، بر مبنای رژیم step-up یا step-down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن سلامت با استفاده از حداقل دوزها است. کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است. طراحی داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی مجاری هوایی میتواند پیامدهای آسم را مانند شاخصهای کنترل یا کاهش حملات یا هر دو بهبود بخشد.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحیشده آسم بر اساس کسر نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم بهکارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای علائم بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/پیک فلو) یا گایدلاینهای آسم (یا هردو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در کودکان بود.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت تخصصی کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. آخرین جستوجوها در جون 2016 انجام شد.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس میزان FeNO در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند که شامل مدیریت بر مبنای علائم بالینی یا گایدلاینهای آسم (یا هردو) در کودکان هستند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما نتایج جستوجوها را در برابر معیارهای از پیشتعیینشده ورود به مطالعه بررسی کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل مطالعات مرتبط را انتخاب، کیفیت کارآزماییها را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعات برای اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از سه مورد جواب دریافت کردیم.
نتایج اصلی
این بررسی شامل 9 مطالعه بود. این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند؛ از جمله تعریف حملات آسم، میزان cut-off FeNO استفادهشده (12 قسمت در میلیارد (ppb) تا 30 ppb)، نحوه بهکارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (6 تا 12 ماه). از 1426 کودک تصادفیسازیشده، 1329 نفر مطالعات را به انجام رساندند. معیار ورود برای شرکتکنندگان در هر مطالعه متفاوت بود؛ اما در تمام آنها آسم تشخیص داده شده بود. اختلاف معناداری در تعداد کودکانی که در حین مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله آسم شده بودند، وجود داشت. این حملات به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه شاهد کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.80؛ 1279 شرکتکننده؛ 8 مطالعه). تعداد مورد نیاز برای نشان دادن مزیت اضافی درمان (NNTB) طی 52 هفته، 10 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7 تا 20). هیچ تفاوتی میان این گروهها از نظر نرخ حملات وجود نداشت (میانگین تفاوت (MD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.8 - تا 0.06؛ 736 شرکتکننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 67%). تعداد کودکانی که در گروه FeNO به کورتیکواستروئید خوراکی نیاز داشتند، در قیاس با کودکان در گروه شاهد کمتر بود (OR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.83؛ 1169 شرکتکننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 0%). برای حملات نیازمند بستری، هیچ تفاوت معناداری از لحاظ آماری بین این گروهها وجود نداشت (OR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.36؛ 1110 شرکتکننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 0%). اختلاف قابلتوجهی میان این گروهها برای هیچیک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (حجم بازدم فعال در ثانیه اول (FEV1)، میزان FeNO، نمرات علائم یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر). هیچ عوارض جانبی در مطالعات انتخابی ثبت نشده بود.
سه مطالعه دارای کورسازی ناکافی نبودند و بنابراین، خطر سوگیری (Bias) آنها بالا در نظر گرفته شد. با این حال زمانی که این مطالعات به تجزیه و تحلیل زیرگروه وارد شدند، تفاوت بین گروهها از لحاظ آماری برای پیامد اولیه (حملات)، معنادار باقی ماند. کیفیت GRADE شواهد به علت فقدان کورسازی، ناهمگونی آماری و عدم دقت، از متوسط (برای پیامد «تعداد شرکتکنندگانی که طی مدت مطالعه، یک یا بیشتر حمله تجربه کردند») تا بسیار پائین (برای پیامد «نرخ حملات») متفاوت بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این مطالعه مروری بهروزرسانیشده با پنج مطالعه تازه انتخابشده مشخص شد، طراحی داروهای آسم بر مبنای سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتاً مدیریت طبق دستورالعمل)، به طور معناداری تعداد کودکانی را که طی مدت مطالعه، دچار یکی یا تعداد بیشتری حمله شده بودند، کاهش داده بود؛ اما بر علائم بالینی روزبهروز یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تأثیری نداشت؛ بنابراین استفاده از FeNO برای هدایت درمان آسم در کودکان، ممکن است در زیرمجموعهای از کودکان مفید باشد؛ اما نمیتوان به طور کلی آن را برای تمام کودکان مبتلا به آسم توصیه کرد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بیشتری باید انجام شده و شامل آسم با شدتهای مختلف، شرایط متفاوت از جمله مراقبتهای اولیه و شرایط کمتر و در نظر گرفتن cut-offهای FeNO متفاوت.
خلاصه به زبان ساده
آیا میتوان از نیتریک اکسید بازدمی برای تنظیم داروهای آسم در کودکان مبتلا به آسم استفاده کرد؟
پیشینه
ما بررسی کردیم که آیا میتوان به جای پیروی از شیوههای معمولی که داروهای آسم برای رسیدن به بهترین دوز برای کنترل آسم تنظیم میشوند، از نیتریک اکسید بازدمی (نشانگری در تنفس که ممکن است نشاندهنده نوعی التهاب ریه باشد) برای تنظیم داروهای آسم در کودکان مبتلا به این بیماری استفاده کرد یا خیر. میزان نیتریک اکسید بازدمی به آسانی با تنفس فرد در یک آنالیزور موجود در بازار به دست میآید.
ویژگیهای مطالعه
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط تنظیم داروهای آسم را به وسیله مراقبت بالینی معمول (گروه شاهد) در مقایسه با بهکارگیری نیتریک اکسید بازدمی را انتخاب کردیم. شرکتکنندگان در این مطالعات، دارای آسم تشخیص دادهشده توسط گایدلاینهای آسم بودند.
شواهد تا جون 2016 که آخرین جستوجوها پایان یافت، موجود است.
در این بررسی 9 مطالعه (شامل 1426 کودک) انتخاب شده بودند که به اشکال گوناگونی متفاوت بودند؛ از جمله مدت مطالعه، میزان cut-off نیتریک اکسید بازدمی استفادهشده برای تغییر داروها و نحوه تعریف حملات آسم. این مطالعات از 6 تا 12 ماه طول کشیدند. مقدار cut-off نیتریک اکسید بازدمی استفادهشده به وسیله مطالعات مختلف نیز که اساسی برای کاهش یا افزایش داروها است، متفاوت بود. میانگین سنی شرکتکنندگان، از 10 تا 14 سال بود.
نتایج اصلی
ما در این مطالعه مروری دریافتیم که تنظیم داروهای آسم بر مبنای نیتریک اکسید بازدمی (در قیاس با گروه شاهد) در کاهش تعداد کودکانی که حداقل یک حمله در حین مطالعه داشتند، مفید بود. 40 نفر از 100 کودک در گروه شاهد که درمان بر طبق علائم بالینی هدایت میشد، دچار حداقل یک حمله در طی 48٫5 هفته شدند؛ در مقایسه با 28 نفر از 100 کودک که درمان در آنها به وسیله نیتریک اکسید بازدمی هدایت میشد. با این حال، ما هیچ اختلافی بین گروهها در سایر معیارهای شدت آسم که بر علائم بالینی روزانه یا دوز کورتیکواستروئید استنشاقی (داروهای مورد استفاده برای کنترل آسم) تأثیر دارند، نیافتیم. در نتیجه، بهکارگیری میزان نیتریک اکسید بازدمی برای تنظیم درمان آسم میتواند تعداد حملاتی را که کودکان مبتلا به آسم تجربه میکنند، کاهش دهد؛ اما بر علائم روز به روز تأثیری ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط در هنگام مقایسه دو گروه از نظر تعداد کودکانی که یکی یا بیشتر حمله داشتند تا بسیار پائین در مقایسه تعداد حملات، متفاوت بود.