سه گروه از داروهای استنشاقی برای درمان بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) استفاده می‌شود: 1) بتااگونیست‌های طولانی‌اثر (LABA)، 2) آنتاگونیست‌های موسکارینی طولانی‌اثر (LAMA) و 3) کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS). اگر دو گروه از این داروها نیاز باشد، معمولا این ترکیب‌ها استفاده می‌شود: LAMA+LABA و LABA+ICS. دلیل آن این است که این ترکیبات می‌توانند از طریق یک وسیله دارویی (single medication device) تجویز شوند. راهنمای بالینی قبلی «پیشگام جهانی در درمان بیماری انسدادی مزمن ریه» (GOLD ؛Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)، ترکیب LABA+ICS را به‌مثابه خط اول درمان در مدیریت COPD پایدار (Stable) در افراد با خطر بالا از دسته (categories)؛ C و D توصیه کرده است. با این حال به‌روزرسانی راهنمای بالینی GOLD 2017 ترکیب LAMA+LABA را به جای ترکیب LABA+ICS توصیه می‌کند.

ارزیابی منافع و مضرات ترکیب LAMA+LABA به جای ترکیب LABA+ICS در درمان افراد مبتلا به COPD.

ما یک جست‌وجوی الکترونیکی و به‌دنبال آن یک جست‌وجوی دستی از این مراکز انجام دادیم: مرکز ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (Cochrane Airways Group Specialised Register)؛ (2 فوریه 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ (4 ژانویه 2016)؛ پورتال جست‌وجوی کارآزمایی های بالینی سازمان جهانی بهداشت ( World Health Organization Clinical Trials Search Portal)؛ (4 ژانویه 2016). دو نویسنده مطالعه مروری مقالات انتخاب‌شده را غربالگری و به دقت بررسی کردند.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده فردی، کارآزمایی‌های گروه موازی (parallel-group) و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را انتخاب کردیم که در آن‌ها ترکیبات LAMA+LABA و LABA+ICS برای درمان COPD پایدار استفاده شده بود.

دو نویسنده مطالعه مروری مستقل از یکدیگر داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را بررسی کردند. ما هر گونه اختلاف را از طریق بحث و گفت‌وگو حل‌وفصل کردیم. ما داده‌های دوتایی را به‌صورت نسبت شانس (OR) و داده‌های پیوسته را به صورت میانگین تفاوت (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از Review Manager 5 تجزیه و تحلیل کردیم. تشدیدهای بیماری (Exacerbations) با محاسبه تعداد افرادی که یک یا چندبار دچار حالت تشدید بیماری شده‌اند، سنجیده شد.

ما 11 مطالعه را با 9838 شرکت‌کننده برای تجزیه و تحلیل کمّی انتخاب کردیم. اکثر مطالعات شامل افرادی بود که به COPD شدید تا متوسط مبتلا بوده و البته اخیرا تشدید بیماری را نداشتند. یک کارآزمایی با اسپانسر شرکت دارویی، شامل افرادی بود که به‌تازگی دچار وضعیت تشدید بیماری شده بودند و این مطالعه بزرگترین مطالعه بود به‌نحوی‌که حدود 37 درصد شرکت‌کنندگان را شامل می‌شد. تمام مطالعات به جز یک مطالعه اسپانسر شرکت دارویی داشتند. بنابراین ما آن‌ها را در خطر بالای «سوگیری‌های دیگر» یافتیم. مطالعه‌ای که اسپانسر شرکت دارویی‌ را نداشت در خطر بالای سوگیری اجرایی (performance) و سوگیری تشخیصی (detection) بود و احتمال گزارش‌های انتخابی (selective reporting) وجود داشت.
در 5 مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته B راهنمای GOLD قرار داشتند. در یک مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته D و در دو مطالعه شرکت‌کنندگان در دسته A/B قرار داشتند. در سه مطالعه نیز شرکت‌کنندگان صرف‌نظر از دسته مربوط، حضور داشتند. زمان پیگیری از 6 تا 52 هفته متغیر بود.
نتایج برای پیامدهای اولیه ادغام‌شده (pooled) در بازوی استفاده از ترکیب LAMA+LABA در مقایسه با استفاده از ترکیب LABA+ICS به صورت زیر است: تشدید بیماری با نسبت شانس (OR): 0.82؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 0.96؛ 0.01 = P؛ 17% = I²؛ کیفیت شواهد پائین)؛ عوارض جانبی جدی (SAE) با OR: 0.91؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.05؛ 0.18 = P؛ 0 = I²؛ کیفیت شواهد متوسط). تغییر نمره کلی پرسشنامه تنفسی سنت‌جورج (St. George's Respiratory Questionnaire ؛SGRQ) از پایه، میانگین تفاوت (MD): 1.22 - ؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 2.52 - تا 0.07؛ 0.06 = P؛ 71% = I²؛ کیفیت شواهد پائین). تغییر حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) از پایه، MD: 0.08 لیتر؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.09؛ 0.0001 > P؛ 50% = I²؛ کیفیت شواهد متوسط). نتایج برای پیامدهای ثانویه ادغام‌شده (pooled) در بازوی استفاده از ترکیب LAMA+LABA در مقایسه با استفاده از ترکیب LABA+ICS به صورت زیر است: پنومونی (OR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.79؛ 0.0006 = P؛ 0% = I²؛ کیفیت شواهد پائین). مرگ به هر دلیلی (OR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.67؛ 0.88 = P؛ 0% = I²؛ کیفیت شواهد پائین). نغییر نمره کلی SGRQ از پایه 4 واحد یا بیشتر (حداقل تفاوت بالینی مهم برای SGRQ 4 واحد است) (OR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.44؛ 0.002 = P؛ 0% = I²؛ کیفیت شواهد متوسط)

ترکیب LAMA+LABA در درمان COPD این نتایج را به‌همراه داشت: 1) وضعیت تشدید‌های بیماری کمتر، 2) بهبودی بیشتر در FEV1؛ 3) خطر پائین‌تر پنومونی و 4) بهبودی با دفعات بیشتر در کیفیت زندگی که با افزایش 4 واحدی یا بیشتر از مقیاس SGRQ سنجیده شده بود. این داده‌ها به‌وسیله کیفیت شواهد متوسط یا پائین که از شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD شدید در کارآزمایی‌های ناهمگون با یک دوره مشاهده‌ای کمتر از یک‌ سال به‌دست آمده، حمایت می‌شود. یافته‌های ما، راهنمای بالینی GOLD را که به‌تازگی به روز‌شده، حمایت می‌کند.