جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Gustavo C Machado, Paulo H Ferreira, Rafael IJ Yoo, Ian A Harris, Marina B Pinheiro, Bart W Koes, et al . Surgical options for lumbar spinal stenosis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-936-fa.html
پیشینه
در سال‌های اخیر، مخارج بیمارستانی برای درمان تنگی کانال مهره‌های کمری در سراسر جهان به شدت در حال افزایش است و در قیمت و نرخ‌های روش‌های مختلف جراحی، تفاوت زیادی وجود دارد. همچنین، نرخ فیوژن پیچیده (complex fusion) و استفاده از ایمپلنت‌های فضاگیر (spacer implant) نخاعی در مقایسه با جراحی کاهش فشار (decompression) قدیمی، به طور چشم‌گیری افزایش یافته‌، اگرچه روش اولی هزینه‌هایش تا 3 برابر روش قدیمی هم می‌رسد.
اهداف
بررسی کارآمدی جراحی در مدیریت بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی علامت‌دار و اثربخشی مقایسه‌ای بین روش‌های مرسوم جراحی بر نتایج مربوط به بیمار، برای درمان این بیماری. همچنین، هدف‌ ما بررسی سلامت این مداخلات جراحی با گردآوری داده‌های جراحی حین عمل و نرخ‌های تکرار عمل بود.
روش های جستجو
نویسندگان مطالعه مروری، پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED؛ Web of Sience؛ LILACS و 3 مرکز ثبت کارآزمایی را از شروع فعالیت‌شان تا 16 جون 2016 به صورت الکترونیکی جست‌وجو کردند. همچنین، نویسندگان با استفاده از فهرست منابع کارآزمایی‌های گردآوری‌شده و مطالعات مروری نظام‌مند مرتبط، نقل‌قول کردند.
معیارهای انتخاب
این مطالعه مروری فقط شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای است که کارآمدی و سلامت جراحی را در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا جراحی کاذب، یا در مقایسه با روش جراحی دیگر در بیماران مبتلا به تنگی کانال مهره‌ای کمری بررسی می‌کند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری، مستقلا مطالعات را برای انتخاب بررسی و «خطر سوگیری» (Bias) را با استفاده از معیارهای گروه مطالعه مروری کمر و گردن کاکرین، ارزیابی کردند. همچنین، نویسندگان مطالعه مروری برای شرح مشخصات مطالعات گردآوری‌شده، داده‌های جمعیت‌شناسی، جزئیات جراحی، و انوع نتایج را استخراج کردند. نتایج اولیه به صورت زیر بود: شدت درد، عملکرد فیزیکی یا وضعیت ناتوانی، کیفیت زندگی، و احیا. نتایج ثانویه شامل موارد زیر می‌شد: معیارهای مربوط به جراحی، مثل خونریزی حین عمل، مدت عمل، مدت بستری، نرخ‌های تکرار عمل، و هزینه. کارآزمایی‌ها را بر اساس انواع مداخلات جراحی مقایسه‌شده، گروه‌بندی کردیم و زمان پیگیری کمتر از 12 ماه را کوتاه‌مدت و بیش از 12 ماه را بلندمدت در نظر گرفتیم. امتیازهای درد و ناتوانی به یک مقیاس معمولی صفر تا 100 تبدیل شدند. میانگین تفاوت را برای پیامدهای پیوسته و خطر نسبی را برای پیامدهای دوتایی محاسبه کردیم. با استفاده از مدل اثرات - تصادفی (random-effects model) در Review Manager 3.5 داده‌ها را جمع‌بندی کردیم، و از رویکرد GRADE برای بررسی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری، مجموعه‌ای از 24 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (گزارش‌شده در 39 مقاله یا چکیده پژوهشی منتشرشده) گردآوری کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل 2352 شرکت‌کننده مبتلا به تنگی کانال مهره‌ای کمری با علائم لنگش عصبی بود. هیچ کدام از کارآزمایی‌های گردآوری‌شده، جراحی را با عدم‌درمان، دارونما یا جراحی کاذب مقایسه نکردند. بنابراین، همه مطالعات گردآوری‌شده 2 یا بیش از 2 روش جراحی را مقایسه کردند. به دلیل حیطه کورکردن افراد ارائه‌دهنده مراقبت، خطر سوگیری همه کارآزمایی‌ها بالا بود، و اکثر کارآزمایی‌ها نتوانستند به صورت مناسب، فرایند تصادفی‌سازی را پنهان، شرکت‌کننده‌ها را کور یا از تجزیه و تحلیل قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کنند. 5 کارآزمایی، اثرات فیوژن را به علاوه جراحی کاهش فشار مقایسه کردند. نتایج‌مان اختلاف چشم‌گیری را در کاهش درد در درازمدت نشان نداد (میانگین تفاوت (MD): 0.28-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.32- تا 6.74). به طور مشابه، هیچ اختلاف بین‌گروهی را در کاهش ناتوانی در درازمدت پیدا نکردیم (MD: 3.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.12- تا 12.63). شرکت‌کننده‌هایی که فقط برایشان کاهش فشار انجام شده‌بود، در مقایسه با بیماران کاهش فشار به علاوه فیوژن، به طور چشم‌گیری، خونریزی حین عمل کمتری داشتند (MD: 0.52- لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70- لیتر تا 0.34- لیتر)، اگرچه هیچ اختلافی در تعداد تکرار عمل پیدا نکردیم (نسبت خطر (RR)؛ 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.92). 3 کارآزمایی دیگر، اثرات قطعات فضاگیر زوائد بین خاری (interspinous process) را با کاهش فشار معمولی استخوان مقایسه کردند. کاهش درد (MD: 0.55-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.08- تا 6.99) و ناتوانی (MD: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.48- تا 6.98) این قطعات فضاگیر مشابه بود. قطعات فضاگیر، مدت زمان جراحی (MD: 39.11 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 19.43 دقیقه تا 58.78 دقیقه) و خطر تکرار عمل‌شان (RR: 3.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.12 تا 7.37) بیشتر بود، اما هیچ اختلافی در خونریزی حین عمل پیدا نکردیم (MD؛ mL144.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ mL 209.74- تا mL 497.74). دو کارآزمایی، قطعات فضاگیر بین خاری را با کاهش فشار به همراه فیوژن مقایسه کردند. اگرچه، هیچ اختلافی در کاهش درد پیدا نکردیم (MD: 5.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18- تا 11.88)، قطعات فضاگیر، اثر کم ولی مهمی را بر کاهش ناتوانی نشان داد (MD: 5.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.28 تا 0.15). همچنین، قطعات فضاگیر نسبت به کاهش فشار به علاوه همجوشی از لحاظ مدت عمل برتری داشتند (MD؛ mL238.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ mL 182.66 تا mL 295.14)، اما، در نرخ تکرار عمل هیچ تفاوتی وجود نداشت (RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 تا 1.51). به طور کلی، با مقایسه انواع مختلف روش‌های جراحی کاهش فشار با هم دیگر، هیچ تفاوتی در نتایج اولیه و ثانویه وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج این مطالعه مروری کاکرین، کمبود شواهد کارآمدی جراحی را برای تنگی کانال مهره‌ای کمری نشان می‌دهد، به دلیل اینکه تاکنون هیچ کارآزمایی، جراحی را با عدم درمان، دارونما یا جراحی کاذب مقایسه نکرده ‌است. امکان انجام کارآزمایی‌های کنترل‌شده با دارونما در جراحی وجود دارد و به آنها در حیطه تنگی کانال مهره‌ای کمر نیاز است. در حال حاضر نتایج‌مان نشان می‌دهد که کاهش فشار به علاوه فیوژن و فضاگیرهای زوائد بین خاری، نسبت به فقط کاهش فشار قدیمی برتری ندارند. به مطالعات بسیار دقیق از لحاظ روش‌شناسی در این حیطه برای تاکید بر نتایج‌مان نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
اثربخشی جراحی برای افراد مبتلا به درد پشت یا پا به دلیل تنگی کانال مهره‌ای علامتدار
سوال مطالعه مروری
انواع مختلف جراحی برای تنگی کانال مهره‌ای کمری هر کدام به چه میزانی خوب عمل می‌کنند؟
پیشینه
تنگی کانال مهره‌ای، باریک‌شدن کانال مهره در قسمت کمر است که به دلیل ضخیم‌شدن بافت نرم و استخوان رخ می‌دهد. تنگی کانال بیماری شایعی است و معمولا بعد از اینکه درمان‌های غیرجراحی (مثل فیزیوتراپی) نمی‌توانند به اندازه کافی درد بیمار را کاهش دهند، درمان‌های جراحی انجام می‌شود. تنگی کانال مهره‌ای علت شایع کمردرد است که به پاها تیر می‌کشد، و در افراد مسن شایع‌تر است. جراحی تنگی کانال مهره‌ای معمولا به صورت برداشتن فشار از روی نخاع یا ریشه‌های نخاعی (decompression) با برداشتن استخوان و بافت نرم از دور کانال نخاعی انجام می‌شود. رویکرد جراحی دیگری که معمولا استفاده می‌شود، فیوژن 2 یا چند مهره به هم بعد از کاهش فشار در بیمارانی است که به نظر می‌آید ستون مهره‌هایشان ثبات ندارد. اما، در فواید انواع مختلف جراحی تنگی کانال مهره‌ای تردید وجود دارد و مطالعات گذشته گزارش کرده‌اند که بیماران با جراحی فیوژن نسبت به بیمارانی که فقط برای آنها کاهش فشار انجام می‌شود، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی بزرگ می‌شوند و هزینه‌های بالاتری دارند. اخیرا، ایمپلنت‌های نخاعی برای کمک غیرمستقیم به کاهش فشار در کانال مهره‌ای و برای با ثبات‌کردن استخوان‌ها تولید شده‌اند. اما، همچنین این ایمپلنت‌ها در مقایسه با روش کاهش فشار قدیمی، نتایج بدتری (مثل نرخ تکرار عمل بیشتر) داشته‌اند.
تاریخ جست‌وجو
این مطالعه مروری، همه کارآزمایی‌هایی را که تا جون 2016 منتشر‌شده‌اند، گردآوری کرده‌است.
ویژگی‌های مطالعه
همه کارآزمایی‌هایی را که هر روش جراحی را با عدم جراحی یا جراحی ساختگی مقایسه کرده‌اند و نیز کارآزمایی‌هایی که روش‌های مختلف جراحی را با هم، شامل فیوژن و ایمپلنت‌های نخاعی، مقایسه کرده‌اند، گردآوری کردیم. همه بیماران این مطالعات تنگی کانال مهره‌ای کمری و علائمی در پا یا ران داشتند که با راه‌رفتن یا ایستادن بدتر می‌شود و با تغییر وضعیت بدن مثل خم‌شدن یا نشستن دردشان تسکین می‌یابد. معیار اصلی که از آن برای مقایسه بهتربودن این روش‌های جراحی استفاده کردیم، این بود که بیماران بعد از جراحی، در زندگی روزمره‌شان چقدر احساس درد می‌کردند. همچنین، جدا از ارزیابی بهبود درد، میزان خونی که در حین جراحی نیز از دست می‌رود، مدت جراحی، مدت بستری، تعداد تکرار عمل و هزینه درمان را نیز ارزیابی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
24 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با مجموع 2352 بیمار گردآوری شد. کارآزمایی‌ای که جراحی را با عدم‌جراحی یا جراحی کاذب مقایسه کند، پیدا نکردیم، از این‌رو، همه کارآزمایی‌های گردآوری‌شده، روش‌های مختلف جراحی را با هم مقایسه کرده‌اند. کیفیت شواهد این مطالعات از کیفیت خیلی پایین تا بالا متفاوت بود. این تفاوت‌ها بیشتر به دلیل روش‌های مختلف مطالعات و کیفیت گزارش بر اساس بررسی «خطر سوگیری» بود. دریافتیم بیمارانی که برایشان جراحی کاهش فشار به همراه فیوژن انجام می‌شود، نسبت به بیمارانی که برایشان فقط جراحی کاهش فشار انجام می‌شود، شانس بهتری ندارند. اگرچه فضاگیرهای نخاعی نسبت به جراحی کاهش فشار به همراه هم‌جوشی از لحاظ بهبودی در فعالیت‌های روزانه، کمی بهتر بودند، در مقایسه با فقط جراحی، هیچ تفاوتی وجود نداشت. بالاخره، هیچ اختلافی بین انواع مختلف کاهش فشار پیدا نکردیم.

(3623 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (16 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۵/۳/۲۷ | انتشار: ۱۳۹۵/۸/۱۱