جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Clare F Heal, Jennifer L Banks, Phoebe D Lepper, Evangelos Kontopantelis, Mieke L van Driel. Topical antibiotics for preventing surgical site infection in wounds healing by primary intention. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-917-fa.html
پیشینه
عفونت محل جراحی (Surgical site infections ؛SSI) می‌تواند روند التیام زخم را به وقفه انداخته، پیامد زیبایی - بهداشتی (cosmetic outcome) را مختل کرده و هزینه‌ مراقبت‌های سلامت را افزایش ‌دهند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی برخی مواقع برای کاهش مواجهه با آلاینده‌های میکروبی بعد از پروسیجرهای جراحی با هدف کاهش بروز عفونت‌های محل جراحی مورد استفاده قرار می‌گیرند.
اهداف
هدف اولیه از این مطالعه مروری تعیین این بود که آیا استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی برای التیام زخم‌های ناشی از جراحی به روش ترمیم اولیه (by primary intention)، وقوع عفونت‌های محل جراحی را کاهش می‌دهد یا خیر؟ و اینکه آیا استفاده از این آنتی‌بیوتیک‌ها وقوع پیامدهای جانبی (درماتیت تماسی آلرژیک (allergic contact dermatitis)، عفونت با الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی و آنافیلاکسی (anaphylaxis) را افزایش می‌دهد یا خیر؟
روش های جستجو
ما در می 2015 در پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین؛ (The Cochrane Library))؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (In-Process & Other Non-Indexed Citations) ؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL به جست‌وجو پرداختیم. ما همچنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌هالی بالینی و برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط بیشتر در فهرست کتاب‌شناسی آثار منتشر شده مرتبط به جست‌وجو پرداختیم. هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زبان انتشار، زمان یا محیط اجرای مطالعه اعمال نشد. به منظور حصول اطمینان از دقت و صحت مطالعات منتخب، جست‌وجو مجددا در می 2016 تکرار شد.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) و شبه‌تصادفی‌سازی شده‌ای که به بررسی اثرات آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (با هر فرمولاسیونی شامل بانداژهای آغشته به انواع مسکن‌ها (impregnated dressings)) در افراد مبتلا به زخم‌های ناشی از جراحیِ در حال بهبود به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، شرایط لازم را برای ورود به مطالعه مروری داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به انتخاب مطالعات و به صورت مستقل به استخراج داده‌ها پرداختند. سپس 2 نویسنده به بررسی مطالعات برای ارزیابی خطر سوگیری (Bias) در آنها پرداختند. خطرات نسبی (RRs) برای متغیرهای دوتایی محاسبه شدند. و در مواقعی که تعداد کافی از کارآزمایی‌های قابل مقایسه در دسترس بودند، کارآزمایی‌ها در قالب متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع شدند.
نتایج اصلی
در مجموع 10 کارآزمایی RCT و 4 کارآزمایی شبه تصادفی‌سازی با 4666 شرکت‌کننده با معیارهای ورود به مطالعه مروری مطابقت داشتند. 6 مطالعه پروسیجرهای جزئی (minor procedures) به اجرا درآمده در بخش سرپایی یا بخش اورژانس و 8 مطالعه جراحی اصلی به اجرا درآمده در اتاق عمل را دربرمی‌گرفتند. از 9 آنتی‌بیوتیک موضعی مختلف در مطالعات استفاده شده بود. ما 2 کارآزمایی را با 3 بازو، 2 کارآزمایی را با 4 بازو و 10 کارآزمایی را با دو بازو وارد مطالعه مروری کردیم. مطالعات، گروه‌های کنترل را دربرمی‌گرفتند؛ یک آنتی‌بیوتیک موضعی بدیل (2 مطالعه)، آنتی‌سپتیک موضعی (6 مطالعه) و عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی (10 مطالعه) شامل پماد بی‌اثر (5 مطالعه)، عدم اقدام درمانی (4 مطالعه) و 1 مطالعه شامل 1 بازو از هر کدام از انواع گروه‌های کنترل نامبرده.
خطر سوگیری در میان 14 مطالعه متنوع بود. 7 مطالعه خطر سوگیری بالایی داشتند. 5 مطالعه خطر سوگیری غیرشفافی داشتند و 2 مطالعه دارای خطر سوگیری پایینی بودند. بیشتر خطرات سوگیری مربوط به خطر سوگیری انتخاب بود.
12 مورد از مطالعات (6259 شرکت‌کننده) نرخ‌های بروز عفونت را گزارش کرده بودند، اگرچه ما نتوانستیم داده‌های مربوط به این پیامد را از 1 مطالعه استخراج کنیم. 4 مطالعه (3334 شرکت‌کننده) درماتیت تماسی آلرژیک را به عنوان پیامد اندازه‌گیری کرده بودند. 4 مطالعه سواب‌های مثبت زخم (positive wound swabs) را برای الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی اندازه‌گیری کرده بودند، به طوری که برای آن‌ها هیچ پیامدی گزارش نشده بود. هیچ اپیزودی از آنافیلاکسی گزارش نشده بود.
استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ موضعی در مقابل عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ موضعی
ما نتایج مربوط به 8 کارآزمایی (5427 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» تجمیع کردیم. آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی احتمالا خطر بروز عفونت در محل جراحی را در افراد دارای زخم‌های جراحی در حال التیام به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت متوسط تنزل یافته 1 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری). به این معنا که 20 نفر از هر 1000 بیماری که با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی درمان شده بودند کمتر به عفونت‌های محل جراحی مبتلا شدند (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 7 تا 29) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (NNTB) (برای مثال پیشگیری از 1 مورد عفونت در محل جراحی) برابر با 50 بود.
ما نتایج مربوط به 3 کارآزمایی (3012 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد «درماتیت تماسی آلرژیک» تجمیع کردیم. با وجود این، این مقایسه قدرت لازم را نداشت و اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی روی خطر بروز درماتیت تماسی آلرژیک غیرشفاف است (RR؛ 3.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 34.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین، تنزل یافته 2 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقابل استفاده از آنتی‌سپتیک
ما نتایج مربوط به 5 کارآزمایی (شامل 1299 شرکت‌کننده) را در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» با هم تجمیع کردیم. استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با استفاده از آنتی‌سپتیک‌های موضعی احتمالا خطر بروز عفونت را در محل جراحی در افراد دارای زخم‌های جراحی در حال التیام به روش ترمیم اولیه کاهش می‌دهد (RR؛ 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.80؛ شواهد با کیفیت متوسط، تنزل یافته 1 مرتبه به وجود دلیل خطر سوگیری). به این معنا که 43 نفر از هر 1000 بیمار درمان شده با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به جای آنتی‌سپتیک‌ها کمتر دچار عفونت‌های محل جراحی شدند و تعداد افراد موردنیاز برای درمان تا حصول 1 پیامد مثبت اضافی برابر با 24 بود (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 17 تا 59).
ما نتایج مربوط به 2 کارآزمایی (شامل 541 شرکت‌کننده) را در رابطه با «درماتیت تماسی آلرژیک» با هم تجمیع کردیم. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطر بروز درماتیت بین آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و آنتی‌سپتیک‌ها وجود نداشت، با وجود این، این مقایسه از قدرت لازم بهره‌مند نبود و وجود اختلاف نمی‌تواند رد شود (RR؛ 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین، تنزل یافته 2 مرتبه به وجود دلیل خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقابل استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی
یک مطالعه (شامل 99 شرکت‌کننده) به مقایسه پماد موپیروسین (mupirocin ointment) با ترکیبی از پماد نئومایسین (neomycin) / پلی‌میکسین B؛ (polymyxin B) / باسیتراسین زینک (bacitracin zinc) در رابطه با پیامد «بروز عفونت در محل جراحی» پرداخته بود. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطربروز عفونت در محل جراحی وجود نداشت، با این وجود، این مقایسه از قدرت لازم بهره‌مند نبود (شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ تنزل یافته 2 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت).
1 کارآزمایی 4 بازویی، 2 بازوی آنتی‌بیوتیک (پماد ترکیبی از نئومایسین سولفات (neomycin sulfate) / باسیتراسین زینک / پلی‌میکسین B سولفات در مقابل باسیتراسین زینک، 219 شرکت‌کننده) را دربرمی‌گرفت. هیچ اختلاف شفافی به لحاظ خطر بروز عفونت در محل جراحی بین پماد ترکیبی و پماد باسیتراسین زینک وجود نداشت. کیفیت شواهد برای این پیامد پایین بود و 1 مرتبه به دلیل وجود خطر سوگیری و 1 مرتبه به دلیل عدم دقت تنزل یافته بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مورد استفاده برای التیام زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه نسبت به عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک و نسبت به آنتی‌سپتیک‌های موضعی، احتمالا خطر بروز عفونت‌ در محل جراحی را کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت متوسط). ما با توجه به آثار آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بر بروز پیامدهای جانبی از جمله درماتیت تماسی آلرژیک به دلیل کمبود قدرت آماری (اندازه نمونه‌های کوچک) نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. ما همچنین با توجه به اثر افزایش استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی بر مقاومت آنتی‌بیوتیک نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم. اثرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مختلف شفاف نیستند.
خلاصه به زبان ساده
آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (قابل استفاده روی پوست) برای پیشگیری از بروز عفونت در محل جراحی در مورد زخم‌هایی که بخیه زده شده‌اند یا به روش دیگری در کنار یکدیگر نگه داشته‌ شده‌اند.
پیشینه
حضور میکروارگانیسم‌ها، از جمله باکتری‌ها در محل زخم بعد از جراحی می‌تواند منجر به بروز عفونت در محل جراحی برای بیمار گردد. عفونت‌های محل جراحی (Surgical site infections) می‌تواند منجر به افزایش هزینه‌ مراقبت‌های سلامت شده، زمان التیام زخم‌ها را دچار وقفه کرده و برای بیمار درد ایجاد کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها (Antibiotics) داروهایی هستند که باکتری‌ها را نابود یا از تکثیر آن‌ها پیشگیری می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند به صورت خوراکی (orally)، به صورت مستقیم در داخل ورید (intravenously) یا به صورت مستقیم روی سطح پوست (موضعی (topically) استفاده شوند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی معمولا بعد از جراحی برای زخم‌ها استفاده می‌شوند زیرا اعتقاد بر آن است که آن‌ها از ایجاد عفونت در محل جراحی پیشگیری می‌کنند. گفته می‌شود که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت موضعی نسبت به استعمال خوراکی یا داخل وریدی دارای مزیت است. از آنجایی که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی فقط روی قسمت‌هایی از بدن اثر می‌کنند که از آن‌ها در آن قسمت‌ها استفاده شده، احتمال بروز اثرات ناخواسته از جمله تهوع (nausea) و اسهال (diarrhoea) بر کل بدن کمتر است. همچنین اعتقاد بر آن است که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی شانس مقاومت آنتی‌بیوتیکی (تغییر باکتری‌ها برای مقاوم شدن در برابر درمان) را کاهش می‌دهند. با وجود این، آنتی‌بیوتیک‌های موضعی می‌توانند اثرات ناخواسته نیز داشته باشند، که شایع‌ترین آن ایجاد واکنش‌های آلرژیک روی پوست (درماتیت تماسی (contact dermatitis)) است، که می‌تواند منجر به ایجاد قرمزی، خارش و درد در ناحیه‌ای شود که آنتی‌بیوتیک موضعی در آن ناحیه استفاده شده است.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را درباره اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در پیشگیری از عفونت در محل جراحی در صورت استفاده مستقیم در ناحیه زخم‌ها بعد از جراحی مرور کردیم. ما روی اثر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی روی نوعی از زخم‌های جراحی تمرکز کردیم که در آن‌ها لبه‌های زخم در حالت نزدیک به یکدیگر نگه داشته می‌شوند. بنابراین زخم بسیار آسان‌تر بهبود می‌یابد (این حالت تحت عنوان بهبود به روش ترمیم اولیه (healing by primary intention) شناخته می‌شود). لبه‌های این زخم‌ها می‌تواند به کمک انواع بخیه (stitches)، قلاب (staples)، گیره (clips) یا چسب (glue) نزدیک یکدیگر نگه داشته شوند.
نتایج اصلی
ما در می 2016 برای شناسایی حداکثر مطالعات مرتبطی که به بررسی موشکافانه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بر التیام زخم‌های جراحی به روش ترمیم اولیه پرداخته بودند، به جست‌وجو پرداختیم. ما توانستیم 14 مطالعه را که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با عدم درمان، یا با آنتی‌سپتیک‌ها (antiseptics) (برای مثال سایر روش‌های درمان به کار گرفته شده روی پوست برای پیشگیری از بروز عفونت باکتریایی)، و با سایر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پرداخته بودند، شناسایی کنیم. 8 مورد از این مطالعات جراحی عمومی و 6 مورد از آن‌ها جراحی پوست (dermatological surgery) (نوعی جراحی که فقط پوست را دربرمی‌گیرد) را دربرمی‌گرفتند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، به لحاظ کیفیت در سطح پایینی قرار داشته یا در معرض خطر سوگیری بودند. بعد از بررسی همه آن‌ها، نویسندگان دریافتند که خطر ابتلا به عفونت در محل جراحی به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی بعد از جراحی در مقایسه با یک آنتی‌سپتیک یا عدم اقدام به درمان احتمالا کاهش یافته بود. از آنجایی که بروز عفونت یک رویداد نادر بعد از جراحی است، نرخ واقعی کاهش عفونت به دنبال استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با آنتی‌سپتیک به طور متوسط 4.3% و در مقایسه با عدم اقدام به درمان 2% بود. برای پیشگیری از وقوع 1 مورد عفونت در محل زخم به طور متوسط به 24 نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به جای آنتی‌سپتیک‌، و 50 نفر بیمار جهت درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی در مقایسه با عدم اقدام به درمان نیاز خواهد بود. 4 مطالعه بروز درماتیت تماسی آلرژیک را گزارش کرده بودند اما شواهد کافی برای تعیین اینکه آیا درماتیت تماسی آلرژیک در اثر استفاده از آنتی‌بیوتیک موضعی نسبت به آنتی‌سپتیک‌ها یا عدم اقدام به درمان، معمولا بیشتر از این حد رخ داده یا خیر، کافی نبود. و این موضوع بهتر است قبل از تصمیم‌گیری برای استفاده از آن‌ها نیز مورد بررسی قرار گیرد.
این خلاصه به زبان ساده تا می 2016 به‌روز شده است.

(8343 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (38 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۵/۳/۱۱ | انتشار: ۱۳۹۵/۸/۱۷