پیشینه
وجود کمخونی پیش از عمل جراحی یک مساله شایع است و در 76% از بیماران دیده میشود. این مساله با افزایش نیاز به انتقال خون در حوالی عمل، طولانیتر شدن طول مدت بستری در بیمارستان و نیز افزایش مرگومیر و مریضی همراه است. فقر آهن یکی از شایعترین علل این کمخونیهاست. به طور سنتی درمان خوراکی با آهن برای درمان این آنمی استفاده میشده، اما اخیرا مشخص شده که در شرایط دیگری همچون بیماریهای التهابی روده (IBD)، نارسایی قلبی مزمن و خونریزی پس از زایمان تزریق بیخطر آهن وریدی بسیار موثرتر است. مطالعاتی که در زمینه تجویز آهن برای درمان کمخونی پیش از عمل انجام شدهاند، محدود هستند. هدف این مطالعه مروری کاکرین، خلاصه کردن شواهد استفاده از مکملهای آهن خوراکی و تزریقی برای کنترل آنمی پیش از عمل است.
اهداف
ارزیابی تاثیر آهندرمانی پیش از عمل (خوراکی یا تزریقی) در کاهش نیاز به انتقال خون آلوژنیک در بیماران مبتلا به کمخونی که تحت عمل جراحی قرار میگیرند.
روش های جستجو
تا 25 مارچ 2015 در منابع زیز جستوجو کردیم: مرکز ثبت تخصصی گروه آسیبها در کاکرین (Cochrane Injuries Group's Specialised Register)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)) و نیز Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations ،Ovid MEDLINE(R) ،Ovid MEDLINE(R) Daily و PubMed ،CINAHL Plus (EBSCO) ،EMBASE (Ovid) ،EMBASE Classic و مرکز ثبت کارآزماییهای بالینی، چکیده مقالات کنفرانسها و فهرستهای منابع.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) که مونوتراپی با آهن پس از عمل را با دارونما، عدم درمان، مراقبت استاندارد یا انواع دیگر آهندرمانی در بزرگسالان مبتلا به کمخونی که تحت جراحی قرار میگیرند، مقایسه کرده بودند، انتخاب کردیم. کمخونی هموگلوبین کمتر از 13g/dL برای مردان و 12g/dL برای زنان غیرحامله تعریف شده بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دادهها توسط دو نویسنده گردآوری شدند. تعداد بیمارانی که خون دریافت کرده بودند، میزان خون دریافتی به ازای هر بیمار (واحد، unit) و هموگلوبین بصورت مداوم در چند زمان اندازهگیری شدند: قبل از درمان، بعد از درمان و قبل از عمل و پس از عمل. با استفاده از نرمافزار آماری کاکرین، Review Manager 2014، تحلیل آماری صورت گرفت. نتایج دادهها در چند جدول و یک نمودار درختی خلاصه شدند.
نتایج اصلی
سه RCT آیندهنگر با مجموع 114 بیمار، به ارزیابی آهندرمانی پیش از عمل جهت اصلاح کمخونی پرداخته بودند (دو مطالعه در جراحیهای کولورکتال و یکی در جراحیهای زنان). یک مطالعه به مقایسه آهن خوراکی با مراقبت استاندارد پرداخته بود (Lidder; 2007)؛ یکی آهن وریدی را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده بود (Edwards; 2009) و یک مطالعه آهن خوراکی و تزریقی را با یکدیگر مقایسه کرده بود (Kim; 2009). هر دو کارآزمایی مربوط به جراحی کولورکتال نتایج اصلی را گزارش کردند (جمعیتی از بیماران که خون آلوژنیک دریافت کردند). متاآنالیز (meta-analysis) نشان داد که با تجویز آهن میزان انتقال خون کاهش پیدا کرد، اما این کاهش از نظر آماری قابلتوجه نبود (خطر نسبی (RR): به اندازه 0.56؛ با 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.18). همه مطالعات تغییر را در میزان هموگلوبین گزارش کردند، اما فقط در دو مطالعه اطلاعات مربوط به بیماران آنمیک در دسترس بود (Edwards; 2009 و Kim; 2009). مطالعه Edwards; 2009 هیچ تفاوتی در هموگلوبین در انتهای درمان پیش از عمل نشان نداد. مطالعه مقایسه آهندرمانی وریدی و خوراکی، یک افزایش در میزان هموگلوبولین را با آهن وریدی در انتهای درمان پیش از عمل نشان داده بود (میانگین تفاوت (MD): به اندازه 1.90g/dL؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 2.64؛ تعداد شرکتکنندگان: 56)، اما احتمال وجود سوگیری (bias) در نتایج آن بالا بود، زیرا شرکتکنندگانی که کمتر از 80% ظرفیت (کمپلیانس) درمان را داشتند، از تحلیل کنار گذاشته شدند. کمپلیانس در گروهی که آهن خوراکی دریافت کردند، بدلیل عوارض درمان کمتر بود (Kim; 2009).
هیچیک از مطالعات کیفیت زندگی، مرگومیر کوتاه یا بلندمدت، یا مریضی بعد از عمل را گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
استفاده از آهن برای درمان کمخونی پیش از عمل در مقایسه با گروهی که آهن دریافت نکردند، کاهش قابلتوجهی در تعداد افرادی که نیاز به دریافت خون آلوژنیک پیدا کردند، ایجاد نکرد، اگرچه تحلیل ما شامل 38 بیمار میشد که بسیار کوچکتر از 819 نفری است که محاسبات اطلاعاتی ما برای شناسایی یک کاهش 30 درصدی در انتقال خون پیشنهاد کرده بود. تجویز آهن وریدی میتواند در بالا بردن هموگلوبین بسیار موثرتر از آهن خوراکی عمل کند. به هرحال تمامی این محاسبات تنها از 3 مطالعه کنترل شده تصادفیسازی شده کوچک بدست آمدهاند. برای تعیین اثر واقعی درمان با آهن برای کمخونی پیش از عمل لازم است RCTهایی با طراحی خوب، کافی و قوی انجام شود.
خلاصه به زبان ساده
درمان با آهن برای پایین بودن شمار گلبولهای قرمز پیش از جراحی
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به آهندرمانی پیش از جراحیهای بزرگ (ماژور) جهت کاهش نیاز به انتقال خون را در بیماران در حوالی عمل مرور کردیم و سه مطالعه پیدا کردیم که در جستوجوی این هدف بودند.
پیشینه
تعداد کم گلبولهای قرمز (آنمی) پیش از عمل جراحی یافتهای شایع است. این مساله میتواند منجر به سرگیجه، تنگی نفس، کاهش انرژی و نیز افزایش خطرات جراحی و نیاز به تزریق خون شود. کمخونی معمولا در نتیجه کمبود آهن ایجاد میشود و ثابت شده که درمان با آهن (با قرص یا بصورت تزریقی) در شرایط دیگر، میتواند در درمان کمخونی موثر باشد. اما درمورد کارایی درمان با آهن پیش از جراحی تحقیقات زیادی صورت نگرفته است.
تاریخ جستوجو
25 مارچ 2015
ویژگیهای مطالعه
ما تمامی بیماران بزرگسال مبتلا به کمخونی را که تحت جراحی قرار گرفته و پیش از عمل درمان با آهن دریافت کردهاند، جستوجو و در این زمینه 3 مطالعه با مجموع 114 شرکتکننده انتخاب کردیم.
نتایج اصلی
درمان با آهن در مقایسه عدم درمان، تعداد موارد انتقال خون را کاهش و یا شمارش RBC را افزایش نداد. در حال حاضر، شواهد کافی برای بررسی کارایی درمان با آهن پیش از جراحی وجود ندارد. تا به امروز در این زمینه مطالعات بسیار کم و با شرکتکنندگانی اندک انجام شده و بنابراین نمیتوان یک نتیجه قابل اعتماد در رابطه با تاثیرات این درمان بدست آورد.
کیفیت شواهد
محدودیت بزرگی که در طرح مطالعاتی تمامی این کارآزماییها وجود داشت، تعداد کم شرکتکنندگان آنها بود. پیش از آنکه بتوان یک جواب قطعی در رابطه با چرایی درمان با آهن پیش از جراحی داد، لازم است تحقیقات بیشتری با کارآزماییهای بزرگتر و طراحی خوب انجام شود. در دو مطالعه از سه مطالعهای که در این مطالعه مروری آورده شده، خطر وجود سوگیری اندک بود. با وجود اینکه در هیچ یک از این دو کارآزمایی شرکتکنندگان بیاطلاع (blind) نبودند، اندازهگیری هموگلوبین تحت تاثیر شرکتکنندگان یا محققین قرار نمیگیرد. نتایج یکی از این مطالعات با احتمال سوگیری بالایی همراه بود، زیرا بیمارانی که درمان طراحی شده را بطور کامل دریافت نکردند، در تحلیل گنجانده نشده بودند. کیفیت کلی شواهد، طبق معیارهای GRADE پایین است. تحقیقات جدید در آینده نتایج را تغییر خواهند داد.