پیشینه
عفونت پس از عمل سزارین یک علت مرگومیر مادران است. تجویز آنتیبیوتیک پروفیلاکسی برای پیشگیری از بروز عفونت پس از انجام سزارین توصیه میشود. تجویز معمول آنتیبیوتیک پروفیلاکسی باید موثر، ایمن و راحت باشد. در حال حاضر، فقدان شواهد کافی در مورد فواید و مضرات روشهای مختلف ارائه آنتیبیوتیک پروفیلاکسی برای پیشگیری از عفونت بعد از سزارین وجود دارد.
اهداف
بررسی ارزیابی فواید و مضرات روشهای مختلف مصرف آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک برای پیشگیری از عوارض عفونی در زنانی که تحت سزارین قرار گرفتهاند.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (31 ژانویه 2016)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)؛ (6 ژانویه 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را برای مقایسه حداقل دو روش جایگزین آنتیبیوتیک پروفیلاکسی برای عمل سزارین (هر دو مورد انتخابی و اضطراری) انتخاب کردیم. کارآزماییهای متقاطع و شبه RCT واجد شرایط برای ورود به مطالعه نبودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه، کارآزماییها را برای گنجاندن در مطالعه ارزیابی، خطر سوگیری (Bias) را بررسی و دادهها را از مطالعات انتخابشده استخراج کردند. این مراحل توسط نویسنده سوم مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج اصلی
ما 10 مطالعه (1354 زن) را انتخاب کردیم. خطر سوگیری در بسیاری از مطالعات انتخابشده نامشخص یا بالا بود. همه کارآزماییهای انتخابشده شامل زنان قرار گرفته تحت عمل سزارین بهصورت انتخابی یا غیرانتخابی بودند.
آنتیبیوتیکهای وریدی در مقابل آنتیبیوتیک محلول شستشو (9 مطالعه؛ 1274 زن)
9 مطالعه (1274 زن) مصرف آنتیبیوتیک داخل وریدی را با آنتیبیوتیک محلول شستشو مقایسه کردند. تفاوتهای آشکاری بین گروهها از نظر پیامدهای اولیه وابسته به زایمان وجود نداشت: اندومتریت (endometritis) (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.29؛ هشت مطالعه (966 زن) (شواهد با کیفیت پائین))؛ عفونت زخم (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 1.43؛ هفت مطالعه (859 زن) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)). پیامد مربوط به عفونت نوزادی در مطالعات انتخابشده گزارش نشده بود.
از نظر پیامدهای ثانویه وابسته به زایمان، تفاوت آشکاری بین گروههای آنتیبیوتیک داخل وریدی و آنتیبیوتیک به صورت محلول شستشو از نظر بروز تب پس از زایمان (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 1.60؛ سه مطالعه (264 زن) (شواهد با کیفیت بسیار پائین))؛ و یا عفونت مجاری ادراری (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 2.15؛ پنج مطالعه (660 زن) (شواهد با کیفیت بسیار پائین)) وجود نداشت. در سه مطالعه، از نظر عوارض جانبی درمان در زنان، هیچ واکنش آلرژیکی به دارو گزارش نشد (284 زن) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیچ موردی از عوارض جدی عفونی گزارش نشد (شواهد بسیار کم کیفیت).
تفاوت آشکاری بین گروهها از نظر طول مدت بستری در بیمارستان به دلیل زایمان وجود نداشت (میانگین تفاوت (MD): 0.28 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 - تا 0.79 روز؛ (تجزیه و تحلیل های اثرات تصادفی)؛ چهار مطالعه (512 زن)). هیچ دادهای در مورد تعداد زنان بستریشده در بیمارستان گزارش نشده بود. در مورد نوزاد، هیچ دادهای در رابطه با برفک دهان، طول مدت بستری شدن نوزاد یا عوارض جانبی فوری آنتی بیوتیکها بر نوزاد گزارش نشده بود.
آنتیبیوتیک پروفیلاکسی داخل وریدی در مقابل آنتیبیوتیک پروفیلاکسی به صورت محلول شستشو (یک مطالعه؛ 80 زن)
یک مطالعه (80 زن)، مصرف آنتیبیوتیک پروفیلاکسی داخل وریدی را در مقابل روش خوراکی مقایسه کرد، اما هیچ یک از پیامدهای اولیه یا ثانویه این مطالعه مروری را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ تفاوت آشکاری بین آنتیبیوتیک پروفیلاکسی داخل وریدی و محلول شستوشو در کاهش خطر اندومتریت پس از سزارین وجود نداشت. برای سایر پیامدها، درباره اینکه کدام روشهای مصرف آنتیبیوتیکهای پروفیلاکسی در پیشگیری از عفونتهای بعد از سزارین موثرتر هستند، شواهد ناکافی وجود دارد.
بهطور عمده به دلیل محدودیتهای طراحی مطالعه و عدم دقت، کیفیت شواهد بسیار پائین تا پائین بود. علاوه بر این، بسیاری از مطالعات انتخابشده دارای توان آزمون کافی نبودند (حجم نمونه کوچک با چند حادثه). بنابراین ما توصیه میکنیم در تفسیر و تعمیم نتایج، احتیاط شود.
برای تحقیقات آینده، نیاز به انجام RCT با طراحی خوب، اجرای درست و با ارائه گزارش واضح وجود دارد. این مطالعات باید آنتیبیوتیکهای اخیر در دسترس را ارزیابی کنند، روشهای مختلف اجرایی موجود را توضیح دهند و عوارض جانبی بالقوه را برای نوزاد مانند مداخلات بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
روش موثر و ایمن برای شیوه مصرف آنتیبیوتیک در پیشگیری از عفونت در زنانی که تحت عمل سزارین قرار گرفتهاند.
موضوع چیست؟
انجام سزارین خطر ابتلا به عفونت را در مقایسه با زایمان واژینال به مقدار 5 تا 20 برابر افزایش میدهد. عفونت میتواند در قسمت برش جراحی، پوشش داخلی رحم و داخل لگن ایجاد شود. پزشکان به دنبال پیشگیری از این عفونتها با استفاده از اقدامات مختلف از جمله آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک (پیشگیریکننده) هستند.
چرا این موضوع مهم است؟
آنتیبیوتیکها را میتوان با چند روش مختلف از جمله از طریق خوراکی، تزریق داخل وریدی یا با شستن داخل رحم و محل جراحی با محلول نمک حاوی آنتیبیوتیک استفاده کرد. ما منافع و مضرات روشهای مختلف آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک را برای پیشگیری از عفونت در زنانی که تحت عمل سزارین قرار گرفتند، ارزیابی کردیم.
چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما شواهد بهدست آمده را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده تا 6 ژانویه 2016 جستوجو کردیم و 10 مطالعه (در مجموع شامل 1354 زن) یافتیم.
9 مطالعه (1274 زن) تزریق آنتیبیوتیک داخل وریدی را با آنتیبیوتیک مایع مقایسه کرد (شستشو با محلول نمک حاوی آنتیبیوتیک).
این دو روش به نتایج مشابهی درباره پیامدهای مهم از جمله عفونت رحم / زهدان (شواهد با کیفیت پائین) و عفونت زخم (شواهد با کیفیت بسیار پائین) منتهی شدند. این مطالعات عفونت خون نوزاد تازه متولد شده (عفونت) را گزارش نکردند. تعداد زنانی که دچار عفونت ادراری (بسیار شواهد با کیفیت پائین)، عوارض عفونی جدی (شواهد بسیار، با کیفیت پائین) یا تب پس از تولد (بسیار شواهد با کیفیت پائین) بودند نیز بین گروهها متفاوت بود.
هیچ تفاوت آشکاری بین گروهها از نظر اینکه زنان چه مدت در بیمارستان بستری بودند، وجود نداشت و هیچ دادهای درباره تعداد زنانی که در بیمارستان بستری شدند، گزارش نشد. در سه مطالعه که این پیامد را گزارش کردند، هیچ بیماری واکنشهای آلرژیک به آنتیبیوتیکها نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از این مطالعات، اطلاعاتی در مورد اینکه آیا نوزادان، عوارض جانبی فوری به آنتیبیوتیک دارند، گزارش نکرد.
یک مطالعه (شامل 80 زن)، مصرف آنتیبیوتیکهای داخل وریدی را با آنتیبیوتیک خوراکی مقایسه کرد اما هیچ یک از پیامدهای این مطالعه مروری گزارش نشد.
این به چه معناست؟
مطالعاتی که در این مطالعه مروری انتخاب شدند، گزارش روشنی درباره اینکه این مطالعات چگونه انجام شدند، ارائه نکردند و دادههای مربوط به پیامد ناقص بودند. زنان بسیار کمی، در هر مطالعه انتخاب شدند تا تعداد کافی عوارض برای دیدن تفاوت آشکار پیامدها بین دو گروه از زنان مشاهده شود. این بدان معنی است که شواهد و مدارک دارای کیفیت پائینی بودند. بنابراین، ما باید در تفسیر و تعمیم نتایج احتیاط کنیم.
مطالعات با کیفیت بالا برای تعیین ایمنترین، موثرترین راه ارائه آنتیبیوتیکهای پروفیلاکتیک مورد نیاز است. این مطالعات باید در دسترسترین آنتیبیوتیکهای موجود را ارزیابی کنند و عوارض جانبی بالقوه مداخله را که ممکن است برای نوزاد اتفاق بیفتد، در نظر بگیرند.