پیشینه
استراتژیهای کاهش مصرف استروئید (Steroid-sparing strategies) در دهههای اخیر برای اجتناب از موربیدیتی ناشی از مصرف طولانیمدت استروئیدها در میان دریافتکنندگان پیوند کلیه، به کار گرفته شده است. مطالعات مروری (بررسیهای) سیستماتیک قبلی درباره قطع (withdrawal) یا اجتناب (avoidance) از مصرف استروئید بعد از پیوند کلیه، نشاندهنده افزایش معناداری در رد پیوند بوده است. پروتکلهای مختلفی برای قطع استروئیدها بعد از پیوند کلیه وجود دارد. مزایا و مضرات این پروتکلها موضوع این مطالعه مروری سیستماتیک است. این مطالعه مروری بهروزرسانی مطالعهای است که در سال 2009 منتشر شده بود.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در دریافاتکنندگان پیوند کلیه.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت تخصصی کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Group) را تا 15 فوریه 2016جستوجو کردیم و این کار را از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از جستوجوی واژگان مربوط به این مطالعه مروری انجام دادیم
معیارهای انتخاب
ما همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) و شبهتصادفیسازی را که در آنها قطع یا اجتناب از مصرف استروئیدها در هر زمانی بعد از پیوند کلیه بررسی شده بود، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده به طور مستقل خطر سوگیری (Bias) را بررسی و دادهها را استخراج کردند. عدم تووافقها دراین میان با بحث و گفتگو حل شد. تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effectes) انجام شد. نتایج به صورت خطر نسبی (relative risk) برای پیامدهای دوتایی و برای پیامدهای پیوسته به صورت میانگین تفاوت (mean differences) با 95% فاصله اطمینان (CI) گزارش شدند.
نتایج اصلی
ما 48 مطالعه (224 گزارش) را که شامل 7803 شرکتکننده تصادفی شده بود، در نظر گرفتیم. از این مطالعات، سه مطالعه در میان کودکان انجام شده بود (346 شرکت کننده). در بررسی سال 2009؛ 30 مطالعه لحاظ شده بود (94 گزارش، 5949 شرکتکننده). خطر سوگیری برای تولید دنبالهای (sequence generation) در 19 مطالعه و برای تخصیص پنهان (allocation concealment) در 14 مطالعه، پایین بود. دادههای ناکامل پیامدها (Incomplete outcome data) در 22 مطالعه به طور کافی مشخص شدند و 37 مطالعه عاری از گزارش انتخابی (selective reporting) بود. در 48 مطالعه سه مقایسه مختلف صورت گرفته بود: قطع یا اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با ادامه مصرف استروئید، و اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با قطع استروئید. در مطالعات بالغین تفاوت معناداری در مورتالیتی بیماران در موارد زیر مشاهده نشد: مطالعاتی که قطع استروئید را با ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (10 مطالعه؛ 1913 شرکتکننده؛ مرگ در سال اول بعد از پیوند: RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.36 تا 1.30)، مطالعاتی که اجتناب از مصرف استروئید را با ادامه مصرف استروئید مقایسه کرده بودند (10 مطالعه؛ 1462 شرکتکننده؛ مرگ در سال اول بعد از پیوند: RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 1.80). به نحو مشابهی تفاوت معناداری در از دست دادن پیوند (graft loss) در موارد زیر یافت نشد: مقایسه میان قطع استروئید با ادامه مصرف استروئید (8 مطالعه؛ 1817 شرکتکننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ با کارکرد درست عضو پیوند شده در سال اول بعد از پیوند: RR: 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.72 تا 1.92)، مقایسه میان اجتناب از مصرف استروئید در مقایسه با ادامه مصرف استروئید (7 مطالعه؛ 1211 شرکتکننده؛ از دست دادن پیوند غیر از مرگ با کارکرد درست عضو پیوند شده در سال اول بعد از پیوند: RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.64 تا 1.86) خطر رد پیوند در بیماران درمان شده با استروئید به مدت کمتر از 14 روز بعد از پیوند، به طور معناداری افزایش یافت (7 مطالعه؛ 835 شرکتکننده؛ RR: 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.08 تا 2.30) همچنین در بیمارانی که در یک زمانی بعد از پیوند استروئید را قطع کرده بودند، خطر رد پیوند به طور معناداری افزایش داشت (10 مطالعه؛ 1913 شرکت کننده؛RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.20 تا 2.61). شواهدی که نشاندهنده تفاوتی در رویدادهای زیانبار (عوارض جانبی) مانند عفونت و بدخیمی در بزرگسالان دریافتکننده پیوند کلیه باشد، وجود ندارد. تاثیر قطع استروئید در کودکان روشن و واضح نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مطالعه مروری بهروز شده، شواهد مربوط به افزایش معنادار خطر رد حاد پیوند را به دنبال قطع یا اجتناب از مصرف استروئید بعد از پیوند افزایش میدهد. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی یا از دست دادن پیوند تا 5 سال بعد از پیوند وجود ندارد، اما نتایج طولانیمدت اجتناب از مصرف و قطع استروئید تا امروز نامشخص باقی مانده است؛ چون مطالعات آیندهنگر بلندمدت انجام نشده است.
خلاصه به زبان ساده
قطع یا اجتناب از مصرف استروئید در دریافتکنندگان پیوند کلیه
موضوع چیست؟
هر ساله بیش از 28 هزار مورد پیوند کلیه در کل جهان انجام میشود. پیوند کلیه درمان انتخابی برای افراد واجد شرایطی است که عملکرد کلیه آنها از دست رفته است. اکثر دریافتکنندگان پیوند کلیه کورتیکواستروئید را بهمثابه بخشی از درمان ایمونوساپرسیو دریافت میکنند. استروئیدها در پیشگیری از رد حاد پیوند موثر هستند. رد حاد پیوند یک مشکل عمده و اصلی در زمانهای اولیه بعد از پیوند کلیه است. با این حال استروئیدها وقتی طولانیمدت مصرف شوند عوارض جانبی جدی ایجاد میکنند. دراین مطالعه مروری، دو استراتژی برای کاهش تجویز استروئیدها در پیوند کلیه ارزیابی شد: ادامه ندادن (اجتناب از مصرف) استروئیدها خیلی زود بعد از پیوند (درحدود 14 روز) یا توقف دیرتر (later) درمان استروئیدی.
چه چیزی یافتیم؟
مطالعه مروری ما جستوجو در دادههای مربوط به 7803 دریافت کننده پیوند کلیه بود. ما خطر سوگیری را در همه مطالعات بررسی کردیم و مشخص شد که بیشتر مطالعات غیر کورشده (unblinded) هستند. در حدود نیمی از مطالعات یا محل تامین منابع مالی و سرمایهگذاری خود را گزارش نکرده یا چگونگی تصادفیسازی و تخصیص (allocated) شرکتکنندگان را مشخص نکرده بودند.
در مطالعه مروری ما مشخص شد که خطر رد حاد پیوند بهطور معناداری با هر دو شیوه درمانی کاهش استروئید در میان بزرگسالانی که پیوند کلیه دریافت کرده بودند، افزایش مییابد. هیچ تفاوتی درتعداد مرگ یا ازدستدادن کلیههای پیوندشده در هر دو استراتژی کاهش استروئید طی 5 سال بعد از پیوند کلیه وجود ندارد. تغییری در عوارض جانبی مانند عفونت، سرطان یا دیابت بعد از پیوند، در میان دو گروه از بیمارانی که مصرف استروئید را قطع کرده بودند در مقایسه با بیمارانی که مصرف را ادامه داده بودند، وجود نداشت ( یعنی میزان وقوع عوارض جانبی در هر دو گروه یکسان بود). اثر قطع استروئید در کودکان نامشخص است.
نتیجهگیری
شواهدی مبنی بر تفاوت در مورتالیتی بیماران یا از دست دادن عضو پیوندی تا 5 سال بعد از پیوند وجود ندارد. اما نتایج بلندمدت از اجتناب و قطع استروئید هنوز نامشخص باقیمانده است.