پیشینه
افراد مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST؛ (UA/NSTEMI) با ترکیبی از درمانهای مدیکال، آنژیوگرافی تهاجمی و عروق مدیریت میشوند. بهطور خاص، دو رویکرد، تکامل یافته است: یک استراتژی تهاجمی عادی که به موجب آن تمام بیماران در مدت کوتاهی پس از پذیرش تحت آنژیوگرافی عروق کرونری و در صورت لزوم عروق قرار میگیرند؛ یا استراتژی تهاجمی انتخابی (روش محافظهکارانه نیز نامیده میشود) که در آن با انتخاب بیماران آنژیوگرافی بر اساس شواهد ایسکمی میوکارد مداوم، ابتدا فقط از درمان دارویی استفاده میشود.
درباره اینکه کدام استراتژی بهترین پیامدها را برای این بیماران فراهم میکند، عدم اطمینان وجود دارد. این مطالعه مروری کاکرین یک بهروزرسانی از مطالعه مروری اصلی کاکرین است که در سال 2006 منتشر شده، و یک مقایسه قوی را از این دو استراتژی در مدیریت اولیه بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST فراهم کرده است.
اهداف
تعیین منافع و مضرات مرتبط با موارد زیر:
1- استراتژی تهاجم معمولی در مقابل محافظهکارانه یا تهاجم انتخابی برای مدیریت آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در زمانی که استنت کارگذاشته شده است.
2- استراتژی تهاجم معمول با یا بدون گلیکوپروتئین آنتاگونیستهای گیرنده IIb/IIIa؛ (glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists) در مقابل استراتژی محافظهکارانه برای مدیریت آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در دوران استنت.
روش های جستجو
ما پایگاههای اطلاعاتی زیر و منابع دیگر را تا 25 آگوست 2015 را بدون اعمال محدودیت زبانی جستوجو کردیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ MEDLINE و EMBASE.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) آیندهنگری را انتخاب کردیم که استراتژیهای تهاجمی محافظهکارانه یا تهاجمی انتخابی را در شرکتکنندگان مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری دوبار سوابق را غربالگری و دادهها را استخراج کردند. با استفاده از تجزیه و تحلیل به قصد درمان بر اساس مدل اثرات تصادفی، ما خلاصهای از برآورد خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) را برای نقاط پایانی اولیه تمام علل مرگ، انفارکتوس میوکارد کشنده و غیرکشنده (MI)، ترکیب تمام علل مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده، آنژین مقاوم و بستری مجدد محاسبه کردیم.
بر اساس اینکه آیا آنتاگونیستهای گیرنده گلیکوپروتئین IIb/IIIa که بهطور معمول مورد استفاده قرار میگرفت یا نه، ما تجزیه و تحلیل های بیشتری درباره مطالعات انتخابشده انجام دادیم. ما ناهمگونی کارآزماییهای انتخابشده را با استفاده از χ2 پیرسون (آزمون مجذور Chi2) و تجزیه و تحلیل واریانس (آماره I2)؛ ارزیابی کردیم. با استفاده از درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)، ما کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم و GRADE profiler؛ (GRADEPRO) را برای وارد کردن دادهها از Review Manager 3.5؛ (Review Manager) برای ساختن جداول خلاصهای از یافتهها (SOF) بهکار بردیم.
نتایج اصلی
هشت RCT با مجموع 8915 شرکتکننده (4545 استراتژی تهاجمی، 4370 استراتژی محافظهکارانه) واجد شرایط ورود به مطالعه بودند. ما سه مطالعه جدید و 1099 شرکتکننده دیگر را در این بهروزرسانی انتخاب کردیم. در تجزیه و تحلیل تمام مطالعات، شواهد، کاهش خطر قابل ملاحظهای برای تمام علل مرگ و میر (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.18؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.2؛ هفت مطالعه؛ 7715 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) با استفاده از استراتژیهای تهاجمی در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری، را نشان نداد.
کاهش خطر قابل ملاحظهای در انفارکتوس میوکارد (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.00؛ هشت مطالعه؛ 8915 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، آنژین مقاوم (RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.52 تا 0.79؛ پنج مطالعه؛ 8287 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و بستری مجدد (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.63 تا 0.94؛ شش مطالعه؛ 6921 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژیهای تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (تهاجم انتخابی) طی 6 تا 12 ماه پیگیری نیز وجود داشت.
شواهد همچنین نشان داد خطر خونریزی (RR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 2.31؛ شش مطالعه؛ 7584 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و انفارکتوس میوکارد مرتبط با روش (RR: 1.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.47 تا 2.37؛ پنج مطالعه؛ 6380 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) با استراتژیهای تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه (تهاجم انتخابی) افزایش یافت.
وجود شواهد با کیفیت پائین به عنوان نتیجه خطر جدی سوگیری (Bias) و عدم دقت در برآورد اثرات بود، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط تنها به دلیل خطر جدی سوگیری بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در تجزیه و تحلیل همه مطالعات، شواهد در نشان دادن مزایای قابلملاحظه استراتژیهای تهاجمی معمول برای آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه در تمام علل مرگومیر و مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده طی شش تا 12 ماه پیگیری ناموفق بود.
شواهدی درباره کاهش خطر انفارکتوس میوکارد، آنژین مقاوم و بستری مجدد با استراتژیهای معمول تهاجمی نسبت به استراتژی محافظهکارانه (انتخابی تهاجمی) طی شش تا 12 ماه پیگیری وجود دارد. با این حال، استراتژیهای تهاجمی معمول با خطر نسبتا بالای (تقریبا دو برابر خطر) مربوط به انفارکتوس میوکارد و افزایش خطر ابتلا به عوارض خونریزی مرتبط بود. این تجزیه و تحلیل نظاممند، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را منتشر کرد که در آن به این نتیجه رسیدند که در حمایت از بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST، به دلیل خطر عوارض بالینی مکرر استراتژی تهاجمی انتخابی (محافظهکارانه)، استراتژی مدیریت ارجح است.
خلاصه به زبان ساده
استراتژیهای تهاجمی معمول در مقابل محافظهکارانه برای آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعهST در زمانی که استنت کارگذاشته شده است.
پیشینه
افراد مبتلا به درد طولانی یا عودکننده قفسه سینه ممکن است مبتلا به یک بیماری به نام آنژین ناپایدار (UA) باشند یا از نوع خاصی از انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST رنج ببرند. افراد دارای هر کدام از این دو وضعیت، ممکن است به واسطه یکی از دو استراتژی درمان مدیریت شوند: استراتژی تهاجمی معمول، یا استراتژی محافظهکارانه یا تهاجمی انتخابی.
با روش اول، بیماران دارای یک کاتتر (یک لوله دراز و آزاد) هستند که به شریانهایی که خون را به عضله قلب میرسانند، به نام عروق کرونر، وارد میشوند. هدف اصلی از قرار دادن این کاتتر در پشت رگ (به عبارت دیگر، انجام یک روش به نام آنژیوگرافی عروق کرونر) جستوجو برای یافتن رگهای ضخیم شده و سخت شده است. اگر تنگی قابل توجه یا یک پلاک ایجادشده، یافت شود، میتوان با قراردادن یک کاتتر بالون که میتواند در هر کجای رگ به خصوص جاهایی که تنگ شده، متورم شود شریان را متسع کرد و بنابراین رگ را باز کرده و جریان خون را بهبود داد.
این رگ با قرار دادن استنت فلزی باز میشود. در برخی موارد این رویکرد، ناحیه تنگ عروق را باز نمیکند و برای بایپس (bypass) کردن آن، نیاز به جراحی وجود دارد. در رویکرد دیگر، یعنی استراتژی محافظهکارانه یا تهاجمی انتخابی، بیماران در ابتدا با دارو درمان میشوند و فقط کسانی که همچنان از درد قفسه سینه شدید رنج میبرند یا کسانی که شواهدی از تنگی عروق کرونری در آنها وجود دارد، از طریق سایر آزمایشهای غیرتهاجمی، از جمله تست استرس یا تصویربرداری، انجام آنژیوگرافی عروق کرونری و عروق مشخص میشوند. در این مطالعه مروری کاکرین، محققان برای تعیین اینکه کدام استراتژی بهتر است، شواهد موجود را مورد بررسی قرار دادند.
ویژگیهای مطالعه
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را انتخاب کردیم که استراتژیهای تهاجمی معمول را با استراتژیهای محافظهکارانه در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST در دوران استنت مقایسه کردند. ما متون در دسترس را تا آگوست 2015 جستوجو کردیم.
نتایج اصلی
ما هشت مطالعه را با 8915 شرکتکننده انتخاب کردیم: پنج کارآزمایی در نسخه منتشرشده مطالعه مروری در سال 2010 حضور داشتند، و سه کارآزمایی، جدید بودند. از بین شرکتکنندگان مبتلا به آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه ST، تعداد 4545 شرکتکننده در بازوی استراتژی تهاجمی و 4370 شرکتکننده در بازوی استراتژی محافظهکارانه قرار داشتند. شواهد در نشان دادن کاهش قابل ملاحظه خطر تمام علل مرگومیر و مرگ یا انفارکتوس میوکارد غیرکشنده (MI) با استراتژیهای مدیریت تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه ناموفق بود.
کاهش قابلملاحظه خطر انفارکتوس میوکارد، آنژین مقاوم و بستری مجدد با استفاده از استراتژیهای تهاجمی معمول در مقایسه با استراتژیهای محافظهکارانه وجود داشت، اما این کار با افزایش خطر ابتلا به انفارکتوس میوکارد و عوارض خونریزی، مرتبط بود.
کیفیت شواهد برای پیامدهای اولیه
کیفیت شواهد در بهروزرسانی این مطالعه مروری در محدوده پائین تا متوسط قرار داشتند. کیفیت پائین شواهد به دلیل خطر جدی سوگیری و عدم قطعیت اثر بود، در حالی که شواهد با کیفیت متوسط فقط به دلیل خطر جدی سوگیری بود.
نتیجهگیری
بحث درباره اینکه کدام استراتژی بهتر است، ادامه دارد. استراتژی تهاجمی، بروز درد قفسه سینه شدید یا بستری مجدد را کاهش میدهد. همچنین، پیگیری درازمدت سه مطالعه نشان میدهد که خطر ابتلا به حمله قلبی را در طول سه تا پنج سال آینده کاهش میدهد. با این حال، استراتژی تهاجمی همچنین با خطر دو برابری حمله قلبی در طول درمان اولیه یا بلافاصله پس از آن و همچنین با افزایش خطر خونریزی همراه است. بهطور خلاصه، تحقیقات علمی منتشر شده نشان میدهد که استراتژی تهاجمی ممکن است برای آن دسته از بیمارانی که در معرض خطر بالای عوارض مکرر قرار دارند و بیمارانی که در معرض خطر پائین عوارض مکرر قرار دارند، که حتی ممکن است از آسیب چنین رویکردی رنج ببرند، مزایای ویژهای داشته باشد.