پیشینه
تحریک تخمکگذاری با استفاده از هورمون تحریککننده فولیکول (FSH)، درمان خط دوم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS) است که با استفاده از درمان کلومیفن سیترات (CC) تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
اهداف
مقایسه اثربخشی و ایمنی گنادوتروپین به عنوان درمان خط دوم برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS مقاوم در برابر CC.
روش های جستجو
ما در ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری (Menstrual Disorders & Subfertility Group's Specialist Register)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE (از 1966 تا اکتبر 2014)؛ EMBASE (از 1980 تا اکتبر 2014)؛ CINAHL (از 1982 تا اکتبر 2014)؛ ثبت تحقیقات ملی (National Research Register) و پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای مبتنی بر وب مانند کارآزماییهای کنترلشده جاری به جستوجو پرداختیم. هیچ محدودیتی بر زبان مطالعات اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده جستوجو شدند که دادههایی را درباره مقایسه پیامدهای بالینی در زنان مبتلا به PCOS که بر اساس درمان CC تخمکگذاری یا باروری نداشتند، و تحت القاء تخمکگذاری با FSH ادراری (uFSH: FSH-P or FSH-HP)؛ HMG/HP-HMG یا FSH نوترکیبی قرار گرفتند، ارائه داده بودند. ما کارآزماییهایی را که تحریک تخمکگذاری را پس از مقاربت یا تلقیح داخل رحمی گزارش کردند انتخاب کردیم. ما مطالعاتی را که از درمان همزمان با CC، متفورمین، LH یا لتروزول (letrozole) استفاده کردند، از مطالعه حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده مطالعه مروری (NW؛ MN و MVW) به طور جداگانه مطالعات را انتخاب، کیفیت مطالعات را بررسی و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه نرخ تولد زنده به ازای هر زن (پیامد اثربخشی) و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) به ازای هر زن (پیامد ایمنی) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از حاملگی، سقط جنین، حاملگیهای متعدد، دوز کل گنادوتروپینها و مدت زمان کل تحریک به ازای هر زن. ما دادهها را با استفاده از یک مدل اثر ثابت برای محاسبه نسبت شانس (OR) ترکیب کردیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای پیامد اصلی با استفاده از معیارهای GRADE خلاصه کردیم.
نتایج اصلی
این مطالعه مروری شامل 14 کارآزمایی با 1726 زن است. تعداد 10 کارآزمایی rFSH را در مقابل گنادوتروپین به دست آمده از ادرار (سه rFSH در مقابل HMG و هفت rFSH درمقابل FSH-HP) مقایسه کردند، 4 کارآزمایی FSH-P را با HMG مقایسه کردند. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد.
ما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت تولد زنده برای rFSH در مقابل گنادوتروپین مشتق شده از ادرار (OR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.99؛ 5 کارآزمایی؛ 505 زن؛ 0% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) یا میزان حاملگی (OR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.39؛ 8 کارآزمایی؛ 1330 زن؛ 0% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) نیافتیم. این نتایج نشان میدهد که برای متوسط تولد زنده مشاهده شده به ازای هر زن با FSH؛ 16% مشتق شده از ادرار، احتمال تولد زنده پس از rFSH بین 13% تا 26% است.
برای مقایسه HMG یا HP-HMG در مقابل FSH-P نیز هیچ تفاوتی در شواهد برای نرخ تولد زنده (OR: 1.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 3.18؛ 3 کارآزمایی؛ 138 زن؛ 0% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد. این موضوع نشان میدهد که برای یک زن با نرخ تولد زنده 18% با HMG یا HP-HMG، شانس تولد زنده پس از uFSH بین 9% و 37% است.
نویسندگان کارآزمایی از تعاریف مختلف برای OHSS استفاده کردند. با ادغام دادهها، ما هیچ شواهدی را از تفاوت برای rFSH در مقابل گنادوتروپین مشتق شده از ادرار (OR: 1.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 2.84؛ 10 کارآزمایی؛ 1565 زن؛ 0% = I²؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین) و برای HMG یا HP-HMG در مقابل FSH-P نیافتیم (OR: 9.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 210.19؛ 2 کارآزمایی؛ 53 زن؛ 0% = I²؛ شواهد با کیفیت خیلی پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در زنان مبتلا به مقاومت به PCOS و CC یا شکست CC، ما هیچ شواهدی از تفاوت در میزان تولد زنده و OHSS بین گنادوتروپین مشتق شده ادراری و rFSH یا HMG / HP-HMG مشاهده نکردیم. شواهد برای تمام پیامدها از کیفیت کم یا بسیار کم برخوردار بود. ما پیشنهاد میکنیم در تصمیم برای استفاده از هر یک از روشها هزینه و راحتی آن در نظر گرفته شود.
خلاصه به زبان ساده
گنادوتروپین برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS)
سوال مطالعه مروری
مقایسه اثربخشی و ایمنی گنادوتروپین به عنوان یک درمان خط دوم برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS که به کلومیفن سیترات (CC) پاسخ نمیدهند.
پیشینه
ناباروری به علت اختلالات تخمکگذاری شایعترین دلیل برای زنانی است که به دنبال مشاوره یا درمان هستند. این زنان با استفاده از تحریک تخمکگذاری با دارو، به اصطلاح «تحریک تخمکگذاری» درمان میشوند. این روش معمولا با استفاده از قرصهای هورمونی انجام میشود. «کلومیفن سیترات»، خط اول درمان است. زنانی که به کلومیفن سیترات برای تخمکگذاری پاسخ نمیدهند نیاز به استراتژی خط دوم تحریک تخمکگذاری دارند. معمولترین درمان خط دوم در این زنان تحریک تخمکگذاری با گنادوتروپین است که جزو داروهای تزریقی قرار دارد. انواع مختلفی از گنادوتروپینها در دسترس قرار دارند: محصولات مشتق شده از ادرار مانند اوروفولیتروپینز (FSH ؛urofollitropins) و گنادوتروپین یائسگی انسان (HMG)، که در اشکال خالص (FSH-P) و خیلی خالص (FSH-HP و HP-HMG) موجود است. در نهایت، FSH نوترکیب (rFSH ؛recombinant FSH) برای به دست آوردن خلوص حتی بالاتر نیز توسعه داده شده است.
ویژگیهای مطالعه
این مطالعه مروری شامل 14 مطالعه، پوشش 1726 زن است. ده کارآزمایی گنادوتروپین مشتق شده از ادرار را با FSH نوترکیب مقایسه کرد. از این تعداد، سه کارآزمایی rFSH را با HMG و هفت کارآزمایی rFSH را با FSH-HP مقایسه کردند. چهار کارآزمایی FSH-P را با HMG کردند. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که rFSH را با FSH-P یا FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد. شواهد تا اکتبر سال 2014 بهروز است.
نتایج اصلی
شواهدی مبنی بر تفاوت هیچ یک از مقایسههای گنادوتروپین از نظر تولد زنده، حاملگی بالینی یا هر یک از پیامدهای دیگر بارداری وجود نداشت. همچنین هیچ شواهدی از تفاوت در سندرم تخمدان پلیکیستیک وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای مقایسه rFSH در مقابل گنادوتروپین ادراری و مقایسه HMG در مقابل FSH-P پائین تا بسیار پائین بود. برای این مقایسه آخر، تمام مطالعاتی که قبل از سال 1990 انجام شده بودند، انتخاب شدند. ده مطالعه از 14 مطالعه که در این مطالعه مروری انتخاب شدند گزارش دادند که دارای یک حامی تجاری بودند.