جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

PMID: 26488938
PMCID: PMC4625648


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Thomas F Clasen, Kelly T Alexander, David Sinclair, Sophie Boisson, Rachel Peletz, Howard H Chang, et al . Interventions to improve water quality for preventing diarrhoea. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-666-fa.html
پیشینه
اسهال (Diarrhoea) یک علت اصلی مرگ و بیماری به ویژه در میان کودکان کم‌سن و سال در کشورهای با درآمد پائین است. در این شرایط، بسیاری از عوامل عفونی مرتبط با اسهال از طریق آب آلوده به مدفوع (faeces) منتشر می‌شوند.
در محیط‌های دورافتاده و با سطح درآمد پائین، بهبود کیفیت آب وابسته به منبع (source-based water) شامل تدارک آب‌های زیرزمینی حفاظت شده (چشمه‌ها، چاه‌ها و گودال‌ها)، یا آب باران برداشت شده به عنوان جایگزینی برای منابع سطحی (رودخانه‌ها و دریاچه‌ها) است. مداخلات مربوط به بهبود کیفیت آب در زمان/ مکان مصرف (Point-of-use water) عبارت است از جوشانیدن، کلرزنی (chlorination)، انعقاد و لخته‌سازی (flocculation)، فیلترینگ (filtration)، یا گندزدایی خورشیدی (solar disinfection) که عمدتاً در خانه صورت می‌پذیرند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای بهبود کیفیت آب به منظور پیشگیری از ابتلا به اسهال.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Diseases Group)؛ (11 نوامبر 2014)، CENTRAL (کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ 7 نوامبر 2014)، MEDLINE (از 1966 تا 10 نوامبر 2014)، EMBASE (از 1974 تا 10 نوامبر 2014) و LILACS (از 1982 تا 7 نوامبر 2014) به جست‌وجو پرداختیم. ما همچنین مجموع مقالات مرتبط کنفرانس‌ها را به صورت دستی مورد جست‌وجو قرار داده، با محققان و سازمان‌های فعال در عرصه مربوطه تماس برقرار کرده و منابع به دست آمده را از مطالعات شناسایی شده تا 11 نوامبر 2014 مورد بررسی قرار دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trial)؛ شبهRCTها و مطالعات کنترل شده قبل و بعد (CBA) که به مقایسه مداخلات صورت گرفته با هدف بهبود کیفیت میکروبیولوژیکی (microbiological quality) آب شرب با عدم مداخله در کودکان و بزرگسالان پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. ما برای برآورد اندازه‌های اثر تجمعی هر جا مناسب بود از متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم، و با استفاده از تجزیه و تحلیل زیرگروه منابع بالقوه ناهمگونی را مورد بررسی دقیق قرار دادیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE مورد ارزیابی قرار دادیم.
نتایج اصلی
45 RCT خوشه‌ای، 2 شبه RCT و 8 مطالعه کنترل شده قبل و بعد، شامل بیش از 84000 شرکت‌کننده، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. بیشتر آن‌ها شامل مطالعاتی می‌شدند که در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (LMICs)؛ (50 مطالعه)، با منابع آب توسعه‌نیافته (30 مطالعه) و وضعیت بهداشتی مبهم و توسعه‌نیافته (34 مطالعه) به اجرا درآمده بودند. پیامد اولیه در اکثر مطالعات «ابتلا به اسهال به روش خوداظهاری» بود، که به دلیل عدم کورسازی در بیشتر از 80% از مطالعات منتخب در معرض خطر بالایی از سوگیری (Bias) قرار دارد.
روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع
در حال حاضر شواهد برای اطمینان از اینکه روش‌های بهبود وابسته به منبع از جمله چاه‌های حفاظت شده، ایستگاه‌های شیر آب جمعی (communal tap stands)، یا کلرزنی/ فیلترینگ منابع آب جمعی همواره میزان ابتلا به اسهال را کاهش می‌دهند، کافی نیست (1 RCT خوشه‌ای، 5 مطالعه کنترل شده قبل و بعد، شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما هیچ مطالعه‌ای به دست نیاوردیم که به ارزیابی منابع عرضه آب لوله‌کشی (piped-in water supplies) قابل اعتماد تحویل داده شده به خانوارها پرداخته باشد.
روش‌های بهبود کیفیت آب در محل/ زمان مصرف
به طور متوسط، توزیع محصولات ضدعفونی کننده آب برای استفاده خانوارها ممکن است سطح ابتلا را به اسهال تا حدود یک چهارم کاهش دهد (محصولات کلرزنی خانگی: خطر نسبی (RR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.91؛ 14 کارآزمایی؛ 30746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ انعقاد و لخته‌سازی و مواد ضدعفونی‌کننده: RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 0.58؛ 4 کارآزمایی؛ 11788 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با وجود این، ناهمگونی قابل‌توجهی در برآوردهای اندازه اثر میان هر یک از مطالعات وجود داشت.
سیستم‌های فیلترینگ در محل/زمان مصرف به احتمال زیاد میزان ابتلا به اسهال را تا حدود یک دوم کاهش می‌دهند (RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.59؛ 18 کارآزمایی؛ 15582 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش‌های مهم در دوره‌های ابتلا به اسهال مربوط به استفاده از فیلترهای سرامیکی (ceramic filters)، سیستم‌های بیوسند (biosand systems) و فیلترهای LifeStraw بودند؛ (سرامیک: RR: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.53؛ 8 کارآزمایی؛ 5763 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ بیوسند: RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.57؛ 4 کارآزمایی؛ 5504 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ LifeStraw؛ RR: 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 0.93؛ 3 کارآزمایی؛ 3259 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). لوله‌کشی در فیلترها (Plumbed in filters) فقط در شرایط با سطح درآمد بالا مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 0.94؛ 3 کارآزمایی؛ 1056 شرکت‌کننده؛ مدل اثرات ثابت).
در محیط‌های با سطح درآمد پائین، گندزدایی خورشیدی آب (SODIS ؛solar water disinfection) از طریق توزیع بطری‌های پلاستیکی با دستورعمل‌هایی مبنی بر قرار دادن بطری‌های پر در معرض تابش مستقیم خورشید برای حداقل 6 ساعت قبل از نوشیدن، به احتمال زیاد ابتلا به اسهال را تا حدود یک سوم کاهش می‌دهد (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.94؛ 4 کارآزمایی؛ 3460 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در تجزیه و تحلیل‌های زیرگروه، اثرات بزرگتر در کارآزمایی‌هایی دیده شدند که از پایبندی بالاتر به مداخلات (higher adherence) برخوردار بوده و یک مخزن نگهدارنده ایمن تدارک دیده بودند. در بیشتر موارد، کاهش ابتلا به اسهال نشان داده شده در مطالعات، در محیط‌ها با وضعیت بهداشتی و منابع آب توسعه یافته و توسعه نیافته مشهود بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مداخلاتی که ناظر بر آلودگی میکروبی آب در مکان/ زمان مصرف هستند ممکن است تا زمانی که خانه‌ها به اتصالات لوله‌کشی آب ایمن و قابل اعتماد مجهز شوند، اقدامات موقت مهمی برای بهبود کیفیت آب شرب به حساب آیند. متوسط برآوردهای اثر برای هر یک از مداخلات ناظر بر مکان/زمان مصرف در مجموع اثرات مهمی نشان می‌دهد. مقایسه‌های به عمل آمده میان این برآوردها شواهدی را مبنی بر برتری یک مداخله نسبت به مداخله دیگر به دست نمی‌دهد. به همین ترتیب مقایسه‌ها تحت تاثیر محیط، طرح و جمعیت مطالعه قرار دارند.
مطالعات آتی‌ای که به ارزیابی اثرات اتصالات خانگی و کلرزنی در محل تحوبل می‌پردازند، به بهبود پایه دانش ما کمک خواهند کرد. از آن‌جایی که شواهد حاکی از بهبود اثربخشی مداخلات بواسطه پایبندی به آن‌ها است، مطالعاتی که به بررسی رویکردهای برنامه‌ای برای بهینه‌سازی سطح پوشش و بهره‌برداری بلندمدت از این مداخلات در میان گروه‌های جمعیتی آسیب‌پذیر می‌پردازند، می‌توانند به توسعه راهبردهای بهبود پیامدهای سلامت نیز کمک کنند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای بهبود کیفیت آب و پیشگیری از ابتلا به اسهال
این مطالعه مروری کاکرین خلاصه‌ای را از کارآزمایی‌هایی ارائه می‌کند که به ارزیابی مداخلات مختلف برای بهبود کیفیت آب و پیشگیری از ابتلا به اسهال پرداخته بودند. بعد از جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 11 نوامبر 2014، ما 55 مطالعه را شامل بیش از 84000 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. بیشتر مطالعات منتخب در کشورها با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs)؛ (50 مطالعه)، با منابع آب توسعه‌نیافته (30 مطالعه)، و وضعیت بهداشت مبهم یا توسعه‌نیافته (34 مطالعه) به اجرا درآمده بودند.
چه عاملی منجر به بروز اسهال شده و چه مداخلاتی در رابطه با کیفیت آب ممکن است از بروز اسهال پیشگیری کنند؟
اسهال (Diarrhoea) یک علت مرگ و بیماری به ویژه در میان کودکان کم‌سن سال در کشورهای با سطح درآمد پائین است، جایی که شایع‌ترین دلایل این بیماری ناشی از آب و غذای آلوده به مدفوع یا اقدامات بهداشتی ضعیف است.
در محیط‌های دورافتاده و با سطح درآمد پائین، بهبود کیفیت آب وابسته به منبع (source-based water) ممکن است شامل تدارک آب‌های زیرزمینی حفاظت شده (چشمه‌ها، چاه‌ها و گودال‌ها)، یا آب باران برداشت شده به عنوان جایگزینی برای منابع سطحی (رودخانه‌ها و دریاچه‌ها) باشد. در حالت دیگر، آب ممکن است در زمان/مکان مصرف (Point-of-use water) در خانه‌های افراد از طریق جوشانیدن، کلرزنی (chlorination)، انعقاد و لخته‌سازی (flocculation )، فیلترینگ (filtration)، یا گندزدایی خورشیدی (solar disinfection) ضدعفونی شود. این مداخلات صورت گرفته در مکان/ زمان مصرف دارای ظرفیت بالقوه برای غلبه بر منابع آلوده و آلوده سازی مجدد آب ایمن در خانه، هر دو، است.

تحقیقات چه می‌گویند؟
در حال حاضر شواهد برای اطمینان از اینکه روش‌های بهبود کیفیت آب وابسته به منبع از جمله چاه‌های حفاظت شده، ایستگاه‌های شیر آب جمعی (communal tap stands)، یا کلرزنی/ فیلترینگ منابع آب جمعی همواره میزان ابتلا به اسهال را در محیط‌های با سطح درآمد پائین کاهش می‌دهند، کافی نیست (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما هیچ مطالعه‌ای به دست نیاوردیم که به ارزیابی منابع عرضه آب لوله‌کشی (piped-in water supplies) قابل اعتماد به خانه مردم پرداخته باشد.
به طور متوسط، توزیع محصولات ضدعفونی کننده آب برای استفاده در خانه ممکن است ابتلا را به اسهال در صورت استفاده از محصولات دارای کلر (chlorine products)، تا حدود یک چهارم (شواهد با کیفیت پائین) و در صورت انعقاد و لخته‌سازی آب و استفاده از مواد ضدعفونی‌کننده تا حدود یک سوم (شواهد با کیفیت متوسط) کاهش دهد.
سیستم‌های فیلترینگ در محل/ زمان مصرف به احتمال زیاد میزان ابتلا به اسهال را تا حدود یک دوم کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت متوسط). اثرات همواره در موارد استفاده از فیلترهای سرامیکی (ceramic filters) (شواهد با کیفیت متوسط)، سیستم‌های بیوسند (biosand systems) (شواهد با کیفیت متوسط) و فیلترهای LifeStraw (شواهد با کیفیت پائین) دیده شدند؛ لوله‌کشی در فیلترها (Plumbed in filters) تنها در محیط‌های با سطح درامد بالا مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند (شواهد با کیفیت پائین).
در محیط‌های با سطح درآمد پائین، توزیع بطری‌های پلاستیکی با دستورالعمل‌هایی مبنی بر قرار دادن بطری‌های پر در معرض تابش مستقیم خورشید برای حداقل 6 ساعت قبل از نوشیدن به احتمال زیاد ابتلا به اسهال را تا حدود یک سوم کاهش می‌دهد (شواهد با کیفیت متوسط).
تحقیقاتی که به بررسی اثرات اتصالات خانگی و کلرزنی در محل/ زمان تحویل آب می‌پردازند، به بهبود پایه دانش ما کمک خواهند کرد. شواهد حاکی از آن است که هر چه افراد بیشتر از مداخلات مختلف برای بهبود کیفیت آب استفاده کنند، اثرات بزرگتر خواهد بود، بنابراین تحقیق در رویکردهای عملیاتی برای افزایش سطح پوشش و کمک به حصول اطمینان نسبت به استفاده بلندمدت از آن‌ها در گروه‌های جمعیتی آسیب‌پذیر به بهبود اثر کمک خواهد کرد.

(1162 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (122 دریافت)    

پذیرش: 1393/8/20 | انتشار: 1394/7/28