پیشینه
در اپیدمیهای بیماریهای بسیار عفونی، مانند بیماری ویروس ابولا (EVD) یا SARS، کارکنان مراقبتهای بهداشتی (HCW ؛healthcare workers) به دلیل تماس با مایعات آلوده بدن بیماران، نسبت به جمعیت عمومی در معرض خطر بالاتری از عفونت قرار دارند. اقدامات احتیاطی تماسی با استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (PPE ؛personal protective equipment) میتواند خطر ابتلا را کاهش دهد. این موضوع که کدام نوع PPE محافظت بهتری ایجاد میکند، بهترین راه برای کنار گذاشتن PPE (درآوردن لباس) کدام است، و اینکه چگونه مطمئن شویم کارکنان مراقبتهای بهداشتی همانطور که به آنها آموزش داده شده از PPE استفاده میکنند، نامشخص است.
اهداف
ارزیابی اینکه چه نوع یا کدام جزء از تجهیزات حفاظت فردی (PPE) برای تمام بدن، و کدام روش پوشیدن یا کنار گذاشتن PPE (درآوردن لباس) کمترین خطر خودآلودگی یا عفونت را برای کارکنان مراقبتهای بهداشتی (HCWs) دارند، و اینکه کدام روشهای آموزشی، انطباق با پروتکلهای PPE را بیشتر افزایش میدهند.
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ (PubMed؛ تا 8 ژانویه 2016)، پایگاه ثبت کارآزماییهای کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Trials (تا 20 ژانویه 2016))؛ EMBASE؛ (embase.com؛ تا 8 ژانویه 2016)، CINAHL؛ (EBSCOhost؛ تا 20 ژانویه 2016) و OSH-Update (تا 8 ژانویه 2016) را جستوجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع کارآزماییهای انتخاب شده و مطالعات مروری مرتبط را غربالگری کردیم و با NGOs و تولیدکنندگان PPE تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام مطالعات کنترلشده واجد شرایطی را انتخاب کردیم که اثر انواع یا اجزای PPE را در کارکنان مراقبتهای بهداشتی که در معرض بیماریهای بسیار عفونی مانند بیماری ویروسی ابولا و سارس با عواقب جدی قرار داشتند، بر خطر ابتلا به عفونت، آلودگی، یا عدم انطباق با پروتکلها بررسی کرده باشند. این مطالعه مروری مطالعاتی را انتخاب کرد که آلودگی را با استفاده از نشانگرهای فلورسنت یا یک ویروس غیربیماریزا (غیرپاتوژنیک) شبیهسازی کردند.
ما همچنین مطالعاتی را انتخاب کردیم که اثر روشهای مختلف پوشیدن یا درآوردن PPE، و اثرات انواع مختلف آموزش در استفاده از PPE را بر همان پیامدها مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور جداگانه مطالعات را انتخاب، دادهها را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را در کارآزماییهای انتخاب شده ارزیابی کردند. ما قصد داشتیم متاآنالیز (meta-analysis) انجام دهیم، اما مطالعات مشابه کافی برای ترکیب نتایج آنها پیدا نکردیم.
نتایج اصلی
ما 9 مطالعه را با 1200 شرکتکننده برای ارزیابی ده مداخله انتخاب کردیم. از این تعداد، هشت کارآزمایی مواجهه را با یک نشانگر فلورسنت یا ویروس یا باکتری حاوی مایعات، شبیهسازی کردند. پنج مطالعه، انواع مختلف PPE را در برابر یکدیگر ارزیابی کردند، اما دادههای کافی گزارش نکردند. دو مطالعه دیگر، انواع مختلف پوشیدن و درآوردن لباس را مقایسه و سه مطالعه، اثر انواع مختلف آموزش را ارزیابی کردند.
هیچ یک از مطالعات انتخاب شده، طبقهبندی استانداردی را از خواص محافظتی PPE در برابر نفوذ ویروس گزارش نکرد و فقط یک مطالعه نام تجاری PPE استفاده شده را گزارش کرد. هیچ یک از مطالعات بر کارکنان مراقبتهای بهداشتی که در معرض EVD قرار داشتند، انجام نشد، اما در یک مطالعه شرکتکنندگان در معرض سارس قرار داشتند.
انواع مختلف تجهیزات حفاظت فردی (PPE) در مقابل یکدیگر
در مطالعات شبیهسازی، میزان آلودگی شرکتکنندگان از 25 تا 100 درصد برای همه انواع PPE، متغیر بود. در یک مطالعه، PPE که از مواد قابل تنفستری ساخته شد به لحاظ آماری، تفاوت قابلتوجهی از نظر آلودگی سربی ایجاد نکرد. اما رضایت بیشتر کاربران را در پی داشت (میانگین تفاوت (MD): 0.46 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 - تا 0.08 - ؛ بازه 1 تا 5؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در مطالعه دیگری، روپوش محافظت بهتری نسبت به پیشبند فراهم کرد. در مطالعه دیگری، استفاده از یک ماسک تمیزکننده قوی هوا، بهتر از شکل در حال حاضر منسوخ شده PPE محافظت ایجاد کرد. هیچ مطالعهای درباره عینک در مقابل ماسک، دستکش آستین بلند در مقابل دستکش آستین کوتاه یا درباره استفاده از مداخله اجزای PPE با یکدیگر وجود نداشت.
روشهای مختلف پوشیدن و درآوردن لباس در مقابل یکدیگر
دو مطالعه متقاطع شبیهسازی شده (یک RCT؛ یک کارآزمایی کنترل شده بالینی)، روشهای مختلف پوشیدن و درآوردن لباس را با هم مقایسه کردند. در یک مطالعه شبیهسازی شده پوشیدن دو جفت دستکش در مقایسه با یک جفت دستکش منجر به آلودگی کمتری شد (خطر نسبی (RR): 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 0.78؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) اما منجر به عدم انطباق بیشتر با دستورالعمل نشد (RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 1.67؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مطالعه دیگری، عمل به توصیههای CDC برای درآوردن لباس منجر به آلودگی کمتری شد (شواهد با کیفیت بسیار پایین). درباره استفاده از مواد ضدعفونی کننده در حال در آوردن لباس، هیچ مطالعهای وجود ندارد.
انواع مختلف آموزش در مقابل یکدیگر
در یک مطالعه، استفاده از شبیهسازی کامپیوتری بیشتر، منجر به کاهش خطاها در درآوردن لباس شد (MD: 1.2 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.6 - تا 0.7 -) و در مطالعه دیگری آموزش گفتاری دیگری منجر به کاهش خطاها شد (MD: 0.9 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.4 - تا 0.4). یک مطالعه گروهی گذشتهنگر، تأثیر آموزش فعال - تعریف شده به صورت آموزش چهره به چهره- را در مقابل آموزش غیرفعال - تعریف شده به صورت پوشهها یا فیلمها -، بر عدم انطباق در استفاده از PPE و عدم انطباق با راهنمای درآوردن لباس، ارزیابی کرد.
آموزش فعال، عدم انطباق را در استفاده از PPE بهطور قابلتوجهی کاهش نداد (نسبت شانس (OR): 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.30) اما عدم انطباق را با روشهای درآوردن لباس کاهش داد (OR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.98). هیچ مطالعهای در مورد چگونگی حفظ نتایج آموزشی در طولانیمدت یا در استفاده از منابع وجود نداشت.
کیفیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری در مطالعات، شواهد غیرمستقیم و تعداد کم شرکتکنندگان برای همه مقایسهها، بسیار پائین بود. این موضوع به این معنی است که این احتمال وجود دارد که اثر واقعی میتواند بهطور قابل ملاحظهای متفاوت از آنچه که اینجا گزارش شده است، باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما شواهد با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان میدهد انواع PPE با قابلیت تنفس بیشتر، منجر به آلودگی بیشتری نمیشوند، اما ممکن است رضایت بیشتر کاربران را در پی داشته باشد. ما همچنین شواهد با کیفیت بسیار پائین پیدا کردیم که نشان میدهد استفاده از دو جفت دستکش و راهنمای درآوردن CDC، به نظر میرسد خطر آلودگی را کاهش دهد و اینکه آموزش فعال بیشتر درباره استفاده از PPE، ممکن است خطاهای درآوردن لباس را بیشتر از آموزش غیرفعال کاهش دهد. با این حال، تمام دادهها از مطالعه واحدی با خطر بالای سوگیری به دست آمد و درباره برآورد اثرات، نامطمئن هستیم.
ما برای پی بردن به اینکه کدام نوع و ترکیب از PPE، بهتر محافظت میکند، و چه چیزی بهترین راه برای حذف PPE است، به مطالعات شبیهسازی شده با چندین شرکتکننده، ترجیحا با استفاده از یک ویروس غیربیماریزا نیاز داریم. ما همچنین به مطالعات کنترلشده تصادفیشده درباره اثرات یک نوع آموزش در مقابل نوع دیگر برای پی بردن به اینکه کدام آموزش در درازمدت بهتر کار میکند، نیاز داریم. استفاده کارکنان مراقبتهای بهداشتی که در معرض بیماریهای بسیار عفونی قرار دارند، از PPE باید ثبت شود و باید به صورت آیندهنگر برای خطر عفونت پیگیری شوند.
خلاصه به زبان ساده
لباسها و تجهیزات برای کارکنان مراقبتهای بهداشتی برای پیشگیری از سرایت ابولا و سایر بیماریهای بسیار عفونی
کارکنان مراقبتهای بهداشتی نسبت به مردم عادی در معرض خطر بسیار بالای عفونتهایی مانند بیماری ویروس ابولا یا سارس قرار دارند. یکی از راههای پیشگیری از عفونت استفاده از تجهیزات حفاظت فردی، مانند لباسهای محافظ، دستکش، ماسک و عینک برای جلوگیری از آلودگی کارکنان است. مشخص نیست که کدام نوع از تجهیزات، محافظت بهتری ایجاد میکنند و بهترین راه درآورن آنها پس از استفاده چیست. همچنین مشخص نیست که بهترین راه برای آموزش کارکنان برای پیروی از دستورالعملهای این تجهیزات کدام است.
مطالعات یافت شده
ما شش مطالعه را با 295 شرکتکننده پیدا کردیم که در آنها روی لباسهای حفاظتی کارکنان، یک نشانگر فلورسنت یا یک ویروس بیضرر برای شبیهسازی کردن آنچه در بیمارستان اتفاق میافتد، اسپری شد. چهار مطالعه از این مطالعات، انواع مختلف لباسهای محافظ را مقایسه کردند. دو مطالعه روشهای مختلف پوشیدن لباس و درآوردن آن را مقایسه کردند. سه مطالعه با 905 شرکتکننده، اثر آموزش فعال را در استفاده از تجهیزات حفاظتی با آموزش غیرفعال مقایسه کردند. تمام مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری بودند.
انواع مختلف مقایسه لباس
با وجود لباسهای محافظ، نشانگر بر روی پوست 25 درصد تا 100 درصد از کارکنان یافت شد. در یک مطالعه، لباس قابل تنفس نسبت به لباس غیرقابل تنفس، منجر به آلودگی بیشتری نشد، اما کاربران رضایت بیشتری داشتند. در مطالعه دیگری انواع روپوش نسبت به پیشبند، منجر به آلودگی کمتری شد. دو مطالعه دادههای کافی برای نتیجهگیریها گزارش نکردند. کیفیت این شواهد بسیار پائین بود.
مقایسه انواع مختلف درآوردن لباس: در یک مطالعه، دو جفت دستکش نسبت به یک جفت دستکش منجر به آلودگی کمتری شد. دستکش بیرونی بلافاصله بعد از اینکه کار به پایان رسید، برداشته شد. در مطالعه دیگری، درآوردن پیشبند یا روپوش، بر اساس راهنمای CDC، منجر به آلودگی کمتری شد. این شواهد نیز با کیفیت بسیار پائین بودند.
آموزش فعال
آموزش فعال، از جمله شبیهسازی کامپیوتری و دستورالعملهای گفتاری، با راهنمایی درباره اینکه کدام نوع از حفاظت استفاده شود و چگونه درآورده شود، در میان کارکنان مراقبتهای بهداشتی با آموزش غیرفعال مقایسه و به اشتباهات کمتری منجر شد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را به دلیل وجود محدودیت در مطالعات، مطالعات غیرمستقیم و تعداد کم شرکتکنندگان، بسیار پائین ارزیابی کردیم.
ما هنوز به پی بردن چه چیزی نیاز داریم؟
هیچ مطالعهای در مورد اثرات عینک ایمنی، ماسک، دستکش آستین بلند یا مداخله، بر خطر آلودگی وجود ندارد. ما به مطالعات شبیهسازی شده با چندین شرکتکننده، ترجیحا با استفاده از قرار گرفتن در معرض یک ویروس بیضرر، برای پیدا کردن نوع و ترکیب محافظ نیاز داریم. بهترین راه برای درآوردن لباسهای محافظ پس از استفاده همچنان نامشخص است. ما به مطالعاتی نیاز داریم که شانس اختصاص دادن انواع مختلف تمرینات را برای پیدا کردن اینکه کدام آموزش بهتر کار میکند، فراهم کند. کارکنان مراقبتهای بهداشتی در معرض بیماریهای بسیار عفونی باید تجهیزات حفاظتی خود را ثبت کرده و برای خطر ابتلا به عفونت، تحت پیگیری قرار بگیرند. ما توصیه میکنیم که WHO و NGOها مطالعات بیشتری را سازماندهی کنند.