پیشینه
استفاده از مراقبتهای دوران بارداری در طول بارداری به عنوان روشی برای بهبود پیامدهای مربوط به مادران و نوزادان توصیه میشود. بهبود استفاده از مراقبتهای دوران بارداری به ویژه برای زنانی که در معرض خطر متوسط تا زیاد از نظر پیامدهای جانبی قرار دارند، مهم است. برخی مواقع از عوامل انگیزشی برای تشویق زنان برای شرکت در ویزیتهای مراقبتهای دوران بارداری استفاده میشود.
اهداف
تعیین اینکه آیا عوامل انگیزشی ابزار اثربخشی برای افزایش بهرهبرداری از مراقبتهای زمانبندی شده دوران بارداری در میان زنان هستند یا خیر.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register)؛ (31 ژانویه 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛Randomized Controlled Trials)، کارآزماییهای شبهتصادفیسازی و کنترلشده (quasi-RCTs) و کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده خوشهای وارد مطالعه مروری شدند که از عوامل انگیزشی مستقیم برای زنان باردار که صراحتا در ارتباط با زمان شروع و تناوب ارائه مراقبتهای دوران بارداری بود، استفاده کرده بودند. عوامل انگیزشی میتوانست شامل وجه نقد، انواع بنها، کوپنها یا محصولاتی باشد که به صورت عمومی به عنوان استاندارد مراقبتهای دوران بارداری به زنان ارائه نمیشدند. مقایسهها میان عدم استفاده از عوامل انگیزشی و استفاده از عوامل انگیزشیای بود که به صورت مستقیم به بهرهبرداری از مراقبتها مرتبط نمیشد. ما همچنین برای مقایسه انواع مختلفی از مداخلات، به عنوان مثال مداخلات مالی در مقابل مداخلات بر پایه محصولات و خدمات برنامهریزی کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل به ارزیابی مطالعات برای ورود به مطالعه مروری و کیفیت روششناسی آنها پرداختند. 2 نویسنده مطالعه مروری به صورت مستقل دادهها را استخراج کردند. دادهها به لحاظ دقت بررسی شدند.
نتایج اصلی
ما 11 مطالعه (شامل 19 گزارش) را شناسایی کردیم، که 6 مورد از آنها را از مطالعه مروری خارج کردیم. 5 مطالعه، شامل 11935 بارداری وارد مطالعه مروری شدند، اما فقط 1893 بارداری دربرگیرنده دادههایی بودند که به پیامدهای خاص ما مرتبط میشد. عوامل انگیزشی در مطالعات وجه نقد، کارت هدیه، کریر کودک، ملحفه کودک یا کوپن تاکسی را در برگرفته و با عدم مداخله مقایسه شدند. متاآنالیز (meta-analysis) تنها برای 1 پیامد «رجوع برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان» به اجرا درآمد و این پیامد در پروتکل ما از پیش تعیین نشده بود. سایر تجزیه و تحلیلها به دادههای به دست آمده از مطالعات مجرد محدود شدند.
کارآزماییها در مجموع دارای خطر سوگیری (Bias) متوسط بودند. تصادفیسازی و تخصیص کافی بود و خطر سوگیری انتخاب در 3 مطالعه پائین و در 2 مطالعه غیرشفاف بود. هیچ یک از مطالعات نسبت به شرکتکنندگان کورسازی نشده بودند. کورسازی ارزیابان پیامد در 1 مطالعه کافی نبود، اما در سایر 4 مطالعه منتخب، به صورت محدود و یا اصلا توصیف نشده بود. به نظر میرسید خطر سوگیری در تمامی مطالعاتی که دادههای مرتبط را با مطالعه مروری ارائه کرده بودند، پائین باشد. 2 مورد از مطالعات به گزارش یا تجزیه و تحلیل دادهها به شیوهای پرداخته بودند که با پروتکل از پیش تعیین شده سازگار نبود، بنابراین به نظر میرسید دارای خطر بالایی باشند. 3 مطالعه دیگر دارای خطر پائینی به لحاظ سوگیری گزارشدهی بودند. 2 مورد از بزرگترین مطالعات از 5 مطالعه منتخب که اکثریت شرکتکنندگان را دربرمیگرفتند، در جوامع روستایی همگون کمدرآمد اسپانیایی زبان آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند. این ساختار تعدادی عامل مخدوشکننده ارائه میکند که ممکن است روی تعمیمپذیری این نتایج به جوامع شهری متنوع به لحاظ اقتصادی و قومیتی در کشورهای توسعهیافته اثرگذار باشد.
5 مطالعه منتخب صورت گرفته روی برنامههای انگیزی هیچیک از پیامدهای اولیه این مطالعه مروری را گزارش نکردند: تولد زودهنگام، جثه کوچک برای سن بارداری، یا مرگ پریناتال.
از لحاظ پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری، احتمال بیشتری وجود نداشت مبنی بر اینکه زنان بارداری که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، اقدام به دریافت بهموقع مراقبتهای دوران بارداری کنند (خطر نسبی (RR): 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.38؛ 1 مطالعه؛ 104 بارداری). احتمال بیشتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، در ویزیتهای دوران بارداری در فواصل زمانی منظم شرکت کرده (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.38؛ 1 مطالعه؛ 606 باردای) و مراقبتهای دوران بارداری کافی، مطابق آنچه که در تعدادی از رویهها از جمله تست قند خون یا فشار خون، واکسیناسیون و مشاوره درباره شیردهی از پستان و کنترل تولد تعریف شده، دریافت کنند (میانگین تفاوت (MD): 5.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 9.80؛ 1 مطالعه؛ 892 بارداری). در مقابل، احتمال بیشتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند در مقایسه با زنانی که این عوامل را دریافت نکرده بودند، از طریق عمل سزارین وضع حمل کنند (RR: 1.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.18 تا 3.30؛ 1 مطالعه؛ 979 بارداری)
بر مبنای نتایج به دست آمده از متاآنالیز، احتمال بیشتری وجود نداشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند (میانگین RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 2.64؛ 2 مطالعه؛ 833 بارداری؛ 98% = I2؛ 0.81 = Tau2). با وجود این، ناسازگاری قابلتوجهی در این تجزیه و تحلیل وجود داشت، بنابراین یک تجزیه و تحلیل زیرگروهی به اجرا درآمد و این تجزیه و تحلیل وجود یک اختلاف شفاف را بر مبنای نوع عامل انگیزشی ارائه شده میان زیرگروهها شناسایی کرد. در 1 مطالعه، احتمال بیشتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی غیرمالی دریافت کرده بودند، در مقایسه با زنانی که عوامل انگیزشی غیرمالی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند (RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09تا 1.47؛ 240 مورد بارداری). در مطالعه دیگری، احتمال کمتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی مالی دریافت کرده بودند، در مقایسه با زنانی که عوامل انگیزشی مالی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند (RR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 0.62؛ 593 مورد بارداری).
هیچ دادهای در رابطه با این پیامدهای ثانویه شناسایی نشده بودند: تناوب مراقبتهای دوران بارداری؛ پرهاکلامپسی؛ رضایت از تجربه زایمان؛ مرگ مادران، کموزنی در بدو تولد (کمتر از 2500 گرم)؛ ماکروزومی نوزاد (وزن بدو تولد بیشتر از 4000 گرم)؛ یا نمره آپگار کمتر از 5 تا 7 دقیقه بعد از تولد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مطالعات منتخب در مورد پیامدهای اصلی این مطالعه مروری گزارشی ارائه نکرده بودند: تولد زودهنگام، جثه کوچک برای سن بارداری، یا مرگ پریناتال. شواهدی محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه عوامل انگیزشی ممکن است بهرهبرداری و کیفیت مراقبتهای دوران بارداری را افزایش دهد، اما ممکن است نرخ عمل سزارین را نیز افزایش دهد. در مجموع، شواهد کافی برای ارزیابی کامل اثر عوامل انگیزشی روی اقدام به دریافت مراقبتهای دوران بارداری وجود ندارد. دادههای متعارضی در رابطه با اثر عوامل انگیزشی بر رجوع برای دریافت خدمات بعد از زایمان وجود دارند. 2 مورد از 5 مطالعهای که دربرگیرنده بخش عمدهای از زنان در این مطالعه مروری بودند، در جوامع روستایی همگون کم درآمد اسپانیایی زبان آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند، بنابراین اعتبار بیرونی این نتایج را محدود میکردند.
برای تعیین اینکه آیا برنامههای انگیزشی استفاده از مراقبتهای دوران بارداری را افزایش و پیامدهای مربوط به مادران و نوزادان را بهبود میدهند یا خیر، به کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده با کیفیت بالا نیاز است. برنامههای انگیزشی، به ویژه برنامههای تدوین شده بر پایه وجه نقد، همانطور که در این مطالعه مروری و مطالعات مشاهدهای متعدد ارائه شد، ممکن است تناوب دریافت مراقبتها را بهبود داده و باعث حصول اطمینان نسبت به کیفیت کافی مراقبتهای دوران بارداری شود. هیچ داده همترازخوانی شدهای از یکی از بزرگترین برنامههای دوران بارداری بر پایه عوامل انگیزشی -برنامههای ملی بر پایه مدیکید در درون ایالات متحده آمریکا- به صورت عمومی در دسترس قرار نگرفته است. این دادههای مشاهدهای یک نقطه شروع مهم برای پژوهشهای آتی با پیامدهای معنادار برای توسعه سیاست و تخصیص منابع خدمات سلامت به حساب میآید. از آنجایی که یافتههای این مطالعه مروری به دلیل تعداد مطالعات منتخب محدود شدند، بهتر است یافتههای مختلف مربوط به حضور برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان نیز در پژوهشهای آتی مورد بررسی موشکافانه قرار گیرد. برای تمرکز بر پیامدهای تولد زودهنگام، جثه کوچک برای سن بارداری و پیامدهای پری ناتال به کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بزرگ نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
اثر ارائه عوامل انگیزشی در ازای حضور برای ویزیتهای مراقبتهای دوران بارداری بر پیامدهای سلامت مربوط به مادران و نوزادان
دریافت خدمات از یک ارائه دهنده خدمت در طول دوران بارداری یک زن برای اطمینان از حصول بهترین پیامدهای بارداری مهم است. ارائه مراقبتهای دوران بارداری منظم و زودهنگام میتواند شانس به دنیا آوردن یک کودک سالم را افزایش دهد. با وجود این، بسیاری از زنان برای دریافت مراقبتهای دوران بارداری در طول این دوره دیر اقدام کرده یا به طور کامل در جلسات ویزیت برنامهریزی برای آنها شرکت نمیکنند. این شرایط میتواند ارائهدهندگان مراقبتها را در مسیر کمک برای جلوگیری از مشکلات مربوط به بارداری با دشواری مواجه کند. در یک تلاش برای ترغیب زنان باردار به شروع دریافت مراقبتهای دوران بارداری در مراحل اولیه بارداری و تشویق آنها به حضور در تمامی ویزیتها، برخی نظامهای سلامت و ارائهدهندگان خدمات سلامت به بیماران برای حضور جهت دریافت مراقبتهای دوران بارداری، عوامل انگیزشی ارائه میدهند. این عوامل انگیزشی ممکن است مالی بوده یا مواردی را از جمله کوپن یا بن تاکسی یا خدمات دربرگیرد.
هدف این مطالعه مروری، بررسی این موضوع بود که آیا ارائه عوامل انگیزشی یک روش اثربخش برای بهبود شروع دریافت مراقبتهای دوران بارداری در مراحل اولیه بارداری و حضور در تمامی ویزیتهای برنامهریزی دوران بارداری است یا خیر.
ما برای دستیابی به کارآزماییها در 31 ژانویه 2015 به جستوجو پرداختیم و در مجموع 5 کارآزمایی را شامل 11935 مورد بارداری یافتیم، اما فقط 1893 مورد از بارداریها دادههای درخور این مطالعه مروری را ارائه کردند. در مجموع، کارآزماییها دارای خطر سوگیری متوسط بودند. عوامل انگیزشی در این مطالعات عبارت بودند از: وجه نقد، کارت هدیه، کریر کودک، ملحفه کودک و بن تاکسی سواری.
مطالعاتی که به دست آمدند پیامدهای اصلیای را که ما میخواستیم در این مطالعه مروری مورد ارزیابی قرار دهیم، گزارش نکرده بودند: زایمان زودهنگام، نوزادان کموزن، یا مرگ نوزادان.
یک مطالعه نشان داد که احتمال بیشتری وجود دارد مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، در ویزیتهای دورهای دوران باردای در طول بارداری شرکت کنند. یک مطالعه دیگر نشان داد احتمال بیشتری وجود دارد مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، مراقبتهای دوران بارداری با کیفیت مناسب، مطابق با آنچه که در تعدادی از رویهها از جمله تست قند خون یا فشار خون، واکسیناسیون و مشاوره درباره شیردهی از پستان و کنترل بدو تولد تعریف شده است، دریافت کنند. یک مطالعه نیز نشان داد که احتمال بیشتری وجود نداشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، در مراحل اولیه دوران بارداری نسبت به دریافت مراقبتهای دوران بارداری اقدام کنند. یک مطالعه نشان داد که احتمال بیشتری وجود داشت مبنی بر اینکه در برخی موارد زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، از طریق عمل سزارین وضع حمل کنند. 2 مطالعه وجود داشت که احتمال رجوع را برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان مورد بررسی قرار داده بودند و نتایج ترکیب شده آنها نشان داد که احتمال بیشتری وجود نداشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی دریافت کرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند. این 2 مطالعه نتایج متفاوتی داشتند. در یکی از این 2 مطالعه، احتمال بیشتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی غیرمالی دریافت کرده بودند، نسبت به زنانی که هیج عامل انگیزشی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند. در مقابل، در مطالعه دیگر، احتمال کمتری وجود داشت مبنی بر اینکه زنانی که عوامل انگیزشی مالی دریافت کرده بودند، نسبت به زنانی که هیچ عامل انگیزشی دریافت نکرده بودند، برای دریافت مراقبتهای بعد از زایمان رجوع کنند.
در مجموع، مطالعات وارد شده به مطالعه مروری دارای خطر سوگیری متوسط بودند. 3 مورد از مطالعات به میزان کافی فرآیند انتخاب و تصادفی سازی زنان را توصیف کرده بودند، در حالی که 2 مورد از مطالعات این فرآیند را با جزئیات توصیف نکرده بودند. تمامی مطالعات به زنان باردار اجازه داده بودند که بدانند در کدام یک از گروههای درمان یا پلاسبو قرار دارند. 4 مورد از مطالعات به آن دسته از بازرسان ارزیاب پیامدها اجازه دادند که بدانند زنان در کدام یک از گروههای درمان یا پلاسبو قرار داشتند. تمامی 5 مطالعه نتایج را به صورت کامل گزارش کرده و به افشای دادههای ناقص یا تعداد شرکتکنندگانی پرداخته بودند که از مطالعه کنارهگیری کرده بودند. 2 مورد از مطالعات به تجزیه و تحلیل یا گزارش نتایج به صورتی متفاوت از آنچه آنها از ابتدا برنامهریزی کرده بودند، پرداختند. در حالی که 3 مطالعه دیگر نتایج را سازگار با برنامهشان گزارش کرده بودند. هیچ منبع سوگیری دیگری یافت نشد. 2 مورد از 5 مطالعهای که بخش عمدهای از جمعیت زنان این مطالعه مروری را دربر میگرفتند در جوامع روستایی همگون کمدرآمد اسپانیاییزبان آمریکای مرکزی به اجرا درآمده بودند. بنابراین، یافتههای این مطالعه مروری ممکن است به طور دقیق آنچه را که در صورت اجرای مطالعات مشابه در کشورهای توسعه یافته با قومیت و اقتصاد متنوعتر، ممکن بود اتفاق بیفتد، پیشبینی نکنند. برای ارزیابی اثر ارائه عوامل انگیزشی به زنان باردار برای حضور در ویزیتهای مراقبتهای دوران بارداری و اثرات ان بر سلامت و بهزیستی مادر و کودک او به مطالعات با کیفیت بالای بیشتر نیاز است.