جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Amelia O Clive, Hayley E Jones, Rahul Bhatnagar, Nancy J Preston, Nick Maskell. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-366-fa.html
Amelia O Clive ، Hayley E Jones ، Rahul Bhatnagar ، Nancy J Preston ، Nick Maskell . مداخلات لازم برای مدیریت پلورال افیوژن‌های بدخیم: یک متاآنالیز شبکه‌ای. 1. 1395; 2016 ()

URL: http://cochrane.ir/article-1-366-fa.html


چکیده:   (294 مشاهده)
پیشینه
پلورال افیوژن بدخیم (MPE) مشکل شایعی است که افراد مبتلا به سرطان به دلیل درگیری پلور با آن روبرو می‌شوند. این بیماری اغلب با تنگی نفس شدید همراه است. تعدادی راهکار درمانی برای مدیریت تجمع غیرقابل کنترل مایع پلور وجود دارد که شامل تزریق عامل پلوردزیس (از طریق چست‌تیوب یا توراکوسکوپی) یا تعبیه دائمی کاتتر پلورال می‌شود.
اهداف
تعیین استراتژی مدیریتی بهینه برای بزرگسالان مبتلا به پلورال افیوژن بدخیم از نظر موفقیت پلورودزیس. به علاوه، مشخص کردن تفاوت‌ها در پیامدهایی که بیماران گزارش می‌کنند و عوارض جانبی بین استراتژی‌های مدیریتی.
روش‌های جست‌و‌جو
برای این مطالعه مروری، پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid EMBASE؛ EBSCO CINAHL؛ SCI-EXPANDED و (SSCI (ISI Web of Science را تا آپریل 2015 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
در این مطالعه مروری، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را گردآوری کرده‌ایم که در مورد مداخلات داخل پلوری برای بزرگسالان مبتلا به MPE علامت‌دار هستند.
گردآوری و تجزیه و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل، اطلاعات را در مورد طراحی مطالعه، ویژگی‌های مطالعه، اندازه‌های پیامد، تعدیل‌کننده‌های اثر بالقوه و خطر سوگیری (Bias) استخراج کردند.
پیامد اولیه، نرخ شکست پلورودزیس بود. پیامد ثانویه عوارض جانبی و رویدادهای ناخواسته، کنترل نفس‌تنگی، کیفیت شواهد، هزینه، مرگ‌ومیر، مدت بستری بیمار و رضایت بیمار بود.
متاآنالیزی (meta-analysis) با اثرات تصادفی برای تجزیه و تحلیل اطلاعات پیامد اولیه و تجزیه و تحلیل پیامدهای ثانویه با اطلاعات کافی انجام دادیم. همچنین، متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effects) را از اطلاعات مقایسه‌ای مستقیم انجام دادیم. اگر مداخلات به صورت مشترک قابل تصادفی‌سازی نباشند، یا اینکه اطلاعات کافی در اختیار نباشند، نتایج را به صورت narrative synthesis گزارش می‌کنیم. به جهت بررسی ناهمگونی و ارزیابی، فقط روی مواردی از عوامل پلورودزیس که از راه چست‌تیوب در بالین بیمار تزریق شده بودند، یک تجزیه و تحلیل حساسیتی انجام دادیم.
نتایج اصلی
از 1888 مورد ثبت‌شده که شناسایی شد، 62 کارآزمایی با مجموع 3428 بیمار دارای معیار انتخاب بود. تمامی مطالعات حداقل در یک زمینه، خطر سوگیری بالا یا نامشخص داشتند.
متاآنالیز شبکه‌ای که نرخ شکست پلورودزیس را ارزیابی می‌کرد، نشان داد که پودر تالک روش بسیار موثری است (رتبه دوم از 16 (95% فاصله اطمینان (Credible Interval)؛ (Cr-I)؛ 1 تا 5) و شواهدی را ارائه داد که بنا بر آنها، این کار منجر به شکست پلورودزیس کمتری نسبت به هشت روش دیگر می‌شود. رتبه‌های تخمین زده شده برای دیگر عواملی که معمولا استفاده می‌شوند، به صورت زیر بود: ماده آبکی تالک (talc slurry) (چهارم؛ 95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 5 تا 11)، مپاکرین (mepacrine) (چهارم؛ 95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 1 تا 10)، ید (پنجم، 95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 1 تا 12)، بلئومایسین (bleomycin) (هشتم؛ 95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 5 تا 11) و داکسی‌سایکلین (doxycyline) (دهم؛ 95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 4 تا 15). این تخمین‌ها به دلیل فاصله اعتبارهای بزرگ و همچنین ناهمگونی بالینی و آماری بالا، غیردقیق بودند.
اکثر پیامدهای دوم، که شامل عوارض حانبی می‌شود، به طور غیرسازگاری توسط مطالعات گردآوری شده گزارش شده بود و روش‌های مورد استفاده جهت توصیف آنها به طور گسترده‌ای متفاوت بودند. از این‌رو، بیشتر پیامدهای ثانویه در این مطالعه مروری به صورت مجزا گزارش شدند. به جهت انجام متاآنالیز شبکه‌ای برای عوارض جانبی که بیشتر شایع بودند (درد، تب و مرگ‌ومیر)، اطلاعات لازم را به دست آوردیم. شبکه تب غیردقیق بود و ناهمگونی بسیاری را نشان داد، اما دارونمای در نظر گرفته شده، کمترین میزان تب را ایجاد کرد (اولین از بین 11 مورد (95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 1 تا 7)) و مپاکرین و کورینه‌باکتریوم پارووم (Corynebacterium parvum ؛C.parvum) به نظر می‌آمدند که بیشترین میزان تب را ایجاد کنند (به ترتیب دهم از 11 مورد (95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 6 تا 11) و یازدهم از یازده مورد (95% فاصله اطمینان (CI-I)؛ 7 تا 11)). هیچ تفاوتی بین مداخلات از متاآنالیز شبکه‌ای اطلاعات درد آشکار نشد. تنها تفاوت بالقوه در مرگ‌ومیر که در شبکه مرگ‌ومیر مشاهده شد، این بود که به نظر می‌آمد افرادی که تتراسایکلین دریافت می‌کنند نسبت به افرادی که میتوکسانترون (mitoxantrone) می‌گیرند، بقای بیشتری دارند (OR: 0.16؛ (95% فاصله اطمینان(CI-I)؛ 0.03 تا 0.72)). کاتترهای دائمی پلورال در دو مطالعه تصادفی‌سازی بررسی شد. هر دو مطالعه نشان دادند که باوجود نرخ‌های پایین‌تر پلورودزیس موفق، این کاتترها نسبت به پلورودزیس تالک مایع، بهبود بیشتری در تنگی‌‌نفس بیماران ایجاد می‌کند.
خطر سوگیری در تعدادی از مطالعات گردآوری شده، چشم‌گیر بود. برای مثال، اکثر مطالعات کورسازی نشده بودند و روش‌های استفاده شده برای نسل توالی و پنهان‌سازی تخصیص اغلب غیرمشخص بودند. اما به طور کلی، خطر سوگیری برای تمامی مطالعات، متوسط بود.
به دلیل اینکه نقش GRADE در زمینه متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) به خوبی مشخص نشده بود، کیفیت شواهد GRADE را برای نتایج گزارش نکرده‌ایم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بنا بر شواهد موجود، پودر تالک نسبت به روش‌های دیگری که معمولا استفاده می‌شود (تتراسایکلین و بلئومایسین)، روش موثرتری برای پلورودزیس در MPE است. اما برای تایید اینکه آیا این روش نسبت به روش‌های دیگر مثل مایع تالک و داکسی‌سایکلین موثر تر است یا خیر، اطلاعات بیشتری مورد نیاز است (به ویژه از این نظر که ناهمگونی بالینی و آماری بالایی در شبکه وجود دارد و خطر سوگیری بسیاری از مطالعات موجود بالا است). بر اساس قدرت شواهد حاصل از مقایسه‌های مستقیم و غیرمستقیم اطلاعات تصادفی اسکلروز کننده‌های مورد استفاده در بالین مریض، هیچ شواهدی دال بر اختلاف زیاد بین سایر روش‌های بسیار موثر (مایع تالک، مپاکرین، ید و C.parvum) وجود ندارد. اما، برای انتخاب یک اسکلروز کننده، باید موارد زیر را نیز در نظر گرفت: دسترسی مکانی، تجربه جهانی در مورد این عوامل و عوارض جانبی آنها که ممکن است در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی مشخص نشود. باید پژوهش‌های بیشتری برای مشخص کردن نقش درمان‌های مختلف براساس ویژگی‌های بیمار (مثلا بر اساس پروگنوز یا وجود ریه گیرافتاده (trapped lung) و برای بررسی دقیق‌تر پیامدهای بیمارمحور، مثل تنگی‌نفس و کیفیت زندگی انجام شوند. همچنین ملاحظات دقیق‌تری برای کم کردن خطر سوگیری و استانداردسازی پیامدها مورد نیاز است.

خلاصه به زبان ساده
مداخلات مدیریتی مایع دور ریه‌ها (مایع پلور) که توسط سرطان ایجاد می‌شود

سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر روش‌های مختلف درمانی برای مدیریت مایع دور ریه‌ها در بیماران مبتلا به سرطان را بازنگری کردیم.
پیشینه
پلورال افیوژن بدخیم (MPE)، یک بیماری است که در آن سرطان لایه پوشاننده ریه‌ها باعث می‌شود مایعی در فضای بین ریه‌ها قفسه سینه تجمع پیدا کند و اغلب باعث تنگی‌نفس شود. گزینه‌های درمانی شامل موارد زیر می‌شود: خارج کردن مایع با یک درن موقت سینه، مشاهده با دوربین درون فضای پلور (توراکوسکوپی) یا یک درن سینه‌ای نیمه‌دائمی زیر پوست (کاتتر پلورال دائمی). همچنین می‌توان برای جلوگیری از تجمع مایع، از مواد شیمیایی استفاده کرد (پلورودزیس). می‌خواهیم بدانیم که کدام روش از نظر جلوگیری از تجمع مایع و از نظر عوارض جانبی و پیامدهایی که توسط بیمار گزارش می‌شود مثل درد، تب، تنگی‌نفس و کیفیت زندگی، بهترین پیامد را در پی دارد.
ویژگی‌های مطالعه
برای این مطالعه مروری، پایگاه‌های اطلاعاتی را تا آپریل 2015 برای کارآزمایی‌هایی که مداخلات مختلف را روی بزرگسالان مبتلا به MPE علامت‌دار مقایسه کرده بودند، جست‌وجو کردیم. به دلیل اینکه تمایل ما بیشتر برای پژوهش‌هایی است که دقیق‌تر صورت می‌گیرند، جست‌وجوی‌مان را به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده محدود کردیم. اکثر اطلاعات را با استفاده از روشی به نام متاآنالیز شبکه‌ای، تجزیه و تحلیل کردیم که اجازه می‌دهد بسیاری از مداخلات مختلف در یک تجزیه و تحلیل مقایسه شوند. این تجزیه و تحلیل، مداخلات را براساس تاثیرگذاری‌شان رتبه‌بندی می‌کند.
نتایج اصلی
62 مطالعه با 3428 بیمار پیدا کردیم.
در متاآنالیز شبکه‌ای، استفاده از توراکوسکوپی برای خارج کردن مایع و ریختن تالک درون فضای پلور، به نظر می‌آید که برای جلوگیری از تجمع مایع نسبت به دیگر روش‌های معمول، موثرتر است. اما با قطعیت نمی‌توان گفت که این کار نسبت به سایر روش‌ها مثل دادن تالک یا داکسی‌سایکلین از راه درن سینه‌ای موثرتر است.
در مطالعات گردآوری شده، عوارض جانبی، کیفیت زندگی و رضایت بیمار به صورت ناهمگونی گزارش شده‌اند، اما برای انتخاب بهترین استراتژی مدیریتی برای یک بیمار، فاکتورهای مهمی هستند. برای انجام متاآنالیز شبکه‌ای برای درد، تب و مرگ‌ومیر اطلاعات کافی وجود دارد. دریافتیم که دارونما کمترین میزان تب و C.parvum و مپاکرین بیشترین میزان تب را ایجاد می‌کنند. هیچ تفاوتی در درد حاصل از مداخلات ارزیابی شده مشاهده نشد. فقط یک مقایسه نشان داد که تتراسایکلین ممکن است نسبت به میتوکسانترون بقای بیشتری را ایجاد کند. به دلیل اینکه تنها کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم، ممکن است خطرهای درمانی نیز وجود داشته باشد که در این مطالعه مروری شناسایی نشده باشند.
کیفیت شواهد
بسیاری از شواهد کیفیت پایینی داشتند و ویژگی‌های هر مطالعه با دیگر مطالعات کاملا فرق می‌کرد. خطر سوگیری بالا باعث می‌شود که نتیجه‌گیری قطعی، سخت شود.
نتیجه‌گیری
شواهد موجود نشان می‌دهد که پودر تالک می‌تواند از تولید مایع جلوگیری کند. اما، نمی‌توانیم به قطعیت بگوییم که بهترین روش است و پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. همچنین، در نظر گرفتن تجربه جهانی این عوامل و دانستن ایمنی و عوارض جانبی آنها موقع انتخاب بهترین روش پلورودزیس حائز اهمیت است. کاتترهای دائمی، می‌توانند تنگی‌نفس بیمار را بهبود بخشند، اما برای جلوگیری از تولید مایع پلورال کارآیی ندارند.
برای در نظر گرفتن گروه‌های ویژه بیماران و بررسی دقیق پیامدهای بیمارمحور مثل تنگی‌نفس، کیفیت زندگی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. همچنین فهم بهتر ضررهای بالقوه درمان‌ها از دیدگاه بیماران نیز می‌تواند مفید باشد.

متن کامل [PDF 4 kb]   (5 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۴/۱/۱۲ | انتشار: ۱۳۹۵/۲/۱۹