جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD007746.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Martin Wagner, Amy K Earley, Angela C Webster, Christopher H Schmid, Ethan M Balk, Katrin Uhlig. Mycophenolic acid versus azathioprine as primary immunosuppression for kidney transplant recipients. 3 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-359-fa.html
مایکوفنولیک اسید در مقابل آزاتیوپرین به عنوان عوامل سرکوب اولیه سیستم ایمنی در گیرندگان پیوند کلیه
Martin Wagner* , Amy K Earley , Angela C Webster , Christopher H Schmid , Ethan M Balk , Katrin Uhlig
پیشینه
رژیم‌های درمانی مدرن سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پس از پیوند کلیه معمولا از ترکیبی از دو یا سه عامل از کلاس‌های مختلف دارویی برای پیشگیری از پس زدن و حفظ عملکرد پیوند استفاده می‌کنند. اغلب، مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin‐inhibitors; CNI) با کورتیکواستروئیدها و یک مهارکننده تکثیر (proliferation‐inhibitor)، آزاتیوپرین (azathioprine; AZA) یا مایکوفنولیک اسید (mycophenolic acid; MPA)، ترکیب می‌شوند. MPA تا حد زیادی جایگزین AZA به عنوان عامل خط اول در سرکوب سیستم ایمنی اولیه شده، زیرا اعتقاد بر این است که MPA از قدرت سرکوب‌کننده سیستم ایمنی قوی‌تری نسبت به AZA برخوردار است. با این حال، درمان با MPA پُرهزینه‌تر است، که مستلزم ارزیابی جامع تاثیرات مقایسه‌ای دو دارو است.
اهداف
این مرور از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) با هدف بررسی مزایا و مضرات MPA در مقابل AZA در رژیم‌های اولیه سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پس از پیوند کلیه انجام شد. هر دو عامل با توجه به اثربخشی آنها برای حفظ پیوند و بقا (survival) بیمار، پیشگیری از رد حاد، حفظ عملکرد پیوند، و بی‌خطری (safety) مصرف آنها، از جمله عفونت‌ها، بدخیمی‌ها و دیگر عوارض جانبی، مقایسه شدند. علاوه بر این، اصلاح‌کننده‌های بالقوه تاثیر مداخله را، مانند دوران انجام پیوند و رژیم درمانی سرکوب‌کننده ایمنی همزمان، با جزئیات بررسی کردیم.
روش های جستجو
از طریق برقراری ارتباط با هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها (Trials' Search Co‐ordinator) و با استفاده از واژگان مرتبط با این مرور، تا تاریخ 21 سپتامبر 2015، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
همه RCTهای مربوط به مقایسه MPA در مقابل AZA در سرکوب اولیه سیستم ایمنی پس از پیوند کلیه، بدون محدودیت در زبان یا نوع انتشار، وارد شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و داده‌ها را از هر مطالعه استخراج کردند. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) انجام شده و نتایج در قالب خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند.
نتایج اصلی

تعداد 23 مطالعه (94 گزارش) را که شامل 3301 شرکت‌کننده بودند، وارد مرور کردیم. همه مطالعات مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF)، یک MPA، را آزمایش کرده، و 22 مطالعه حداقل یک پیامد مرتبط با این مرور را گزارش کردند. ارزیابی کیفیت روش‌شناسی (methodology) نشان داد که اطلاعات مهم در مورد عوامل مورد استفاده برای قضاوت در مورد مستعد بودن برای سوگیری، به ندرت و به‌طور متناقض گزارش شدند.

درمان MMF، خطر از دست دادن پیوند را شامل مرگ‌ومیر (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.0) و برای از دست دادن پیوند سانسور شده با مرگ (death‐censored graft loss) (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.99، P < 0.05) کاهش داد. هیچ تفاوت آماری معنی‌داری برای درمان با MMF در مقابل AZA برای مورتالیتی به هر علتی (all‐cause mortality) پیدا نشد (16 مطالعه، 2987 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.29). خطر هرگونه رد حاد پیوند (22 مطالعه، 3301 شرکت‌کننده: RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.73، P < 0.01)، رد حاد اثبات‌شده با بیوپسی (12 مطالعه، 2696 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.68) و رد حاد تحت درمان با آنتی‌بادی (15 مطالعه، 2914 شرکت‌کننده: RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.65، P < 0.01) در بیماران تحت درمان با MMF کاهش یافت. آنالیز متارگرسیون نشان داد که میزان کاهش خطر رد حاد ممکن است به نرخ کنترل (کاهش نسبت خطر (relative risk reduction; RRR): 0.34؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.09، P = 0.08)، دوز AZA (RRR: 1.01؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.01، P = 0.10) و استفاده از میکرو‐امولسیون سیکلوسپورین A (RRR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.65، P = 0.07) وابسته باشد. آنالیز‌های تجمعی نتوانستند تفاوت معنی‌دار و مهمی را میان MMF و AZA در معیارهای عملکرد کلیه نشان دهند.

داده‌های مربوط به بدخیمی‌ها و عفونت‌ها، به جز عفونت‌های سیتومگالوویروس (CMV)، اندک بودند. خطر ابتلا به ویرمی (viraemia)/سندرم CMV؛ (13 مطالعه، 2880 شرکت‌کننده: RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.32) تفاوت معنی‌داری از نظر آماری میان بیماران تحت درمان با MMF و AZA نداشت، در حالی که احتمال بروز بیماری CMV تهاجمی در بافت (tissue‐invasive CMV) با درمان MMF بیشتر بود (7 مطالعه، 1510 شرکت‌کننده: RR: 1.70؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.61). پروفایل عوارض جانبی متفاوت بودند: نشانه‌های گوارشی در بیماران تحت درمان با MMF بیشتر بوده و ترومبوسیتوپنی و افزایش آنزیم‌های کبدی در درمان با AZA شایع‌تر دیده شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
MMF برای بهبود بقای پیوند و پیشگیری از رد حاد پس از پیوند کلیه نسبت به AZA برتر بود. این مزایا باید در مقابل مضرات احتمالی مانند بیماری CMV تهاجمی در بافت سنجیده شوند. با این حال، ارزیابی شواهد در مورد پیامدهای بی‌خطری مداخله، به دلیل رویدادهای نادر در دوره‌های مشاهده مطالعات (مانند بدخیمی‌ها) و گزارش‌ها و تعاریف متناقض (مانند عفونت‌ها، عوارض جانبی)، محدود شد. بنابراین، ایجاد تعادل میان فواید و مضرات این دو دارو، وظیفه اصلی پزشک پیوند است تا تصمیم بگیرد که درمان بیمار با کدام عامل شروع شود.
خلاصه به زبان ساده

مایکوفنولیک اسید در مقابل آزاتیوپرین به عنوان عوامل سرکوب اولیه سیستم ایمنی در گیرندگان پیوند کلیه

بیماران پس از انجام پیوند کلیه، ترکیبی را از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برای پیشگیری از رد کلیه پیوندی دریافت می‌کنند. این رژیم‌ها معمولا حاوی یک مهارکننده کلسینورین (calcineurin‐inhibitor) (تاکرولیموس یا سیکلوسپورین A)، کورتیکواستروئیدها و یک عامل ضد تکثیر (مایکوفنولیک اسید (MPA)، مانند مایکوفنولات موفتیل (MMF) یا آزاتیوپرین (AZA)) هستند. به نظر می‌رسد MPA نسبت به AZA دارای قدرت بیشتر سرکوب‌کنندگی سیستم ایمنی است، اما مزایای آن برای بقای پیوند و استفاده بی‌خطر از آن در یک دوره زمانی طولانی به اندازه کافی مشخص نشده است.

در این مرور سیستماتیک، کارآیی و بی‌خطری مصرف MPA را در مقابل AZA در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs)، هنگامی که به عنوان بخشی از رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بلافاصله پس از پیوند کلیه تجویز ‌شد، مقایسه کردیم.

جست‌وجوهای انجام شده در 21 سپتامبر 2015، تعداد 23 مطالعه را شناسایی کردند که در آنها 3301 بیمار با MPA (همه مطالعات از MMF استفاده کردند) یا AZA درمان شدند. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات محدود بود، به عنوان مثال فقط در دو RCT داروی مورد مطالعه به صورت کورسازی شده تجویز شد.

MMF برای کاهش خطر از دست دادن پیوند (تا حدود 20%) و رد حاد پیوند (تا حدود 30%) موثرتر از AZA بود. تفاوتی در میزان مرگ‌ومیر مشاهده نشد. علاوه بر این، عملکرد پیوند در هر دو درمان مشابه به نظر می‌رسید.

هنگامی که داروهایی برای سرکوب سیستم ایمنی تجویز می‌شوند، می‌توانند منجر به بروز عوارض جانبی جدی مانند عفونت‌ها و بدخیمی‌ها شوند. داده‌های مربوط به عوارض جانبی با پیگیری نسبتا کوتاه در مطالعات محدود شدند، زیرا برخی از این عوارض جانبی پس از چندین سال درمان رخ می‌دهند. علاوه بر این، مطالعات روی این آسیب‌ها تمرکز نداشته و از معیارهای تشخیصی هماهنگ استفاده نکردند. بروز عفونت‌های سیتومگالوویروس میان MMF و AZA تفاوتی نداشتند، اما خطر ابتلا به بیماری سیتومگالوویروس شدیدتر و تهاجمی در بافت در بیماران تحت درمان با MMF تا 1.7 برابر افزایش یافت. اطلاعات مربوط به بدخیمی‌ها فقط در پنج مطالعه گزارش شدند؛ بنابراین هیچ نتیجه‌گیری محکمی نمی‌توان گرفت. عوارض جانبی گوارشی (مانند حالت تهوع، اسهال) با درمان MMF شایع‌تر بودند، در حالی که سرکوب مغز استخوان (مانند ترومبوسیتوپنی) و افزایش آنزیم‌های کبدی در بیماران تحت درمان با AZA بیشتر مشاهده شدند.

به‌طور کلی، شواهد برای پیامدهای اثربخشی درمان از کیفیت بالایی برخوردار است و می‌توان آن را به‌طور قابل توجهی قوی در نظر گرفت، اما اطمینان کمتری در مورد جنبه‌های بی‌خطری وجود دارد. بنابراین، پزشکان باید منافع و مضرات بالقوه MMF و AZA را با توجه به خطرات و ترجیحات هر بیمار متعادل کنند. پزشکان باید تصمیم‌گیری میان انتخاب این عوامل را به عنوان اجزای رژیم سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، شخصی‌سازی کنند.


(4528 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (162 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/30 | انتشار: 1394/9/12