پیشینه
یک سوم زوجهای کمبارور، هیچ علت مشخصی برای ناتوانی در باردارشدنشان ندارند. لقاح مصنوعی (IVF؛ In Vitro Fertilisation) درمان پذیرفتهشده برای این مشکل است، اما مهاجم و گران بوده و با خطرهایی همراه است.
اهداف
بررسی تاثیر و ایمنی IVF در مقایسه با مدیریت بارداری، تلقیح داخل رحمی (IUI) بدون تحریک یا تلقیح داخل رحمی به همراه تحریک تخمدان با گونادوتروپین (IUI+gonadotropine) یا کلومیفین (IUI + CC) یا لتروزول (IUI+ letrozole) در بهبود نتایج اولیه حاملگی.
روش های جستجو
این مطالعه مروری با کمک گروه کمباروری و اختلالات قاعدگی در کاکرین (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) صورت گرفته است. برای این مطالعه مروری، ثبت کارآزماییهای گروه کمباروری و اختلالات قاعدگی در کاکرین (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register) (می 2015)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین ((CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) 2015؛ سه ماه اول)، MEDLINE (از 1946 تا می 2015)؛ EMBASE (از 1985 تا می 2015)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature ؛CINAHL (می 2015) و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. همچنین پایگاه کارآزماییهای ثبتشده زیر را بررسی کردیم: clinicaltrials.gov؛ (http://www.clinicaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Trials Registry Platform)؛ (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx).
همچنین (Web of Science (http://wokinfo.com را به عنوان منبع دیگری از کارآزماییها و خلاصه مقالات کنفرانس و (OpenGrey (http://www.opengrey.eu را برای منابع منتشر نشده از پایگاههای اطلاعاتی (Europe and the Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS؛ (http://regional.bvsalud.org/php/index.php?lang=en) جستوجو کردیم. به علاوه، خلاصه مذاکرات مربوطه را جستوجو کردیم و در مورد انتشارات بیشتر، با نویسندگان مطالعات تماس برقرار کردیم.
دو نویسنده مطالعه مروری، بهطور مستقل مناسب بودن کارآزماییها را بررسی، اطلاعات را استخراج و خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی کردند. نتایج اولیه مطالعه مروری به صورت نرخ تجمعی تولد زنده بود. حاملگی چندقلویی و دیگر عوارض جانبی، نتایج ثانویه محسوب شدند. برای محاسبه خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) اطلاعات را باهم ترکیب کردیم. با استفاده از I2 statistic، ناهمگونی آماری را بررسی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسههای اصلی با استفاده از روشهای درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE؛ Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs؛ Randomised Controlled Trials) را گرد آوردیم که در آنها تاثیر IVF بر زوجهای مبتلا به کمباروری بدون توجیه با دیگر درمانها (شامل مدیریت بارداری، IUI بدون تحریک و IUI با تحریک با استفاده از گونادوتروپینها یا کلومیفن یا لتروزول) مقایسه شده بود.
نتایج اولیه به صورت نرخ تولد زنده (LBR) به ازای هر زن بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل، مناسب بودن و کیفیت کارآزماییها را بررسی و کیفیت شواهد را با استفاده از معیار GRADE ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
IVF در مقابل مدیریت بارداری (دو RCT):
نرخ تولد زنده به ازای هر زن با روش IVF نسبت به مدیریت بارداری بیشتر بود (نسبت خطر (OR)؛ 22.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.56 تا 189.37؛ یک RCT؛ 51 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بارداری چندقلویی نسبی (MPR)، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) و سقط گزارش نشد.
IVF در مقابل IUI بدون تحریک (دو RCT):
نرخ تولد زنده با IVF نسبت به IUI بدون تحریک بیشتر بود (OR: 2.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19 تا 5.12؛ دو کارآزمایی؛ 156 زن؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروهها در نرخهای بارداری چندقلویی وجود نداشت (OR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 27.29؛ یک کارآزمایی؛ 43 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
IVF در مقابل IUI + تحریک تخمدان با گونادوتروپینها (3 RCT) یا کلومیفن (یک RCT) یا لتروزول (بدون RCT):
اطلاعات حاصل از این کارآزماییها را به دلیل ناهمگونی آماری بالا (I2 = 93.3%)، نتوانسیتم یکپارچه کنیم. ناهمگونی را با طبقهبندی مطالعات به وسیله وضعیت پیشدرمانی از بین بردیم.
در کارآزماییهایی که IVF با IUI + گونادوتروپینها در میان زنان بدون سابقه درمانی مقایسه شد، هیچ شواهد نتیجهبخشی از تفاوت بین گروهها در نرخهای تولد وجود نداشت (OR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.73؛ چهار RCT؛ 745 زن؛ 0.8% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). در زنانی که قبلا با IUI + کلومیفن تحت درمان بودند، نرخ بیشتری از تولد زنده در میان کسانی که تحت IVF بودند نسبت به کسانی که IUI + گونادوتروپین دریافت کردند، گزارش شد (OR: 3.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.32 تا 6.57؛ یک RCT؛ 280 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط ). هیچ شواهد نتیجهبخشی دال بر تفاوت در نرخهای تولد زنده بین IVF و IUI + CC در زنان بدون سابقه درمان وجود نداشت (OR: 2.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 6.55؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
در زنان بدون سابقه درمان، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخهای بارداری چندقلویی بین زنانی که تحت IVF قرار گرفتند و آنهایی که IUI + گونادوتروپین دریافت کردند، وجود نداشت (OR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.39؛ چهار RCT؛ 745 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ شواهدی از اختلاف در MPRها بین زنانی که تحت IVF قرار گرفتند، در مقایسه با بیمارانی که IUI + CC دریافت کردند، وجود نداشت (OR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 5.31؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در نسبت سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بین زنانی که سابقه درمانی نداشتند و تحت IVF و IUI + گونادوتروپین قرار گرفتند، وجود نداشت (OR: 1.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 4.14؛ دو RCT؛ 221 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی از تفاوت در نسبتهای OHSS بین گروههایی که تحت IVF قرار گرفتند، در مقابل آنهایی که IUI + CC دریافت کردند، وجود نداشت (OR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 5.31؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
در زنان بدون سابقه درمان، شواهدی از تفاوت در نسبتهای سقط بین IVF و IUI+CC؛ (OR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 3.02؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و بین زنانی که تحت درمان با IVF قرار گرفتند در مقابل آنهایی که IUI+ گونادوتروپین دریافت کردند تفاوتی وجود نداشت (OR: 1.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 5.31؛ یک RCT؛ 103 زن؛ شواهد با کیفیت پایین).
هیچ مطالعهای IVF را با IUI + لتروزول مقایسه نکرد.
کیفیت شواهد از بسیار پایین تا متوسط بود. محدودیت اصلی، عدم دقت نتایج بود که به دلیل تعداد پایین مطالعات و حجم نمونه کم آنها بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
IVF ممکن است نسبت به مدیریت بارداری با نرخهای بالاتر تولد زنده همراه باشد، اما شواهد کافی برای نتیجهگیری وجود ندارد. همچنین، IVF میتواند نسبت به IUI بدون تحریک، نرخهای بالاتری را از تولد زنده حاصل کند. در زنانی که قبلا با کلومیفن + IUI تحت درمان بودهاند، به نظر میآید که IVF نسبت به IUI + گونادوتروپین با نرخهای بالاتری از تولد همراه باشد. اما، در زنانی که قبلا سابقه درمان نداشتهاند، هیچ شواهد نتیجهبخشی از تفاوت در نرخهای تولد زنده بین IVF و IUI + گونادوتروپین یا بین IVF و IUI+ کلومیفن وجود ندارد. عوارض جانبی این مداخلات را به دلیل فقدان شواهد، نمیتوان بررسی کرد.
خلاصه به زبان ساده
لقاح مصنوعی (IVF) در مقایسه با دیگر گزینههای درمانی برای کمباروری بدون توجیه
سوال مطالعه مروری
نویسندگان مطالعه مروری کاکرین، بررسی کردند که آیا IVF نسبت به دیگر گزینههای مدیریتی در زنان مبتلا به کمباروری بدون توجیه، با نرخ تولد زنده بیشتری همراه است یا خیر.
پیشینه
از IVF برای درمان زوجهای مبتلا به کمباروری بدون توجیه بسیار استفاده میشود، زیرا میتواند بسیاری از مشکلات بیولوژیکی تشخیص داده نشده را حل کند. اما هم گران و هم مهاجم است و میتواند عوارضی را بر جای بگذارد. دیگر گزینههای درمانی برای کمباروری شامل موارد زیر میشود: تلاش طبیعی برای باردار شدن، تزریق اسپرمهای شسته شده (washed sperm) در داخل رحم (inseminatiion) و تلقیح بعد از استفاده از دارو (داروهای باروری) برای تحریک تخمدانها.
ویژگیهای مطالعه
هشت کارآزمایی تصادفی و موازی شامل 1622 زن میشدند. برخی از این مطالعات به صورت کارآزماییهای چندگروهی با چند مقایسه انجام شده بودند. دو مطالعه، IVF را با مدیریت بارداری، دو مطالعه، IVF را فقط با تلقیح (IUI) و 5 مطالعه، IVF را با تلقیح به همراه تحریک تخمدان مقایسه کردند. شواهد تا می 2015 بهروز هستند.
نتایج اصلی
IVF ممکن است با نرخهای بالاتر تولد زنده نسبت به مدیریت بارداری همراه باشد، اما شواهد کافی برای نتیجهگیری قطعی وجود ندارد. همچنین، ممکن است نسبت به IUI بدون تحریک نیز با نرخ بالاتری از تولد زنده همراه باشد. در زنانی که قبلا با کلومیفن + IUI درمان شدهاند، نرخ تولد در IVF نسبت به IUI + گونادوتروپینها بیشتر است. اما در زنانی که هیچ درمانی دریافت نکردهاند، شواهد نتیجهبخشی در مورد اختلاف در نرخ تولد زنده بین IVF و IUI + گونادوتروپینها یا بین IVF و IUI + کلومیفن وجود ندارد. به دلیل نبود شواهد، عوارضجانبی این مداخلات را نمیتوان بهدرستی بررسی کرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت اصلی، عدمدقت شدید بود که به دلیل تعداد کم شرکتکنندگان مطالعات و نرخهای پائین حوادث است.