پیشینه
کبد معمولا تحت تاثیر دو گروه شایع از تومورهای بدخیم قرار میگیرد: تومورهای اولیه کبد و متاستازهای کبدی ناشی از کارسینوم کولورکتال. متاستازهای کبدی بهطور قابلتوجهی شایعتر از سرطان اولیه کبد هستند و میزان بقای طولانیمدت بیماران پس از درمان جراحی رادیکال تقریبا 50% گزارش شده است. با اینحال، رزکسیون R0 (رزکسیون برای درمان قطعی) در اکثر بیماران امکانپذیر نیست. کرایوتراپی با یک کرایوپروب تحت هدایت تصویربرداری انجام میشود که نیتروژن مایع یا گاز آرگون را به بافت تومور میرساند. فرآیند بعدی فریزکردن، با تشکیل کریستالهای یخ همراه است که مستقیما به بافتهای در معرض، از جمله سلولهای سرطانی، آسیب میرساند.
اهداف
ارزیابی اثرات مفید و مضر کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله، سایر روشهای ابلیشن (ablation) یا درمانهای سیستمیک، در مبتلایان به متاستازهای کبدی.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ و 6 بانک اطلاعاتی دیگر تا جون 2018 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده که به بررسی اثرات مفید یا مضر کرایوتراپی و مقایسه کنندههای آن برای متاستازهای کبدی، صرفنظر از محل تومور اولیه، پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای استاندارد روششناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما اطلاعات را در مورد ویژگیهای شرکتکنندگان، مداخلات، پیامدهای مطالعه و دادههایی را در مورد پیامدهای مهم برای مرور، همچنین اطلاعاتی را در مورد طراحی و روششناسی کارآزماییها استخراجکردیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، خطر سوگیری را در هر مطالعه ارزیابی کردند. یک نویسنده مرور، استخراج دادهها را انجام داد و نویسنده دوم مرور، دادههای ورودی را بررسی کرد.
نتایج اصلی
ما هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای را پیدا نکردیم که کرایوتراپی را با عدم مداخله یا با دیگر درمانهای سیستمیک مقایسه کرده باشد؛ بااینحال، ما یک کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای را شناسایی کردیم که کرایوتراپی را با جراحی مرسوم مقایسه کرده بود. این مطالعه در اوکراین انجام شده بود. کارآزمایی مذکور، 123 شرکتکننده را با متاستازهای کبدی انفرادی یا چندگانه در یک یا دو لوب کبدی وارد کرد؛ 63 شرکتکننده کرایوتراپی و 60 بیمار عمل جراحی مرسوم را دریافت کردند.36 زن و 87 مرد در این مطالعه بودند. محلهای اولیه متاستازها شامل روده بزرگ و رکتوم (66.6%)، معده (7.3%)، پستان (6.5%)، پوست (4.9%)، تخمدانها (4.1%)، رحم (3.3%)، کلیه (3.3%)، رودهها (1.6%)، پانکراس (1.6%) و ناشناخته (0.8%) بودند. این مطالعه به اندازه لازم در مورد خطر سوگیری (bias) و فرآیند تصادفیسازی، پنهانسازی تخصیص یا وجود کورسازی توضیحاتی را ارائه نکرد. همچنین امکان ارزیابی دادههای ناقص پیامد و سوگیری گزارشدهی پیامد انتخاب وجود نداشت. قطعیت شواهد، به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت، پائین بود.
شرکتکنندگان تا 10 سال (حداقل پنج ماه) پیگیری شدند. در این کارآزمایی گزارش شد که میزان مرگومیر در 10 سال معادل 81% (51.63) در گروه کرایوتراپی و 92% (55.60) در گروه جراحی مرسوم بود. ما خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) آن محاسبه کردیم: RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.02. ما شواهد را با قطعیت پائین قضاوت کردیم. با توجه به حوادث جانبی و عوارض، بهطور جداگانه و در کل، محاسبه ما هیچ شواهدی را از تفاوت در عود بدخیمی در کبد نشان نداد: 86% (54.63) از شرکتکنندگان در گروه کرایوتراپی و 95% (57.60) از شرکتکنندگان در گروه جراحی مرسوم، دچار یک بدخیمی جدید شدند (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.01؛ شواهد با قطعیت پائین).
فراوانی عوارض گزارش شده بین گروه کرایوتراپی و گروه جراحی مرسوم، به جز درد پس از جراحی، مشابه بود. هم درد غیرقابلتوجه و هم درد شدید، در گروه کرایوتراپی شایعتر گزارش شد، در حالی که درد شدید در گروه جراحی مرسوم شایعتر بود. با این حال، نویسندگان گزارش نکردند که شواهدی از اختلاف وجود داشت یا خیر. هیچ مرگومیر مرتبط با مداخله یا لیک صفراوی وجود نداشت.
ما هیچ شواهدی را برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مرگومیر ناشی از سرطان یا زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی پیدا نکردیم. در این مطالعه پاسخ تومور از نظر سطح آنتیژن کارسینوامبریونیک در 69% از شرکتکنندگان گزارش شده، و نتایج به صورت نمودار برای 30% از شرکتکنندگان نشان داده شد. سطح آنتیژن کارسینوامبریونیک در گروه کرایوتراپی پائینتر بود و در مقایسه با گروه کنترل سریعتر به مقادیر نرمال کاهش یافت (P < 0.05).
منابع مالی مطالعه: کارآزمایی اطلاعاتی را در مورد بودجه مالی خود ارائه نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد در مورد اثربخشی کرایوتراپی در مقابل جراحی مرسوم در مبتلایان به متاستازهای کبدی قابل اطمینان نیست. ما در مورد برآورد خود مطمئن نیستیم و نمیتوانیم تعیین کنیم که کرایوتراپی در مقایسه با جراحی مرسوم، مفید است یا مضر. ما هیچ شواهدی را در مورد مزایا یا مضرات کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله، یا در مقابل درمانهای سیستمیک پیدا نکردیم.
خلاصه به زبان ساده
کرایوتراپی برای متاستازهای کبدی
سوال مطالعه مرورری
کرایوتراپی (فریز کردن) برای از بین بردن موضعی سرطان (تومورها) که به کبد گسترش یافته، مفید است یا مضر؟
پیشینه
هنگامی که سرطان در بدن گسترش مییابد (متاستاز)، یکی از شایعترین مکانها کبد است. علاوه بر سرطانهای کبدی (سرطان اولیه کبد)، متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال شایعترین سرطان اثرگذار بر کبد است. بیش از نیمی از افرادی که سرطان آنها به کبد گسترش مییابد، در اثر عوارض آن جان خود را از دست میدهند. کرایوتراپی یکی از روشهایی است که برای تخریب متاستازها در کبد استفاده میشود. این روش نیاز به قرار دادن یک پروب مخصوص در نزدیکی محل سرطان دارد. این پروب برای رساندن سرمای شدید به محل مورد استفاده قرار میگیرد که نیتروژن مایع یا گاز آرگون را تولید میکند. قرار دادن پروب با کمک سونوگرافی یا توموگرافی کامپیوتری (اشعه ایکس ویژه) هدایت میشود. فرآیند انجماد سریع، سلولهای سرطانی را از بین میبرد و وسعت سرطان کاهش مییابد. بااینحال، مشخص نیست که این درمان عمر را طولانیتر میکند یا کیفیت زندگی افراد مبتلا را افزایش میدهد یا خیر.
ما شواهد را در مورد تاثیر کرایوتراپی در تخریب متاستازها در کبد مرور کردیم. ما به دنبال مطالعاتی در مورد ارزیابی اثر کرایوتراپی در مقایسه با عدم درمان یا هر نوع درمان دیگر در مبتلایان به متاستازهای کبدی ناشی از سرطان در هر مکانی بودیم. هدف ما ارزیابی تاثیر کرایوتراپی بر خطر مرگ، کیفیت زندگی و عوارض جانبی (عوارض جانبی ناشی از درمان) بود.
ویژگیهای مطالعه
ما آخرین بار در جون سال 2018 به دنبال شواهد گشتیم. ما فقط یک کارآزمایی انجام شده در اوکراین را وارد کردیم و سرطان اولیه شرکتکنندگان در 66% از موارد سرطان کولورکتال (روده) بود، اما افراد مبتلا به سرطانهای معده، پستان، پوست و دیگر تومورها نیز وجود داشتند که همه آنها به کبد گسترش یافته بودند. در این کارآزمایی، 123 شرکتکننده بهطور تصادفی برای دریافت کرایوتراپی (63 نفر) یا جراحی مرسوم (قسمتهای آسیب دیده کبد برداشته شدند؛ 60 نفر) اختصاص یافتند.
منابع مالی مطالعه
کارآزمایی اطلاعاتی را در مورد بودجه مالی خود ارائه نکرد.
نتایج اصلی
کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری بود. شرکتکنندگان تا 10 سال (حداقل پنج ماه) پیگیری شدند. کارآزمایی گزارش داد که میزان مرگومیر در 10 سال معادل 81% (51.63) در گروه کرایوتراپی و 92% (55.60) در گروه جراحی مرسوم بود. ما شواهد را با قطعیت پائین قضاوت کردیم. با توجه به حوادث جانبی و عوارض، بهطور جداگانه و در کل، محاسبه ما هیچ شواهدی را از تفاوت در عود مجدد بدخیمی در کبد نشان نداد: 86% (54.63) از شرکتکنندگان در گروه کرایوتراپی و 95% (57.60) از شرکتکنندگان در گروه جراحی مرسوم دچار یک بدخیمی جدید شدند (شواهد با قطعیت پائین).
فراوانی عوارض گزارش شده بین گروه کرایوتراپی و گروه جراحی مرسوم به جز در مورد درد پس از جراحی، مشابه بود. درد غیرقابلتوجه و درد شدید، هر دو، در گروه کرایوتراپی شایعتر بودند، در حالی که درد شدید در گروه جراحی مرسوم شایعتر بود. با اینحال، گزارش نشده که شواهدی از تفاوت وجود داشت یا خیر. فراوانی عوارض ناخواسته (حوادث جانبی یا عوارض) در هر دو گروه تقریبا مشابه بود، اما به نظر میرسد شدت درد و فراوانی آن بین دو گروه متفاوت باشد. هیچ موردی از مرگومیر مرتبط با مداخله یا نشت صفراوی وجود نداشت. این مطالعه دادههایی را در مورد کیفیت زندگی، مرگومیر ناشی از سرطان، و زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی ارائه نکرد.
قابلیت اطمینان شواهد
شواهد برای مقایسه اثربخشی کرایوتراپی در مقابل جراحی مرسوم در مبتلایان به متاستازهای کبدی از قطعیت کمی برخوردار است. ما در مورد برآورد خود مطمئن نیستیم و نمیتوانیم تعیین کنیم که کرایوتراپی در مقایسه با جراحی مرسوم مفیدتر است یا مضرتر. ما هیچ شواهدی را در مورد مزایا یا مضرات کرایوتراپی در مقایسه با عدم مداخله یا درمانهای سیستمیک بدست نیاوردیم.