شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2016 -
جلد 2016 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Susan M Smith, Emma Wallace, Tom O'Dowd, Martin Fortin. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-275-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-275-fa.html
پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری مزمن، با بیش از یک وضعیت مزمن روبرو هستند که از آن به عنوان ناخوشی چندگانه (multimorbidity) یاد کرده‌اند. از اصطلاح ناخوشی همزمان (comorbidity) هم استفاده می‌شود اما این اصطلاح در حال حاضر به معنای این است که یک بیماری با شاخص‌های تعریف شده با دیگر شرایط مرتبط است، برای مثال ارتباط دیابت و بیماری‌های قلبی عروقی. از این اصطلاح برای مواقعی نیز استفاده می‌شود که ترکیبی از شرایط تعریف شده به طور معمول با هم رخ می‌دهند، مثلا دیابت و افسردگی. از آنجا که این یک پدیده تازه نیست، شناخت بیشتری از تاثیر آن و اهمیت بهبود پیامدها برای افراد مبتلا وجود دارد. پژوهش‌ها در این حوزه تا به امروز به طور عمده بر اپیدمیولوژی توصیفی و ارزیابی اثرات متمرکز شده است. بررسی‌های محدودی در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی انجام شده است.
اهداف
تعیین اثربخشی خدمات سلامت یا مداخلات بیمارمحور، طراحی شده برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در موقعیت‌های مراقبت‌های اولیه و جامعه. مولتی‌موربیدیتی به صورت دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد مشخص تعریف شده است.
روش های جستجو
ما MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL و هفت پایگاه اطلاعاتی دیگر را تا 28 سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم. ما همچنین منابع خاکستری ( اطلاعات منتشر شده در خارج از حوزه معمول مطالعه) را جست‌وجو و برای شناسایی مطالعات کامل شده یا در حال انجام از کارشناسان این زمینه مشورت گرفتیم.
معیارهای انتخاب
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل از هم، مطالعات را برای گنجاندن در مرور، غربالگری و انتخاب کردند. ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ Randomised Controlled Trials)، کارآزمایی‌های بالینی غیرتصادفی سازی شده (NRCTs؛ non-Randomised Clinical Trials)، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBAS؛ Controlled Before-After Studies) و تجزیه و تحلیل‌های سری زمانی منقطع (ITS؛ Interrupted Time Series Analysis) را که مداخلات را با هدف بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در مراقبت‌های اولیه و جامعه ارزیابی می‌کردند، مورد توجه قرار دادیم. مولتی‌موربیدیتی به صورت وجود دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد تعریف شد. این مطالعه مروری شامل مطالعاتی می‌شد که در آن شرکت‌کنندگان ترکیبی از هر شرایطی داشته یا مطالعاتی که افراد ترکیبی از شرایط مشترک از پیش تعیین شده (comorbidity) را دارند، برای مثال، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی عروقی. مبنای مقایسه نیز مراقبت معمولی بود که در آن موقعیت ارائه می‌شد.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری به طور مستقل داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج، کیفیت مطالعه را ارزیابی و مطمئن بودن شواهد را با استفاده روش GRADE قضاوت کردند. هر جا که امکان داشت، یک متاآنالیز (meta-analysis) از نتایج انجام دادیم و برای باقی یافته‌ها نیز یک ترکیب روایتی انجام دادیم. نتایج را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و در قالب جدولی، برای نشان دادن اندازه تاثیر در تمام انواع نتیجه‌ها ارائه کردیم.
نتایج اصلی
ما 18 RCT شناسایی کردیم که طیف وسیعی را از مداخلات پیچیده برای افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی بررسی کرده بودند. 9 مطالعه بر شرایط بیماری‌های همراه تعریف شده، با تاکید بر افسردگی، دیابت و بیماری‌های قلبی عروقی تمرکز کرده بودند. مطالعات باقی مانده به طور کلی روی مولتی‌موربیدیتی، اغلب در افراد مسن متمرکز شده بودند. در 12 مطالعه، جزء مداخله‌ای غالب، تغییر در سازمان‌دهی ارائه مراقبت، اغلب از طریق مدیریت موردی یا بهبود کار گروهی چندرشته‌ای تعریف شده بود. در 6 مطالعه، مداخلات عمدتا بیمارمحور بودند، برای مثال، مداخلات پشتیبانی از نوع آموزشی یا خودمدیریتی که به‌طور مستقیم به شرکت کنندگان ارائه می‌شد. اطمینان کلی ما به نتایج در ارتباط با اثربخشی مداخلات از اطمینان کم تا زیاد متغیر بود. درپیامدهای بالینی تفاوت اندکی وجود داشت یا اصلا تفاوتی وجود نداشت (بر اساس شواهد با اطمینان متوسط). سلامت روانی بهبود یافت (بر اساس شواهد با اطمینان بالا) و کاهش متوسطی در میانگین درجات افسردگی برای مطالعات بیماری همزمان (comorbidity) که شرکت کنندگان مبتلا به افسردگی را هدف قرار داده بودند، مشاهده شد (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 2.23 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.52 - تا 1.95 - ). احتمالا بهبود کمی در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار وجود داشت (شواهد با اطمینان متوسط)، اگرچه دو مطالعه که به طور خاص مشکلات عملکردی را در شرکت کنندگان مد نظر قرار داده بودند، اثرات مثبت را بر پیامدهای عملکردی نشان دادند. همچنین یکی از این مطالعات کاهش در مرگ و میر را طی چهار سال پیگیری گزارش کرد (INT 6%؛ Con 13%؛ اختلاف مطلق %7). ممکن است مداخلات در استفاده از خدمات سلامت تفاوتی ایجاد نکرده یا تفاوت کمی ایجاد کنند (شواهد با اطمینان کم)، ممکن است کمی پایبندی را به مصرف دارو بهبود ببخشد (شواهد با اطمینان کم)، احتمالا کمی رفتارهای بهداشتی مرتبط با بیمار را بهبود می‌بخشد (شواهد با اطمینان متوسط)، و شاید رفتار ارائه دهنده را از نظر رفتار تجویزی و کیفیت مراقبت ارتقا دهند (شواهد با اطمینان متوسط). داده‌های مربوط به هزینه‌ها محدود بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مطالعه مروری، شواهد در حال ظهوری را در حمایت از سیاستی که برای مدیریت وضعیت افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی و بیماری‌های همزمان مشترک در موقعیت‌های مراقبت‌های اولیه و جامعه وجود دارد، شناسایی می‌کند. به طور کلی عدم قطعیت‌هایی در مورد اثربخشی مداخلات در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی با توجه به تعداد نسبتا کم RCTهایی که در این زمینه تا به امروز انجام شده و یافته‌های مختلط کلی وجود دارد. این امکان وجود دارد که این یافته‌ها با گنجاندن کارآزمایی‌های بزرگ و با سازمان‌دهی خوب در حال انجام، در به‌روزرسانی‌های آینده تغییر کنند. اگر مداخلات بتوانند در ارتباط با عوامل خطری مانند افسردگی یا مشکلات عملکردی خاص در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی هدف‌گیری کنند، نتایج بهبود را در پیامدهای سلامت نشان می‌دهند.
خلاصه به زبان ساده
بهبود پیامدها در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن چندگانه
پیشینه
سازمان جهانی بهداشت بیماری‌های مزمن را به عنوان «مشکلات سلامت که نیاز به مدیریت مستمر طی یک دوره چند ساله یا چند دهه دارند» تعریف می‌کند. بسیاری از افراد دارای یک مشکل یا شرایط مزمن، به بیش از یک بیماری مزمن مبتلا هستند که از آن به عنوان مولتی‌موربیدیتی یاد می‌شود. این به طور کلی بدان معنی است که مردم می‌توانند هر ترکیبی را از مشکلات مرتبط با سلامت داشته باشند، ولی در برخی از مطالعات به منظور هدف قرار دادن ترکیبات مشترکی مانند دیابت و بیماری قلبی، ترکیب مشکلات از پیش تعیین شده است. ما این نوع از مطالعات را مطالعات comorbidity نامیده‌ایم. در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی اطلاعات کمی وجود دارد. این مطالعه مروری به‌روزرسانی از مطالعه مروری منتشر شده قبلی است.
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری با هدف شناسایی و خلاصه‌سازی شواهد موجود در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدهای سلامت بالینی و روانی و پیامدهای مرتبط با بیمار از جمله کیفیت زندگی مرتبط با سلامت برای افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در موقعیت‌های مراقبت‌های اولیه و جامعه انجام شده است.
ویژگی‌های مطالعه
ما مقالات را تا سپتامبر 2015 جست‌وجو و به طور کلی 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی خوب که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، شناسایی کردیم. 9 مورد از این مطالعات بر ترکیب خاصی از مشکلات مرتبط با سلامت (مطالعات comorbidity)، برای مثال دیابت و بیماری قلبی متمرکز شده بودند. 9 مطالعه دیگر افرادی را با طیف گسترده‌ای از شرایط (مطالعات multimorbidity) وارد مطالعه کرده بودند، اگرچه تمایل به تمرکز روی افراد مسن داشتند. اغلب مطالعات مداخلاتی را بررسی کردند که تغییراتی را در سازمان‌دهی ارائه مراقبت‌ها ایجاد می‌کردند، در حالی که برخی از مطالعات بیشتر بر مداخلات بیمارمحور تمرکز کرده بودند. تمام مطالعات از منابع مالی دولتی یا خیریه برخوردار بودند.
نتایج اصلی
به طور کلی، نتایج در رابطه با اثربخشی مداخلات مختلط بودند. هیچ پیشرفت مثبت واضحی در پیامدهای بالینی، استفاده از خدمات سلامت، پایبندی به دارو، رفتارهای بهداشتی مرتبط با بیمار، رفتارهای متخصصین بهداشت یا هزینه‌ها وجود نداشت. بهبود نسبی در پیامدهای سلامت روانی در هفت مطالعه که افراد مبتلا به افسردگی را هدف قرار داده بودند و در پیامدهای عملکردی در دو مطالعه که مشکلات عملکردی را در شرکت کنندگان هدف قرار داده بودند مشاهده شد. به طور کلی نتایج نشان داد که بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مشکلات چندگانه دشوار است. این مطالعه مروری نشان می‌دهد مداخلاتی که طراحی شده‌اند تا عوامل خطر خاصی را هدف قرار دهند (برای مثال برای درمان افسردگی) یا مداخلاتی که بر مشکلات عملکرد روزانه افراد تمرکز کرده‌اند (برای مثال، درمان فیزیوتراپی برای بهبود ظرفیت فعالیت‌های فیزیکی) ممکن است موثرتر باشند. در ارتباط با این موضوع نیاز به مطالعات بیشتری، به ویژه مطالعاتی که در کل محدوده‌های سنی افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی را بررسی می‌کنند، وجود دارد.
کیفیت/اطمینان شواهد
تمام مطالعات وارد شده کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند. کیفیت کلی این مطالعات خوب بود، هر چند بسیاری از مطالعات به طور کامل تمام منابع بالقوه را برای سوگیری گزارش نکردند. از آنجا که تعریف مولتی‌موربیدیتی در میان مطالعات مختلف متفاوت بود، توانایی ترکیب منطقی نتایج مطالعات و نتیجه‌گیری کلی محدود بود. به طور کلی، قضاوت ما این بود که یقین یا اعتمادی که می‌توانیم به نتایج حاصل از این مطالعه مروری داشته باشیم در حد متوسط است، اما با توجه به کم بودن تعداد مطالعات و مختلط بودن نتایج، ما از عدم قطعیت باقی‌مانده آگاهیم و این احتمال قوی وجود دارد که مطالعات آینده نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
سازمان جهانی بهداشت بیماری‌های مزمن را به عنوان «مشکلات سلامت که نیاز به مدیریت مستمر طی یک دوره چند ساله یا چند دهه دارند» تعریف می‌کند. بسیاری از افراد دارای یک مشکل یا شرایط مزمن، به بیش از یک بیماری مزمن مبتلا هستند که از آن به عنوان مولتی‌موربیدیتی یاد می‌شود. این به طور کلی بدان معنی است که مردم می‌توانند هر ترکیبی را از مشکلات مرتبط با سلامت داشته باشند، ولی در برخی از مطالعات به منظور هدف قرار دادن ترکیبات مشترکی مانند دیابت و بیماری قلبی، ترکیب مشکلات از پیش تعیین شده است. ما این نوع از مطالعات را مطالعات comorbidity نامیده‌ایم. در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی اطلاعات کمی وجود دارد. این مطالعه مروری به‌روزرسانی از مطالعه مروری منتشر شده قبلی است.
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری با هدف شناسایی و خلاصه‌سازی شواهد موجود در مورد اثربخشی مداخلات برای بهبود پیامدهای سلامت بالینی و روانی و پیامدهای مرتبط با بیمار از جمله کیفیت زندگی مرتبط با سلامت برای افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی در موقعیت‌های مراقبت‌های اولیه و جامعه انجام شده است.
ویژگی‌های مطالعه
ما مقالات را تا سپتامبر 2015 جست‌وجو و به طور کلی 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با طراحی خوب که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، شناسایی کردیم. 9 مورد از این مطالعات بر ترکیب خاصی از مشکلات مرتبط با سلامت (مطالعات comorbidity)، برای مثال دیابت و بیماری قلبی متمرکز شده بودند. 9 مطالعه دیگر افرادی را با طیف گسترده‌ای از شرایط (مطالعات multimorbidity) وارد مطالعه کرده بودند، اگرچه تمایل به تمرکز روی افراد مسن داشتند. اغلب مطالعات مداخلاتی را بررسی کردند که تغییراتی را در سازمان‌دهی ارائه مراقبت‌ها ایجاد می‌کردند، در حالی که برخی از مطالعات بیشتر بر مداخلات بیمارمحور تمرکز کرده بودند. تمام مطالعات از منابع مالی دولتی یا خیریه برخوردار بودند.
نتایج اصلی
به طور کلی، نتایج در رابطه با اثربخشی مداخلات مختلط بودند. هیچ پیشرفت مثبت واضحی در پیامدهای بالینی، استفاده از خدمات سلامت، پایبندی به دارو، رفتارهای بهداشتی مرتبط با بیمار، رفتارهای متخصصین بهداشت یا هزینه‌ها وجود نداشت. بهبود نسبی در پیامدهای سلامت روانی در هفت مطالعه که افراد مبتلا به افسردگی را هدف قرار داده بودند و در پیامدهای عملکردی در دو مطالعه که مشکلات عملکردی را در شرکت کنندگان هدف قرار داده بودند مشاهده شد. به طور کلی نتایج نشان داد که بهبود پیامدها در افراد مبتلا به مشکلات چندگانه دشوار است. این مطالعه مروری نشان می‌دهد مداخلاتی که طراحی شده‌اند تا عوامل خطر خاصی را هدف قرار دهند (برای مثال برای درمان افسردگی) یا مداخلاتی که بر مشکلات عملکرد روزانه افراد تمرکز کرده‌اند (برای مثال، درمان فیزیوتراپی برای بهبود ظرفیت فعالیت‌های فیزیکی) ممکن است موثرتر باشند. در ارتباط با این موضوع نیاز به مطالعات بیشتری، به ویژه مطالعاتی که در کل محدوده‌های سنی افراد مبتلا به مولتی‌موربیدیتی را بررسی می‌کنند، وجود دارد.
کیفیت/اطمینان شواهد
تمام مطالعات وارد شده کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند. کیفیت کلی این مطالعات خوب بود، هر چند بسیاری از مطالعات به طور کامل تمام منابع بالقوه را برای سوگیری گزارش نکردند. از آنجا که تعریف مولتی‌موربیدیتی در میان مطالعات مختلف متفاوت بود، توانایی ترکیب منطقی نتایج مطالعات و نتیجه‌گیری کلی محدود بود. به طور کلی، قضاوت ما این بود که یقین یا اعتمادی که می‌توانیم به نتایج حاصل از این مطالعه مروری داشته باشیم در حد متوسط است، اما با توجه به کم بودن تعداد مطالعات و مختلط بودن نتایج، ما از عدم قطعیت باقی‌مانده آگاهیم و این احتمال قوی وجود دارد که مطالعات آینده نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
- ناشر: John Wiley & Sons, Ltd
- گروه ویراستاری: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1394/7/6 | انتشار: 1394/12/24
