پیشینه
پشهبندهای آغشته به حشرهکش (ITNs) و سمپاشی قسمتهای باقیمانده محیط داخل (IRS ؛indoor residual spraying) برای کنترل ناقلین مالاریا استفاده میشوند. هر دو استراتژی از حشرهکشها برای کشتن پشههایی که نیش میزنند و در خانه میمانند، استفاده میکنند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) فقط پیرتروئیدها (pyrethroids) را برای ITNs توصیه کرده؛ اما ناقلین پشه به این سم مقاومت پیدا کردهاند. برای IRS، طیفی از حشرهکشها توصیه شده است. ممکن است افزودن IRS به ITNs کنترل را بهبود بخشد، به این دلیل ساده که امکان دارد دو مداخله بهتر از یکی باشد؛ ممکن است کنترل مالاریا را در جایی که ITNs به علت مقاومت به پیرتروئید شکست خورده، بهبود بخشد؛ و میتواند پیدایش و گسترش مقاومت را به پیرتروئید آهسته سازد.
اهداف
خلاصه کردن تاثیر کاربرد IRS به صورت اضافی، استفاده از حشرهکشهای غیرشبیه به پیرتروئید و شبیه به پیرتروئید بر مالاریا در جوامعی که از پشهبندهای آغشته به حشرهکش استفاده میکنند.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی WHO؛ ClinicalTrials.gov؛ و ISRCTN registry تا 18 مارچ 2019 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای خوشهای-تصادفیسازی و کنترل شده (cRCTs ؛cluster-randomised controlled trails)، سریهای زمانی منقطع (ITS) یا مطالعات قبل و بعد کنترلشده (CBAs) مربوط به مقایسه IRS بهعلاوه ITNs با ITNs بهتنهایی.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مروری بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزماییها را ارزیابی، خطر سوگیری (bias) را آنالیز و دادهها را استخراج کردند. ما از خطر نسبی (RR) و 95% فاصلهی اطمینان (CI) استفاده کردیم. ما نوع حشرهکش را به «شبیه به پیرتروئید» و «غیرشبیه به پیرتروئید» طبقهبندی کردیم؛ مورد دوم میتواند کنترل مالاریا را بهتر از افزودن حشرهکشهای IRS که شیوه عملکرد مشابهی با سموم در ITNs («شبیه به پیرتروئید») دارند، بهبود بخشد. ما از تجزیهوتحلیل زیرگروه استفاده از ITN برای بررسی ناهمگونی استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
شش cRCT (هشت مقایسه) واجد شرایط ما بودند که از سال 2008 در جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. انتقال مالاریا در همه نقاط ناشی از پشههای متعلق به گونههای کمپلکس آنوفلهای گامبیا اس.ال (Anopheles gambiae s.l.) بود؛ دو کارآزمایی در بنین و تانزانیا نیز وکتور آنوفلهای فانستوس (Anopheles funestus) را گزارش کردند. سه کارآزمایی از حشرهکشهایی با اهداف متفاوتی از پیرتروئیدها بهره بردند (دو کارآزمایی از بندیوکارب (bendiocarb) و یکی از پیریمیفوس-متیل (pirimiphos‐methyl) استفاده کردند)؛ دو کارآزمایی دیکلرو-دیفنیل-تریکلرواتان (DDT)، حشرهکشی با هدف مشابه پیرتروئیدها را به کار گرفتند؛ و یک کارآزمایی از هر دو نوع حشرهکش بهره برد (پیرتروئید دلتامترین (pyrethroid deltamethrin) در سال نخست، تعویض با بندیوکارب برای سال دوم). استفاده از ITN در سه کارآزمایی بیش از 50% و در بقیه کمتر از 50% بود.
سمپاشی قسمتهای باقیمانده محیط داخل با استفاده از سموم «غیر شبیه به پیرتروئید»
افزودن IRS به سموم «غیرشبیه به پیرتروئید» نتایج متناقضی دارد. بهطور کلی ما نمیدانیم افزودن IRS تاثیری بر بروز مالاریا دارد یا خیر (نسبت میزان (rate ratio): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.86؛ 2 cRCT؛ 566 کودک-سال؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)؛ این موضوع ممکن است شیوع انگل مالاریا را کاهش دهد (0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.28؛ 5 مقایسه از 4 cRCT؛ 10440 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین)؛ و ممکن است شیوع آنمی را کاهش دهد (RR: 0.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.20؛ 3 مقایسه از 2 cRCT ؛ 2026 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین). سه کارآزمایی تاثیر را بر EIR با نتایج متغیر گزارش کردند؛ در مجموع ما نمیدانیم IRS در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند، اثری بر EIR دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین). همچنین کارآزماییها تراکم پشه بالغ و میزان اسپوروزوئیت (sporozoite) را گزارش کردند؛ اما ما به علت دادههای گزارش نشده، قادر به خلاصهسازی یا ادغام این پیامدهای حشرهشناختی (entomological) نبودیم. استفاده از ITN، تنوع را در پیامدهای مالاریا بین مطالعات مختلف توجیه نمیکند. یک کارآزمایی، هیچ اثری را بر بروز مالاریا یا شیوع انگل در سال اول، هنگام استفاده از حشرهکشی با هدف مشابه پیرتروئیدها برای IRS گزارش نکرد؛ اما نشاندهنده تاثیر بر هر دو پیامد در سال دوم هنگام جایگزینی با حشرهکشی با هدف متفاوت بود.
دو کارآزمایی، شیوع مقاومت به پیرتروئید را قبل و بعد از مطرح شدن IRS اندازهگیری کردند: هیچ تفاوتی تشخیص داده نشد، ولی اطلاعات محدود بودند.
سمپاشی قسمتهای باقیمانده محیط داخل با استفاده از سموم «شبیه به پیرتروئید»
به نظر نمیرسد افزودن IRS با استفاده از حشرهکش شبیه به پیرتروئید، بهطور محسوسی بروز مالاریا (نسبت میزان: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.43؛ 2 cRCT؛ 15717 کودک-سال؛ شواهد با قطعیت متوسط)، شیوع انگل (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.44؛ 3 cRCT؛ 10820 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا شیوع آنمی (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.40؛ 1 cRCT؛ 4186 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین) را تغییر دهد. دادهها در مورد نرخ تلقیح حشرهشناختی (EIR) محدود بود و بنابراین ما نمیدانیم IRS تاثیری بر EIR در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند، دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
چهار کارآزمایی، افزودن IRS را با استفاده از سموم غیرشبیه به پیرتروئید در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند، ارزیابی کردند. بعضی از این کارآزماییها بیانگر تاثیراتی بودند و بقیه نبودند. سه کارآزمایی، اضافه کردن IRS را با استفاده از سموم شبیه به پیرتروئید در جوامعی که از ITNs بهره میگیرند، ارزیابی کردند و این مطالعات تاثیر اضافی را از IRS شناسایی نکردند. با توجه به گوناگونی جغرافیایی گسترده اندمیسیتههای مالاریا (malaria endemicities)، الگوهای انتقال و مقاومت به حشرهکش، ما باید در استنتاجها به خط مشی گرفته شده از تعداد محدود کارآزماییهای انجام شده تا به امروز و در ایجاد تحقیقات مرتبط بیشتر برای آگاهیبخشی به تصمیمات، احتیاط کنیم.
خلاصه به زبان ساده
افزودن سمپاشی قسمتهای باقیمانده محیط داخل به منظور پیشگیری از مالاریا در جوامعی که از پشهبندهای آغشته به حشرهکش استفاده میکنند
هدف این مرور چه بود؟
سمپاشی قسمتهای باقیمانده محیط داخل (IRS)، استعمال منظم حشرهکشهای شیمیایی به دیوارهای محیط خانگی است. این حشرهکشها تا حداقل چهار ماه باقی میمانند و پشههایی را که روی آنها فرود میآیند، میکشند. پشهبندهای آغشته به حشرهکش (ITNs) از نیش زدن افراد توسط پشه جلوگیری کرده و جمعیت پشه را کاهش میدهند. هر دو مداخله از طریق کاهش تعداد افراد گزیده شده به وسیله پشههای آلوده به مالاریا، به کنترل مالاریا کمک میکنند. ممکن است اعمال IRS در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند، به سه دلیل نسبت به استفاده از ITNs بهتنهایی برای کنترل مالاریا بهتر باشد: امکان دارد دو مداخله بهتر از یکی باشد؛ ممکن است کنترل مالاریا را در نقاطی که پشهها به حشرهکشهای پیرتروئیدی مورد استفاده در ITNs مقاوم شدهاند، بهبود بخشد؛ ترکیب ITNs و IRS میتواند به آهسته کردن اضطرار مقاومت به پیرتروئید نیز کمک کند (جایی که پیرتروئیدها دیگر در کشتن پشهها موثر نیستند).
پیرتروئیدها تنها دستهای از حشرهکشها بودند که تا 2018 برای استفاده در ITNs تائید شدهاند؛ اما مقاومت فزاینده به پیرتروئیدها، اثربخشی آنها را مختل کرده است. افزودن IRS میتواند کاهش کارایی ITN را خنثی کند. ما میتوانیم انتظار داشته باشیم که حشرهکشهای IRS که روش عملکرد متفاوتی با پیرتروئیدها دارند («غیرشبیه به پیرتروئید») بهتر از آنهایی که شیوه عمل مشابهی دارند («شبیه به پیرتروئید») اثربخشی را حفظ کنند. هدف این مطالعه مروری، خلاصه کردن تاثیر IRS شبیه به پیرتروئید یا غیرشبیه به پیرتروئید بر مالاریا در صورت استعمال در جوامعی بود که از ITNs استفاده میکنند.
پیامهای کلیدی
هنگامی که IRS با حشرهکش «غیرشبیه به پیرتروئید» انجام شد، برخی مطالعات و پیامدها نشاندهنده تاثیر بودند؛ اما این اثر پایدار نبود. عواملی مانند تعداد اشخاصی که از پشهبند استفاده میکنند، تفاوتهای میان مطالعات را توضیح نمیدهند. هنگامی که از حشرهکش «شبیه به پیرتروئید»برای IRS استفاده شد، دادهها محدود بودند؛ ولی هیچ اثر ثابتشده اضافی وجود نداشت.
در این مرور چه چیزی بررسی شد؟
ما به دنبال کارآزماییهای مربوط به ارزیابی تاثیر بهکارگیری IRS با استفاده از دوز توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) بر مالاریا در جوامعی بودیم که از محصولات ITN آغشته شده آماده یا پشهبندهای استاندارد آغشته به حشرهکش با دوز توصیهشده WHO استفاده کردند. ما اثرات را هم بر پیامدهای سلامت انسان و هم بر جمعیت پشهها در نظر گرفتیم.
نتایج اصلی در این مطالعه مروری چه بودند؟
ما در مجموع شش کارآزمایی واجد شرایط ورود را به مرور شناسایی کردیم که هشت مقایسه از آنها حاصل شد. سه کارآزمایی (چهار مقایسه ارائه کردند) از IRS با غیرشبیه به پیرتروئید در سراسر مطالعه استفاده کرده و دو کارآزمایی (دو مقایسه ارائه کردند) تماما از IRS با شبیه به پیرتروئید بهره بردند. یک کارآزمایی دیگر از IRS با شبیه به پیرتروئید در سال نخست مطالعه استفاده کرد و در سالهای بعدی به IRS با غیرشبیه به پیرتروئید تغییر یافتند؛ بنابراین دو مقایسه مختلف فراهم کرده بودند. همه شش کارآزمایی در جنوب صحرای آفریقا اجرا شدند.
افزودن IRS با غیرشبیه به پیرتروئید در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند، نتایج متناقضی داشت. بعضی کارآزماییها به اثرات قابلتوجهی پی بردند؛ اما یک کارآزمایی هیچ تاثیری نیافت. بهطور کلی نتایج حاصل از چهار کارآزمایی وارد شده بیانگر این بود که ممکن است شیوع انگل مالاریا و شیوع آنمی کاهش یابد (شواهد با قطعیت پایین). ما نمیدانیم که تاثیری بر بروز مالاریا یا بر تعداد گزشهای آلوده به ازای هر نفر در هر سال وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
وقتی که IRS با شبیه به پیرتروئید را در جوامعی که از ITNs استفاده میکنند میافزاییم، دادههای سه کارآزمایی نشان میدهند که احتمالا هیچ اثری بر شیوع مالاریا یا رواج انگل وجود ندارد (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر شیوع آنمی داشته باشد. اطلاعات در مورد تعداد گزشهای آلوده به ازای هر نفر در هر سال برای انجام نتیجهگیری بسیار محدود بود (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
این مطالعه مروری تا چه تاریخی بهروز شده است؟
ما برای کارآزماییهای مرتبط تا 18 مارچ 2019 جستوجو کردیم.