سه شنبه 28 فروردین 1403
جلد 2019 -
جلد 2019 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Katja Machmutow, Ramona Meister, Alessa Jansen, Levente Kriston, Birgit Watzke, Martin Christian Härter et al . Comparative effectiveness of continuation and maintenance treatments for persistent depressive disorder in adults. 3 2019; 2019
URL: http://cochrane.ir/article-1-2681-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2681-fa.html
Katja Machmutow* 
, Ramona Meister , Alessa Jansen , Levente Kriston , Birgit Watzke , Martin Christian Härter , Sarah Liebherz
, Ramona Meister , Alessa Jansen , Levente Kriston , Birgit Watzke , Martin Christian Härter , Sarah Liebherz
پیشینه
اهداف
ارزیابی تاثیرات درمانهای مداوم و نگهدارنده دارویی و روان‌شناختی (به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی) برای اختلال افسردگی پایدار، در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) (کنترل دارو/توجه ساختگی/درمان غیراختصاصی)، و درمان متداول (treatment as usual; TAU). درمانهای مداوم به‌صورت درمانهای ارائه‌شده به افرادی که در حال حاضر تحت درمان قرار دارند (بهبودی به‌صورت کاهش علائم افسردگی به زیر سطح مورد نظر تعریف شد) یا برای افرادی که قبلا به یک درمان ضدافسردگی پاسخ دادند، تعریف شد. درمان نگهدارنده در طول بهبودی (که تحت عنوان بهبودی طولانی‌تر از شش ماه تعریف می‌شود) ارائه می‌شود.
روش های جستجو
ما Ovid MEDLINE (1950‐ )؛ Embase (1974‐)؛ PsycINFO (1967‐) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛cochrane central register of controlled trails) را تا 28 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی قبلی این پایگاه‌های اطلاعاتی برای RCTها از طریق پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD‐CTR) (همه سال‌ها تا 11 دسامبر 2015) نیز انجام شد. علاوه‌براین، ما منابع علمی منتشرنشده و همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی ClinicalTrials.gov و ICTRP را تا 28 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات واردشده را غربالگری کرده و با نویسنده اول تمام مطالعات واردشده تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (RCTs ؛randomised controlled trails) و غیرتصادفی‌سازی شده (NRCTs) مربوط به بزرگسالانی را وارد کردیم که به‌طور رسمی مبتلا به PDD تشخیص داده شدند، و مداخلات دارویی، روان‌شناختی یا ترکیبی از مداخلات مداوم و نگهدارنده را دریافت کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج و تجزیه‌وتحلیل کردند. پیامد اولیه اثربخشی، میزان عود / بازگشت مجدد افسردگی بود. پیامد اولیه پذیرش درمان، خروج به هر دلیل دیگری غیر از عود / بازگشت مجدد بود. ما متاآنالیز اثرات تصادفی را با استفاده از نسبت‌های خطر (RR) برای پیامدهای دو تایی و میانگین تفاوت (MD) را برای پیامدهای پیوسته، با 95% فواصل اطمینان (CI) انجام دادیم.
نتایج اصلی
ما 10 مطالعه را وارد کردیم (هفت RCT، سه NRCT) که شامل 840 شرکت‌کننده در این مرور بود. از این تعداد 5 مطالعه به بررسی درمانهای مداوم و 5 مطالعه به بررسی درمانهای نگهدارنده پرداختند. به‌طور کلی، مطالعات واردشده در معرض خطر پایین تا متوسط سوگیری (bias) قرار داشتند. برای سه NRCT، شایع‌ترین منبع خطر سوگیری، انتخاب نتایج گزارش‌شده بود. برای هفت RCT، شایع‌ترین منبع خطر سوگیری، عدم کورسازی ارزیابی پیامد و سوگیری دیگر (به‌ویژه تضاد منافع ناشی از حمایت مالی دارویی) بود.
درمانهای مداوم و نگهدارنده دارویی
شایع‌ترین مقایسه، داروی ضدافسردگی در مقابل قرص دارونما بود (پنج مطالعه). شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروی ضدافسردگی احتمالا در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما، کمتر احتمال داشت که بیماری آنها در پایان مداخله، عود کرده یا دچار یک اپیزود بازگشت مجدد شوند (13.9% در مقابل 33.8%؛ RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.79؛ 383 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ 54% = I2، شواهد با کیفیت متوسط). میزان کلی خروج از مطالعه ممکن است بین شرکت‌کنندگان در گروه دارو و دارونما مشابه باشد (23.0% در مقابل 25.5%؛ RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 2.11؛ 4 RCT؛ 386 شرکت‌کننده؛ 64% = I2، شواهد با کیفیت پایین). بااین‌حال، هنگامی‌که فقط مطالعات در معرض خطر پایین سوگیری وارد شدند، تجزیه‌وتحلیل حساسیت نشان داد که پیامد اولیه (میزان عود/ بازگشت مجدد) هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروه‌ها نشان نداد.
هیچ یک از مطالعات درمانهای دارویی یا روان‌شناختی را در مقابل TAU مقایسه نکردند.
درمانهای مداوم و نگهدارنده روان‌شناختی
یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی را در مقابل کنترل که توجه ساختگی/ غیراختصاصی بودند، مقایسه کرد. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو مقایسه کرد. نتایج مطالعات از جمله روان‌درمانی ممکن است نشان دهد که روان‌درمانی مداوم یا حفظ شده می‌تواند در مقایسه با عدم درمان یا داروی ضدافسردگی، یک مداخله مفید باشد. بااین‌حال، بدنه شواهد برای این مقایسه‌ها برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
ترکیب درمانهای مداوم و نگهدارنده روان‌شناختی و دارویی
سه مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای سایکوتراپیک به‌تنهایی مقایسه کرد. بااین‌حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسه‌ها بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
مقایسه دارو‌های ضدافسردگی مختلف
دو مطالعه داده‌های مربوط به مقایسه مستقیم دو داروی ضدافسردگی را گزارش کردند. با این حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسه بسیار کوچک و نامطمئن بود.
درمانهای مداوم و نگهدارنده دارویی
شایع‌ترین مقایسه، داروی ضدافسردگی در مقابل قرص دارونما بود (پنج مطالعه). شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروی ضدافسردگی احتمالا در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه دارونما، کمتر احتمال داشت که بیماری آنها در پایان مداخله، عود کرده یا دچار یک اپیزود بازگشت مجدد شوند (13.9% در مقابل 33.8%؛ RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.79؛ 383 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ 54% = I2، شواهد با کیفیت متوسط). میزان کلی خروج از مطالعه ممکن است بین شرکت‌کنندگان در گروه دارو و دارونما مشابه باشد (23.0% در مقابل 25.5%؛ RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 2.11؛ 4 RCT؛ 386 شرکت‌کننده؛ 64% = I2، شواهد با کیفیت پایین). بااین‌حال، هنگامی‌که فقط مطالعات در معرض خطر پایین سوگیری وارد شدند، تجزیه‌وتحلیل حساسیت نشان داد که پیامد اولیه (میزان عود/ بازگشت مجدد) هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروه‌ها نشان نداد.
هیچ یک از مطالعات درمانهای دارویی یا روان‌شناختی را در مقابل TAU مقایسه نکردند.
درمانهای مداوم و نگهدارنده روان‌شناختی
یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی را در مقابل کنترل که توجه ساختگی/ غیراختصاصی بودند، مقایسه کرد. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو مقایسه کرد. نتایج مطالعات از جمله روان‌درمانی ممکن است نشان دهد که روان‌درمانی مداوم یا حفظ شده می‌تواند در مقایسه با عدم درمان یا داروی ضدافسردگی، یک مداخله مفید باشد. بااین‌حال، بدنه شواهد برای این مقایسه‌ها برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
ترکیب درمانهای مداوم و نگهدارنده روان‌شناختی و دارویی
سه مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای سایکوتراپیک به‌تنهایی مقایسه کرد. بااین‌حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسه‌ها بسیار کوچک و نامطمئن بودند.
مقایسه دارو‌های ضدافسردگی مختلف
دو مطالعه داده‌های مربوط به مقایسه مستقیم دو داروی ضدافسردگی را گزارش کردند. با این حال، برای نتیجه‌گیری‌هایی با کیفیت بالا، بدنه شواهد برای این مقایسه بسیار کوچک و نامطمئن بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
درحال حاضر، به دلیل خطر متوسط یا بالای سوگیری و همچنین ناهمگونی بالینی در مطالعات تجزیه‌وتحلیل شده، مشخص نیست که آیا دارودرمانی مداوم یا حفظ‌شده (یا هر دو) با دارو‌های ضدافسردگی بررسی‌شده، یک درمان قوی برای پیشگیری از عود و بازگشت مجدد در افراد مبتلا به PDD است یا خیر.
برای همه مقایسه‌های دیگر، بدنه شواهد برای نتیجه‌گیری‌هایی نهایی، بسیار کوچک بودند، اگرچه روان‌درمانی مداوم یا نگهدانده ممکن است در مقایسه با عدم درمان موثر باشد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالاتر درباره مداخلات روان‌شناختی مورد نیاز است. مطالعات بعدی باید به‌طور دقیق‌تری به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی و همچنین ارزیابی داده‌های پیگیری بپردازند.
برای همه مقایسه‌های دیگر، بدنه شواهد برای نتیجه‌گیری‌هایی نهایی، بسیار کوچک بودند، اگرچه روان‌درمانی مداوم یا نگهدانده ممکن است در مقایسه با عدم درمان موثر باشد. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالاتر درباره مداخلات روان‌شناختی مورد نیاز است. مطالعات بعدی باید به‌طور دقیق‌تری به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عوارض جانبی و همچنین ارزیابی داده‌های پیگیری بپردازند.
خلاصه به زبان ساده
درمان طولانی‌مدت برای افراد مبتلا به افسردگی پایدار
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
اختلالات افسردگی که حداقل به مدت دو سال ادامه داشته باشند، منجر به مشکلات قابل‌توجهی می‌شوند. آنها حتی پس از درمان موفق، مکررا عود می‌کنند. درمانهای معمول عبارتند از دارو‌های ضدافسردگی و درمانهای روان‌شناختی (درمانهای مبتنی بر صحبت)، یا ترکیبی از هر دو. درمانهای طولانی‌مدت باید از عود علائم افسردگی پیشگیری کنند.
چه کسانی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟
- افراد مبتلا به افسردگی پایدار (بیش از دو سال)، دوستان، خانواده‌ها، و مراقبین آنها.
- پزشکان عمومی، روانپزشکان، روانشناسان بالینی، درمان‌گران روان‌شناختی و داروسازان.
هدف این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال است؟
در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار که با درمان حاد (کوتاه‌مدت) بهبود یافتند:
- آیا دریافت داروی ضدافسردگی مداوم، درمان روان‌شناختی یا ترکیبی از هر دو در پیشگیری از عود افسردگی در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ظاهری) یا مراقبت معمول موثرتر است؟
- آیا دریافت داروی ضدافسردگی مداوم، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو به اندازه دریافت دارونما یا مراقبت معمول پذیرفته شده هستند؟
- آیا یک درمان موثرتر یا پذیرفته‌شده‌تر از درمان دیگر است؟
کدام مطالعات وارد این مطالعه مروری شدند؟
ما برای یافتن کلیه مطالعات مربوطه که تا سپتامبر 2018 به پایان رسیدند، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی و منابع دیگر پرداختیم. این مطالعات باید درمان ضدافسردگی، درمان روان‌شناختی یا ترکیبی از هر دو را، با یکدیگر، با دارونما یا با مراقبت معمول برای پیشگیری از عود افسردگی در بزرگسالان مبتلا به افسردگی مداوم مقایسه کرده بودند. ما 10 مطالعه را با 840 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج مطالعه داروی ضدافسردگی را با دارونما مقایسه کردند.
یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی را با کنترل توجه ساختگی/ غیراختصاصی مقایسه کرد. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو مقایسه کرد. سه مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای وابسته به روان‌درمانی به‌تنهایی مقایسه کردند.
دو مطالعه، دو داروی ضدافسردگی متفاوت را با یکدیگر مقایسه کردند.
به‌طور کلی، مطالعات واردشده در معرض خطر پایین تا متوسط سوگیری قرار داشتند.
شواهد حاصل از این موضوع به ما چه می‌گویند؟
بر اساس GRADE، شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان دارویی احتمالا عود/ بازگشت مجدد کم‌تری داشتند و احتمالا نسبت به افرادی که دارونما مصرف می‌کنند، میزان خروج کم‌تری از مطالعه دارند. خطر بازگشت افسردگی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما (به جای داروی ضدافسردگی)، 34% بود. در مقایسه، شرکت‌کنندگانی که روی دارو‌های ضدافسردگی باقی ماندند، خطر عود کمتر از 13% داشتند. ادامه درمان بین چهار ماه تا دو سال به طول انجامید. داروی ضدافسردگی به خوبی دارونما پذیرفته شد.
بااین‌حال، از آن‌جایی که بسیاری از مطالعات واردشده، خطر سوگیری را نشان دادند و نتایج متناقضی بین مطالعات مختلف وجود داشت، نمی‌توان با اطمینان نتیجه‌گیری کرد که آیا دارو درمانی مداوم یا حفظ‌شده (یا هر دو) درمان مناسبی برای افراد مبتلا به PDD است یا خیر. علاوه‌براین، از آن‌جایی که مطالعاتی در مورد اثرات طولانی‌مدت دارو وجود ندارد، توصیه‌های مربوط به مدت زمان لازم برای درمان دارویی ارائه نمی‌شوند.
به دلیل تعداد اندک مطالعات، منافع درمانهای روان‌شناختی یا درمان ترکیب‌شده نامشخص باقی مانده است.
باید بعدا چه اتفاقی رخ دهد؟
این مرور نمی‌تواند شواهد واضح و مشخصی را در مورد اینکه آیا داروی ضدافسردگی مداوم (در مقایسه با قرص دارونما) خطر عود افسردگی را در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار کاهش می‌دهد یا خیر، ارائه کند. بااین‌حال، فقط چند مطالعه انجام شده است. مطالعات بعدی باید به‌طور ویژه به درمانهای روان‌شناختی و ترکیب‌شده طولانی‌مدت بپردازند.
اختلالات افسردگی که حداقل به مدت دو سال ادامه داشته باشند، منجر به مشکلات قابل‌توجهی می‌شوند. آنها حتی پس از درمان موفق، مکررا عود می‌کنند. درمانهای معمول عبارتند از دارو‌های ضدافسردگی و درمانهای روان‌شناختی (درمانهای مبتنی بر صحبت)، یا ترکیبی از هر دو. درمانهای طولانی‌مدت باید از عود علائم افسردگی پیشگیری کنند.
چه کسانی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟
- افراد مبتلا به افسردگی پایدار (بیش از دو سال)، دوستان، خانواده‌ها، و مراقبین آنها.
- پزشکان عمومی، روانپزشکان، روانشناسان بالینی، درمان‌گران روان‌شناختی و داروسازان.
هدف این مطالعه مروری پاسخ به کدام سوال است؟
در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار که با درمان حاد (کوتاه‌مدت) بهبود یافتند:
- آیا دریافت داروی ضدافسردگی مداوم، درمان روان‌شناختی یا ترکیبی از هر دو در پیشگیری از عود افسردگی در مقایسه با دارونما (placebo) (یک درمان ظاهری) یا مراقبت معمول موثرتر است؟
- آیا دریافت داروی ضدافسردگی مداوم، درمان روان‌شناختی، یا ترکیبی از هر دو به اندازه دریافت دارونما یا مراقبت معمول پذیرفته شده هستند؟
- آیا یک درمان موثرتر یا پذیرفته‌شده‌تر از درمان دیگر است؟
کدام مطالعات وارد این مطالعه مروری شدند؟
ما برای یافتن کلیه مطالعات مربوطه که تا سپتامبر 2018 به پایان رسیدند، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی و منابع دیگر پرداختیم. این مطالعات باید درمان ضدافسردگی، درمان روان‌شناختی یا ترکیبی از هر دو را، با یکدیگر، با دارونما یا با مراقبت معمول برای پیشگیری از عود افسردگی در بزرگسالان مبتلا به افسردگی مداوم مقایسه کرده بودند. ما 10 مطالعه را با 840 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج مطالعه داروی ضدافسردگی را با دارونما مقایسه کردند.
یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی را با کنترل توجه ساختگی/ غیراختصاصی مقایسه کرد. یک مطالعه روان‌درمانی را با دارو مقایسه کرد. سه مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای دارویی به‌تنهایی مقایسه کردند. یک مطالعه، درمانهای روان‌شناختی و دارویی ترکیب‌شده را با درمانهای وابسته به روان‌درمانی به‌تنهایی مقایسه کردند.
دو مطالعه، دو داروی ضدافسردگی متفاوت را با یکدیگر مقایسه کردند.
به‌طور کلی، مطالعات واردشده در معرض خطر پایین تا متوسط سوگیری قرار داشتند.
شواهد حاصل از این موضوع به ما چه می‌گویند؟
بر اساس GRADE، شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان دارویی احتمالا عود/ بازگشت مجدد کم‌تری داشتند و احتمالا نسبت به افرادی که دارونما مصرف می‌کنند، میزان خروج کم‌تری از مطالعه دارند. خطر بازگشت افسردگی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما (به جای داروی ضدافسردگی)، 34% بود. در مقایسه، شرکت‌کنندگانی که روی دارو‌های ضدافسردگی باقی ماندند، خطر عود کمتر از 13% داشتند. ادامه درمان بین چهار ماه تا دو سال به طول انجامید. داروی ضدافسردگی به خوبی دارونما پذیرفته شد.
بااین‌حال، از آن‌جایی که بسیاری از مطالعات واردشده، خطر سوگیری را نشان دادند و نتایج متناقضی بین مطالعات مختلف وجود داشت، نمی‌توان با اطمینان نتیجه‌گیری کرد که آیا دارو درمانی مداوم یا حفظ‌شده (یا هر دو) درمان مناسبی برای افراد مبتلا به PDD است یا خیر. علاوه‌براین، از آن‌جایی که مطالعاتی در مورد اثرات طولانی‌مدت دارو وجود ندارد، توصیه‌های مربوط به مدت زمان لازم برای درمان دارویی ارائه نمی‌شوند.
به دلیل تعداد اندک مطالعات، منافع درمانهای روان‌شناختی یا درمان ترکیب‌شده نامشخص باقی مانده است.
باید بعدا چه اتفاقی رخ دهد؟
این مرور نمی‌تواند شواهد واضح و مشخصی را در مورد اینکه آیا داروی ضدافسردگی مداوم (در مقایسه با قرص دارونما) خطر عود افسردگی را در بزرگسالان مبتلا به افسردگی پایدار کاهش می‌دهد یا خیر، ارائه کند. بااین‌حال، فقط چند مطالعه انجام شده است. مطالعات بعدی باید به‌طور ویژه به درمانهای روان‌شناختی و ترکیب‌شده طولانی‌مدت بپردازند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری:
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1397/7/6 | انتشار: 1398/2/30
