پیشینه
نوزادان پرهترم هنگام تولد دارای ذخایر تغذیهای کمتری نسبت به نوزادان ترم کامل هستند و در صورت عدم تغذیه با شیر مادر، اغلب فرمولای مصنوعی دریافت میکنند. اگر چه بهطور کلی توافق شده که تغذیه باید به آرامی آغاز شود و با تامل بسیار بیشتری نسبت به نوزاد سالم و ترم کامل پیش برود، شیوهای که در آن تغذیه نوزادان پرهترم شروع و پیشرفت میکنند، بسیار متفاوت است. تمرکز این مرور بر این است که کدامیک از فرمولای رقیق یا با غلظت کامل، حالت ترجیحی برای شروع تغذیه در نوزادان پرهترمی است که امکان تغذیه با شیر مادر برای آنها وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی اثرات فرمولای رقیق در مقابل فرمولا با غلظت کامل بر میزان بروز انتروکولیت نکروزان، عدم تحمل تغذیه، افزایش وزن، طول مدت بستری در بیمارستان و زمان برای دستیابی به مصرف کامل کالری در نوزادان پرهترمی که منحصرا با فرمولا تغذیه میشوند یا نوزادان با وزن کم هنگام تولد. هدف ثانویه، ارزیابی اثرات استراتژیهای مختلف رقیقسازی است.
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای بهروزرسانی جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 9، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 1 اکتبر 2018)؛ Embase (از 1980 تا 1 اکتبر 2018) و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health litreture (از 1982 تا 1 اکتبر 2018) استفاده کردیم. ما پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی را برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام یا اخیرا کاملشده (clinicaltrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ و ISRCTN Registry) جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی شده یا شبهتصادفیسازی شده که به مقایسه غلظت فرمولای شیر در نوزادان پرهترمی که منحصرا با فرمولا تغذیه میشوند یا نوزادان با وزن کم هنگام تولد پرداختند. ما مطالعاتی را که در آنها نوزادان، فرمولا را بهعنوان مکمل شیر مادر دریافت کردند، خارج کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردیم. ما دادهها را با استفاده از روشهای استاندارد گروه نوزادان در کاکرین، با ارزیابی مستقل خطر سوگیری (bias) و استخراج داده گردآوری کردیم. ما میانگین تفاوتها را با استفاده از یک مدل متاآنالیز اثر ثابت (fixed‐effect meta‐analysis) ترکیب کردیم. ما از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما سه مطالعه را با 102 نوزاد پرهترم یا با وزن کم هنگام تولد در این مرور وارد کردیم. این مطالعات، فرمولای رقیق (حجم دو برابر، غلظت نیم) را با فرمولا با غلظت کامل (20 کیلوکالری / اونس (حدود 68 تا 70 کیلوکالری / 100 میلیلیتر) مقایسه کردند. ما هر سه مطالعه را به دلیل احتمال عدم کورسازی پرسنل مطالعه و احتمال سوگیری انتخاب در بزرگترین کارآزمایی، در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. دادهها برای پیامد اولیه انتروکولیت نکروزان در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد. ما توانستیم دو مطالعه (88 نوزاد) را در متاآنالیز ترکیب کنیم.
شواهد نشان میدهد که فرمولای رقیق با حجم دو برابر (با غلظت نیم) ممکن است منجر به اپیزودهای کمتری از غذای باقیمانده در معده در روز (یک مطالعه؛ میانگین تفاوت (MD): 1.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.20- تا 0.20-؛ شواهد با قطعیت پایین)، اپیزودهای کمتری از باقی ماندن غذا در معده هر نوزاد تا رسیدن به 100 کیلوکالری / کیلوگرم (یک مطالعه؛ MD: 0.80-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.32- تا 0.28-؛ شواهد با قطعیت پایین)، اپیزودهای کمتری از استفراغ در روز (یک مطالعه؛ MD: 0.04-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07- تا 0.01-؛ شواهد با قطعیت پایین) و بروز کمتری از اتساع شکمی بیش از 2 سانتیمتر (دو مطالعه؛ MD: 0.16-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19- تا 0.13-؛ شواهد با قطعیت پایین) شود. برای پیامدهای ثانویه، دادهها نشان میدهند که نوزادان گروه فرمولای رقیق با حجم دو برابر (با غلظت نیم) ممکن است زودتر از نوزادان گروه فرمولا با غلظت کامل به دریافت انرژی مناسب دست یابند (دو مطالعه؛ MD: 2.26-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.85- تا 1.67-؛ شواهد با قطعیت پایین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروهها برای افزایش وزن در یک هفته پس از شروع تغذیه داخل معده وجود نداشت (یک مطالعه؛ MD: 0.05 کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06- تا 0.15؛ شواهد با قطعیت پایین). دادههای مربوط به مدت بستری در بیمارستان گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت پایین از سه کارآزمایی کوچک و قدیمی وجود دارد که نشان میدهند استفاده از فرمولای رقیق در نوزادان پرهترم یا با وزن کم هنگام تولد و تغذیه کننده با فرمولا ممکن است منجر به کاهش قابل توجهی در زمان صرف شده برای نوزادان پرهترم بهمنظور دستیابی به مصرف انرژی مناسب شود.
با این وجود، به دلیل عدم قطعیت در مورد خطر سوگیری و کمبود دادههای موجود، اطمینان ما به این نتیجه محدود است. فرمولای رقیق میتواند بروز عدم تحمل تغذیه را کاهش دهد اما اهمیت بالینی این کاهش آن نامشخص است. تاثیر بر مشکلات گوارشی جدی، از جمله انتروکولیت نکروزان، در هیچ یک از کارآزماییها گزارش نشد. برای تایید این نتایج، کارآزماییهای تصادفیسازی شده بیشتری مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
فرمولای رقیق در مقابل فرمولا با غلظت کامل در نوزادان پرهترمی که منحصرا با فرمولا تغذیه میشوند یا نوزادان با وزن کم هنگام تولد
سوال مطالعه مروری
آیا شیر فرمولای رقیق (برای مثال با غلیظ نیم در حجم دو برابر) بهتر از شیر فرمولا با غلظت کامل در تغذیه اولیه نوزادان پرهترمی که شیر مادر در دسترس آنها قرار ندارد، بهتر تحمل میشود؟
پیشینه
نوزادانی که به صورت پرهترم (در بارداری کمتر از 37 هفته) یا با وزن کم هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم) متولد میشوند، نیاز به تغذیه خاص دارند. شیر مادر ترجیح داده میشود اما نوزادان پرهترم اغلب با شیر فرمولا تغذیه میشوند زیرا شیر مادر همیشه در دسترس نیست. تهیه غذاهای مصنوعی در نوزادان پرهترم به میزان قابل توجهی متفاوت است و این نگرانی وجود دارد که استفاده بسیار زودهنگام از فرمولاهای با غلظت کامل ممکن است باعث باقی ماندن غذا در معده شود، که با عدم تحمل تغذیه و انتروکولیت نکروزان، یک اختلال شدید رودهای، همراه است.
ویژگیهای مطالعه
شواهد مربوط به این مرور تا 1 اکتبر 2018 موجود است. ما سه کارآزمایی را وارد کردیم که به مقایسه شیر فرمولای رقیق (با غلظت نیم، حجم دو برابر) با شیر فرمولا با غلظت کامل پرداختند. این کارآزماییها شامل 102 نوزاد پرهترم یا با وزن کم هنگام تولد بودند؛ دو کارآزمایی در USA و یک کارآزمایی در هند انجام شدند. کارآزماییها کوچک بودند (بهترتیب، 14؛ 38 و 50 نوزاد) و بین 25 تا 30 سال پیش انجام شدند. با توجه به اطلاعات ناکافی ارائه شده در انتشار کارآزمایی، کیفیت دو کارآزمایی ضعیف قضاوت شد اما در کارآزمایی سوم (از 38 نوزاد) متوسط قضاوت شد. هیچ یک از این کارآزماییها، انتروکولیت نکروزان را بهعنوان یک پیامد ارزیابی نکرده بودند.
نتایج اصلی
نوزادان دریافت کننده فرمولای رقیق (با غلظت نیم، حجم دو برابر)، با اپیزودهای کمتری از عدم تحمل تغذیه روبهرو بودند و سریعتر از نوزادان دریافتکننده فرمولا با غلظت کامل، به دریافت کامل انرژی دست یافتند (20 کیلوکالری / اونس (حدود 68 تا 70 کیلوکالری / 100 میلیلیتر)).
عدم تحمل تغذیه
دو معیار عدم تحمل تغذیه (اتساع شکم و اپیزودهایی از باقیماندن غذا در معده) در تمام کارآزماییها گزارش شد. دو کارآزمایی (88 نوزاد) دادههای مربوط به اتساع شکم و باقیماندن غذا در معده را ارائه کردند. نوزادان تغذیهکننده با فرمولای رقیق، 19% کمتر اپیزودهایی را از اتساع شکم (بیش از 2 سانتیمتر)، معادل 0.67 اپیزود به ازای هر نوزاد در گروه با غلظت نیم در مقایسه با 0.83 اپیزود در گروه با غلظت کامل تجربه کردند. ترکیب دادههای مربوط به باقیماندن غذا در معده امکانپذیر نبود اما هر دو کارآزمایی، اپیزودهای کمتری را از باقیماندن غذا در معده در گروه فرمولای رقیق گزارش کردند. کارآزمایی سوم (14 نوزاد) فقط گزارش داد که تفاوتی بین گروهها در رابطه با این دو پیامد وجود نداشت.
زمان لازم برای آغاز تغذیه کامل رودهای
در دو کارآزمایی (88 نوزاد)، نوزادانی که فرمولای رقیق دریافت کردند، کاهشی به میزان 22% (95% فاصله اطمینان (CI): 16% تا 28%) در تعداد روزهای مورد نیاز برای دستیابی به مصرف انرژی کافی (420 ژول / کیلوگرم) داشتند، که معادل 8 روز در گروه با غلظت نیم در مقایسه با 10.3 روز در گروه با غلظت کامل بود.
قطعیت شواهد
شواهدی با قطعیت پایین در مورد نوزادان منحصرا تغذیهشده با فرمولا یا نوزادان با وزن کم هنگام تولد نشان میدهند که فرمولای رقیقشده میتواند منجر به کاهش قابلتوجهی در زمان مورد نیاز برای دستیابی به مایعات کافی رودهای و انرژی مورد نیاز بدون افزایش شاخصهای عدم تحمل تغذیه میشود. اهمیت بالینی کاهش اپیزودهای عدم تحمل تغذیه نامشخص است. این یافتهها بر اساس سه کارآزمایی کوچک و قدیمی هستند که ممکن است ارتباط اندکی با طبابت کنونی داشته باشند. فقدان داده در مورد پیامدهای مهم دیگر، از قبیل بروز انتروکولیت نکروزان و افزایش وزن، سودمندی مطالعات را محدود میکند.