پیشینه
دیابت ملیتوس (diabetes mellitus) یک اختلال متابولیک ناشی از نقص در ترشح انسولین، عملکرد انسولین، یا هر دوی آنها است. هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) در بیماران غیربدحال بستریشده در بیمارستان با پیامدهای بالینی ضعیف (عفونتها، مدت بستری طولانیتر در بیمارستان، بهبود ضعیف زخم، موربیدیتی و مرگومیر بالاتر) همراه است. در شرایط بیمارستانی، افرادی که مبتلا به دیابت تشخیص داده میشوند، درمان با انسولین را بهعنوان بخشی از درمان خود بهمنظور دستیابی به کنترل متابولیک دریافت میکنند. بااینحال، درمان با انسولین میتواند از طریق استراتژیهای مختلفی ارائه شود (انسولین در مقیاس اسلایدینگ (SSI ؛sliding scale insulin)، انسولین بازال - بولوس، و روشهای دیگر). در حال حاضر، انسولین در مقیاس اسلایدینگ، رایجترین روشی است که استفاده میشود، اما در مورد اینکه کدام استراتژی، پیامدهای بهتری را برای بیمار فراهم میکند، عدم قطعیت وجود دارد.
اهداف
ارزیابی اثرات SSI برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر بدحال بستریشده در بیمارستان.
روش های جستجو
ما از طریق جستوجو در MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کتابخانه کاکرین، کارآزماییهای واجد شرایط را شناسایی کردیم. ما پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و پایگاه ثبت ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو در تمام پایگاههای اطلاعاتی دسامبر 2017 بود. ما همچنین فهرست منابع کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) و مرورهای سیستماتیک شناساییشده را مورد بررسی قرار داده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه SSI با استراتژیهای دیگر برای کنترل قند خون در شرکتکنندگان بزرگسال غیر بدحال بستریشده در بیمارستان و مبتلا به دیابت با هر جنسیتی پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کردند، کارآزماییهایی را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، و قطعیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) ارزیابی کردند. ما دادهها را با استفاده از متاآنالیز (meta‐analysis) یک مدل اثرات تصادفی (random‐effects model) با 95% فواصل پیشبینی، در صورت امکان، یا تجزیهوتحلیلهای توصیفی درصورت لزوم، ترکیب کردیم.
نتایج اصلی
از 720 رکورد بررسیشده، ما هشت کارآزمایی را وارد کردیم که 1048 شرکتکننده مبتلا به دیابت نوع 2 را تصادفیسازی کردند (387 شرکتکننده در گروه SSI و 615 شرکتکننده در گروههای مقایسهکننده برای تجزیهوتحلیل نهایی حضور داشتند). ما بزرگسالان را با تشخیص دیابت ملیتوس که از نظر پزشکی و جراحی غیربدحال بودند، وارد کردیم. میانگین مدت زمان پیگیری از طریق میانگین مدت زمان بستری در بیمارستان اندازهگیری شد و بین 5 تا 24 روز متغیر بود. میانگین سن شرکتکنندگان 44.5 سال تا 71 سال بود.
بهطور کلی، ما خطر سوگیری را در سطح کارآزمایی، برای سوگیری انتخاب، نامشخص و برای سوگیری عملکردی و تشخیصی مرتبط با پیامد، با توجه به اپیزودهای هیپوگلیسمی، سایر عوارض جانبی و میانگین سطح گلوکز، بالا و برای مرگومیر به هر علتی و طول مدت بستری در بیمارستان، پایین قضاوت کردیم. سوگیری فرسایشی برای تمام معیارهای پیامد پایین بود.
شش کارآزمایی، SSI را با روش انسولین بازال - بولوس مقایسه کردند، سه مورد از آنها، 64% از همه شرکتکنندگان در این گروه را که در بخش مقایسه بولوس، از رویکرد SSI نیز استفاده کردند، مورد بررسی قرار دادند. یک کارآزمایی یک بازوی مقایسهکننده انسولین بازال بهتنهایی داشت و کارآزمایی دیگر از انفوزیون پیوسته انسولین بهعنوان مقایسهکننده استفاده کرد. برای مقایسه اصلی ما، SSI در مقابل انسولین بازال - بولوس، نتایج بهشرح زیر بودند: چهار کارآزمایی، دادههای مربوط به مرگومیر را گزارش کردند. یک نفر از 268 شرکتکننده در گروه SSI (0.3%) در مقایسه با دو نفر از 334 شرکتکننده در گروه بازال - بولوس (0.6%) فوت کردند (شواهد با قطعیت پایین).
اپیزودهایی از هیپوگلیسمی شدید، که بهصورت سطح گلوکز خون کمتر از (2.2 mmol/L) 40 mg/dL تعریف شد، خطر نسبی (RR): 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 1.00؛ 0.05 = P؛ 5 کارآزمایی؛ 667 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین را نشان داد. 95% فاصله پیشبینی بین 0.02 و 2.57 متغیر بود. همه 9 اپیزود هیپوگلیسمی شدید در میان 369 شرکتکننده مصرفکننده انسولین بازال - بولوس (2.4%) مشاهده شد. میانگین مدت بستری در بیمارستان برای گروه SSI، 0.5 روز بیشتر بود؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.5- تا 1.4؛ 0.32 = P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین. 95% فاصله پیشبینی بین 1.7- روز تا 2.7 روز بود.
عوارض جانبی غیر از اپیزودهای هیپوگلیسمی، مانند عفونتهای بعد از عمل جراحی، RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 5.37؛ 0.85 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 481 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین را نشان داد. میانگین سطح گلوکز خون در گروههای بازال - بولوس از 156 mg/dL (8.7 mmol/L) تا 221 mg/dL (12.3 mmol/L) متغیر بود. میانگین سطح گلوکز خون در گروه SSI بالاتر از 14.8 mg/dL (0.8 mmol/L) بود (95% فاصله اطمینان (CI): (0.4) 7.8 تا (1.2) 21.8؛ 0.001 > P؛ 6 کارآزمایی؛ 717 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پایین). 95% فاصله پیشبینی بین3.6 - mg/dL (-0.2 mmol/L) و 33.2 mg/dL (1.8 mmol/L) متغیر بود. هیچ کارآزمایی، مرگومیر مرتبط با دیابت یا اثرات اجتماعیاقتصادی را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما مطمئن نیستیم که کدام استراتژی انسولین (SSI یا انسولین بازال - بولوس) برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیربدحال بستری شده در بیمارستان بهتر است. استراتژی انسولین بازال - بولوس در این بیماران ممکن است منجر به کنترل بهتر گلیسمی در کوتاهمدت شود، اما میتواند خطر اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید را افزایش دهد. قطعیت بدنه شواهد مربوط به مقایسه SSI با انسولین بازال - بولوس پایین تا بسیار پایین بود و باید با استفاده از RCTهای به خوبی انجام شده و دارای توان آزمون کافی در محیطهای بیمارستانی مختلف با کارکنان پزشکی دارای تحصیلات عالی با استفاده از انسولینهای کوتاهاثر یکسان در هر دو بازوی مداخله و مقایسهکننده برای مقایسه رویکرد SSI فشرده و سخت با استراتژیهای انعطافپذیر تجویز انسولین بهبود یابند.
خلاصه به زبان ساده
انسولین در مقیاس اسلایدینگ برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر بدحال بستری شده در بیمارستان
سوال مطالعه مروری
اثرات انسولین در مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با سایر درمانهای انسولین برای بزرگسالان مبتلا به دیابت ملیتوس غیر بدحال بستری شده در بیمارستان چه هستند؟
پیشینه
گزینههای متعددی برای درمان افراد مبتلا به دیابت که در بیمارستان بستری شدهاند، وجود دارد. هم سطوح پایین گلوکز (هیپوگلیسمی) و هم سطوح بالای گلوکز (هیپرگلیسمی) ممکن است خطر مرگ و عوارضی را مانند عفونتها و بستری طولانیمدت در بیمارستان افزایش دهند و از این رو باید از آنها اجتناب کرد. شایعترین روش برای درمان بیماران مبتلا به دیابت بستریشده در بیمارستان، درمان با انسولین در مقیاس اسلایدینگ است. اصطلاح «مقیاس اسلایدینگ» اشاره به افزایش تجویز دوز انسولین قبل از غذا بر اساس سطح قند خون قبل از غذا است. بهعنوان مثال، اگر فردی دارای سطح گلوکز خون بین 140 mg/dL تا 180 mg/dL باشد، دوز انسولین کوتاهاثر معمول میتواند 4 واحد انسولین باشد و برای سطح گلوکز خون بین 181 mg/dL و 220، این دوز میتواند 6 واحد انسولین باشد.
این نوع از تجویز سخت انسولین، معمولا میزان کربوهیدرات را که در هر وعده غذایی باید مصرف شود، تنظیم میکند اما انسولین را بهصورت فیزیولوژیکی ارائه نمیدهد. در نتیجه، این موضوع که آیا ممکن است کنترل خوب گلیسمی (سطوح رضایتبخش گلوکز خون) با انسولین در مقیاس اسلایدینگ در افراد دیابتی بستریشده در بیمارستان بهدست بیاید و اینکه آیا این رویکرد در طولانیمدت منجر به پیامدهای بهتری میشود یا خیر، مورد تردید است. استراتژیهای دیگر انسولین مانند دوزهای انسولین پایه (بازال) همراه با انسولین انعطافپذیر قبل از غذا (انسولین بولوس) بر اساس افراد چه مقدار غذا میخواهند مصرف کنند، وجود دارد. انسولین در مقیاس اسلایدینگ بهمعنای پایبندی کامل به برنامه معمول غذاها و فعالیت فیزیکی است و افراد باید رژیم غذایی تجویزشده را دنبال کنند. درمان شدید با انسولین (استراتژی بازال - بولوس) امکان تجویز دوزهای انعطافپذیر انسولین را با توجه به فعالیتهای فیزیکی، استرس و ترجیحات غذایی و تحت شرایط بیمارستانی، با پرسنل پزشکی خوب آموزشدیده میدهد. انسولین در مقیاس اسلایدینگ، هنوز هم بهطور گستردهای مورد استفاده قرار میگیرد و مشخص نیست که کدام استراتژی انسولین برای درمان افراد دیابتی بستریشده در بیمارستان بهتر است.
ویژگیهای مطالعه
ما هشت کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعاتی که در آن شرکتکنندگان بهصورت تصادفی بهدو یا چند گروه درمان اختصاص داده میشوند) را یافتیم که در آنها 387 نفر را روی درمان انسولین در مقیاس اسلایدینگ و 615 نفر را عمدتا روی درمان انسولین بازال - بولوس مبتلا به دیابت نوع 2 میتوانستیم مورد تجزیهوتحلیل قرار دهیم. متوسط زمان بستری در بیمارستان بین 5 و 24 روز بود. شش مطالعه، انسولین در مقیاس اسلایدینگ را با انسولین بازال - بولوس مقایسه کردند؛ یک مطالعه، انسولین در مقیاس اسلایدینگ را با انسولین بازال بهتنهایی مقایسه کرد؛ و مطالعه دیگر از انفوزیون پیوسته انسولین بهعنوان گروه کنترل استفاده کرد. متوسط سن شرکتکنندگان 44.5 سال تا 71 سال بود.
این شواهد تا دسامبر 2017 بهروز هستند.
نتایج اصلی
مقایسه اصلی، بین انسولین در مقیاس اسلایدینگ و درمان با انسولین بازال - بولوس با نتایج زیر بود. از 4 مطالعه گزارشدهنده مرگومیر، یک نفر از 268 شرکتکننده در گروه SSI در مقایسه با دو نفر از 334 شرکتکننده در گروه بازال - بولوس فوت کردند. اپیزودهای هیپوگلیسمی شدید، بهصورت سطوح گلوکز خون کمتر از 40 mg/dL تعریف شد، در 5 نفر از 1000 فرد در گروههای انسولین در مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با 24 نفر از 1000 فرد در گروههای انسولین بازال - بولوس رخ داد. این دادهها نامطمئن هستند، زیرا تجزیهوتحلیلهای بیشتر، در مقایسه هر دو استراتژی انسولین، هیچگونه اثر مثبت یا منفی را نشان ندادند. طولمدت بستری در بیمارستان در گروههای انسولین در مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با گروههای انسولین بازال - بولوس، 0.5 روز بیشتر بود و باز هم تجزیهوتحلیلهای بیشتر نشان دادند که این اطلاعات نامطمئن هستند.
نتایج مربوط به عوارض جانبی به غیر از اپیزودهای هیپوگلیسمی، مانند عفونتهای بعد از عمل، هیچ مزیت یا آسیبی را برای هر دو استراتژی نشان نداد. میانگین سطح گلوکز خون هنگام بستری در بیمارستان در گروههای مقیاس اسلایدینگ در مقایسه با گروههای بازال - بولوس، 14.8 mg/dL بالاتر بود. ما در مورد این دادهها نامطمئن هستیم زیرا تجزیهوتحلیلها هیچ اثر مثبت یا منفی را در مقایسه میان هر دو استراتژی انسولین نشان ندادند. هیچ کارآزمایی، مرگومیر ناشی از دیابت یا اثرات اجتماعیاقتصادی را مانند هزینههای مداخله یا غیبت از کار گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
بهطور کلی، اطمینان ما به نتایج تمام پیامدهای تجزیهوتحلیل شده، عمدتا بهدلیل تعداد کم مطالعات و شرکتکنندگان و به این دلیل که نتایج دقیق نبودند، پایین یا بسیار پایین بود، به این معنی که این نتایج هنگام انتشار مطالعات جدید، ممکن است در هر جهت تغییر کنند.