پیشینه
آسیبهای عصب راجعه لارنژیال تحتانی (RILN) یکی از مهمترین عوارض پس از عمل، پس از جراحی تیروئید و پاراتیروئید است. آسیب به این عصب میتواند منجر به فلج موقت یا دائمی شود، که با پارزی یا فلج کامل تارهای صوتی همراه است. شناسایی بصری RILN، یک روش معمول برای پیشگیری از آسیب عصب حین عمل جراحی تیروئید و پاراتیروئید است. اخیرا بهمنظور تسهیل لوکالیزاسیون اعصاب و پیشگیری از آسیب آنها حین عمل جراحی، نورومانیتورینگ (neuromonitoring) حین عمل جراحی (IONM) معرفی شده است. IONM با استفاده از یک الکترود، که، بهمنظور اندازهگیری پاسخ عصب، میدان الکتریکی را به سیگنال صوتی تبدیل میکند، امکان شناسایی عصب را فراهم میکند.
اهداف
ارزیابی اثرات IONM در مقابل شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب RILN در بزرگسالان تحت عمل جراحی تیروئید.
روش های جستجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ پورتال جستوجوی ICTRP و ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجوی تمام پایگاههای اطلاعاتی 21 آگوست 2018 بود. ما محدودیتهای زبانی را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد کردیم که به مقایسه تشخیص عصب از طریق IONM بههمراه شناسایی بصری عصب در مقابل شناسایی بصری عصب بهتنهایی برای پیشگیری از آسیب RILN در بزرگسالان تحت عمل جراحی تیروئید پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم عناوین و خلاصه مقالات را از نظر مرتبط بودن با مطالعه مروری غربالگری کردند. یک نویسنده مرور به انجام غربالگری برای ورود، استخراج داده و ارزیابی «خطر سوگیری (Risk of bias)» پرداخت و نویسنده دوم مرور، آنها را کنترل کرد. برای پیامدهای دوتایی، ما خطرات نسبی (RRs) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبهکردیم. برای پیامدهای پیوسته، ما میانگین تفاوتها (MDs) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبهکردیم. ما قطعیت شواهد حاصل از کارآزماییها را با استفاده از ابزار GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
پنج RCT با 1558 شرکتکننده (781 شرکتکننده بهطور تصادفی به IONM و 777 شرکتکننده به شناسایی بصری عصب بهتنهایی اختصاص داده شدند) معیار ورود را داشتند؛ دو کارآزمایی در لهستان و یک کارآزمایی در چین، کره و ترکیه انجام شد. معیارهای ورود و خروج بین کارآزماییها متفاوت بود: معیار خروج در سه کارآزمایی، جراحی قبلی تیروئید یا پاراتیروئید،بود. در مقابل، جراحی قبلی، معیار ویژه ورود در کارآزمایی دیگر بود. معیار خروج در سه کارآزمایی، دایسکشن کمپارتمنت مرکزی گردن یا دایسکشن لترال گردن و بیماری گریوز (Graves’ disease) بود. میانگین مدت زمان پیگیری بین 6 تا 12 ماه بود. میانگین سنی شرکتکنندگان بین 41.7 و 51.9 سال بود.
شواهد پایداری در مورد مزیت یا ضعف مربوط به مقایسه IONM با شناسایی بصری عصب بهتنهایی برای فلج دائمی RILN (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.77؛ 0.54 = P؛ 4 کارآزمایی؛ 2895 عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) یا فلج گذرای RILN (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 1.08؛ 0.09 = P؛ 4 کارآزمایی؛ 2895 عصب در معرض خطر؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) وجود نداشت. هیچیک از کارآزماییها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکرد. هیپوپاراتیروئیدی گذرا بهعنوان یک عارضه جانبی، تفاوت قابلتوجهی بین گروههای مداخله و مقایسهکننده نداشت (RR: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 3.47؛ 0.66 = P؛ 2 کارآزمایی؛ 286 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). مدت زمان عمل جراحی بین IONM و مانیتورینگ عصب بینایی بهتنهایی قابل مقایسه بود (MD: 5.5 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.7- تا 11.8؛ 0.08 = P؛ 3 کارآزمایی؛ 1251 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
سه مورد از پنج کارآزمایی واردشده، دادههای مربوط به مرگومیر به هر علتی را ارائه کردند: هیچ موردی از مرگومیر گزارش نشد. هیچکدام از این کارآزماییها، اثرات اجتماعیاقتصادی را گزارش نکردند. شواهد گزارششده در این مرور، بهویژه بهعلت خطر سوگیری، درجه بالای عدم دقت به علت فواصل اطمینان گسترده و ناهمگونی قابلتوجه بین مطالعه، عمدتا دارای قطعیت بسیار پایینی بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نتایج حاصل از این مرور سیستماتیک و متاآنالیز (meta‐analysis) نشان میدهند که در حال حاضر هیچ شواهد قطعی برای برتری یا عدم برتری IONM بر شناسایی بصری عصب بهتنهایی در مورد هر یک از پیامدهای اندازهگیری شده وجود ندارد. RCTهای خوب طراحیشده، اجرا شده، تجزیهوتحلیلشده و گزارش شده با تعداد زیادی شرکتکننده و پیگیری طولانیتر، که آخرین تکنولوژی IONM را به کار گرفته و از تکنیکهای جدید جراحی استفاده کنند، مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
شناسایی اعصاب با استفاده از یک الکترود در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای بزرگسالانی که تحت عمل جراحی تیروئید قرار میگیرند
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اثرات نورومانیتورینگ حین عمل جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال حین عمل جراحی تیروئید در بزرگسالان.
پیشینه
تیروئیدکتومی یک عمل جراحی است که در آن یک بخش یا تمام غده تیروئید برای درمان اختلالات خوشخیم (بهعنوان مثال گواتر چند گرهای (مولتیندولار))، یا سرطان برداشته میشود. عصبهای راجعه لارنژیال مسئول حرکت تارهای صوتی هستند و میتوانند به راحتی در طول عمل جراحی تیروئید آسیب ببینند که منجر به فلج یک طرفه یا دو طرفه طناب صوتی و در نتیجه، مشکل در صحبت کردن (dysphonia)، مشکلات تنفسی یا هر دو میشود. این، بهنوبهخود، باعث کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت میشود و ممکن است منجر به معلولیت دائمی شود. شناسایی بصری اعصاب راجعه لارنژیال حین عمل جراحی یک روش استاندارد برای پیشگیری از آسیب آنها بوده به مدت طولانیمدت است. بهتازگی، نورومانیتورینگ حین عمل جراحی، که در آن اعصاب با استفاده از یک الکترود شناسایی میشوند، برای کمک به جراحان معرفی شده تا اعصاب راجعه لارنژیال را شناسایی و از آنها محافظت کنند.
ویژگیهای کارآزمایی
ما به جستوجوی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (کارآزماییهایی که در آنها شرکتکنندگان بهصورت تصادفی بهیک، دو، یا چند بازوی درمانی اختصاص داده میشوند) پرداختیم که به مقایسه نورومانیتورینگ حین عمل جراحی بههمراه شناسایی بصری عصب با شناسایی بصری عصب بهتنهایی پرداختند. ما فقط کارآزماییهایی را وارد کردیم که دادههای مربوط به شرکتکنندگان بالای 18 سال را که تحت عمل جراحی تیروئید قرار گرفتند، گزارش کردند. ما کارآزماییهایی را با شرکتکنندگان دارای سابقه جراحی گردن یا فلج مکرر عصب لارنژیال خارج کردیم. ما پنج کارآزمایی را با مجموع 1558 شرکتکننده وارد کردیم؛ 781 شرکتکننده به نورومانیتورینگ حین عمل جراحی و 777 شرکتکننده به شناسایی بصری عصب بهتنهایی اختصاص داده شدند. دو کارآزمایی در لهستان و یک مطالعه در هر یک از کشورهای ترکیه، چین و کره انجام شدند. میانگین سن شرکتکنندگان بین 41.7 سال و 51.9 سال بود.
این شواهد تا 21 آگوست 2018 بهروز هستند.
نتایج اصلی
هیچ شواهد پایداری در مورد مزیت یا ضعف مقایسه نورومانیتورینگ حین عمل جراحی با تشخیص بصری عصب بینایی بهتنهایی برای فلج موقت یا دائمی عصب راجعه لارنژیال، عوارض جانبی و طول مدت عمل جراحی وجود نداشت. سه مورد از پنج کارآزمایی واردشده، دادههای مربوط به مورتالیتی به هر علتی را داشتند و هیچ موردی را از مرگومیر گزارش نکردند. هیچ یک از این کارآزماییها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا اثرات اجتماعیاقتصادی (برای مثال هزینههای مربوط به بستری در بیمارستان) را گزارش نکردند. ما به کارآزماییهای بهخوبی طراحیشده، اجراشده، تجزیهوتحلیل شده و گزارش شده، با تعداد بیشتری از شرکتکنندگان و دورههای طولانیتر مشاهده پس از عمل جراحی، با استفاده از آخرین تکنولوژی نورومانیتورینگ حین عمل جراحی و استفاده از تکنیکهای جدید جراحی نیاز داریم.
قطعیت شواهد
ما در مورد اثرات نورومانیتورینگ حین عمل جراحی در مقایسه با شناسایی بصری عصب برای پیشگیری از آسیب عصب راجعه لارنژیال حین عمل جراحی تیروئید بسیار نامطمئن هستیم. فقط تعداد کمی کارآزمایی وجود داشت، برخی از خطاهای سیستماتیک در کارآزماییهای واردشده و نتایج دقیق نبودند.