ادم ماکولار دیابتیک (DMO) یک عارضه رتینوپاتی دیابتیک و یکی از شایع‌ترین علل اختلال بینایی در افراد مبتلا به دیابت است. ادم ماکولار قابل‌توجه از نظر بالینی (CSMO) شدیدترین نوع DMO است. در حال حاضر درمان آنتی‌آنژیوژنیک داخل ویتره‌ای یک درمان استاندارد برای DMO شامل مرکز ماکولا است اما فوتوکوآگولاسیون لیزری هنوز هم در DMO خفیف‌تر یا غیرمرکزی استفاده می‌شود.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی فوتوکوآگولاسیون لیزری به صورت مونوتراپی در درمان ادم ماکولار دیابتیک.

ما به جست‌وجو در CENTRAL پرداختیم که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ the ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP بود. تاریخ این جست‌وجو 24 جولای 2018 بود.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCTs ؛Randomised Controlled Trails) را وارد کردیم که به مقایسه انواع فوتوکوآگولاسیون لیزری کانونی/گرید (grid) ماکولار در مقابل نوع یا روش دیگری از درمان لیزری و عدم مداخله پرداختند. ما لیزر را در مقابل سایر مداخلات مقایسه نکردیم، زیرا این مقایسه‌ها توسط دیگر مرور‌های کاکرین پوشش داده شد‌ه‌اند.

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما در یک سال پیگیری (به‌علاوه یا منهای 6 ماه)، افزایش یا کاهش 3 خط (0.3 logMAR یا 15 حروف ETDRS) از بهترین حدت بینایی تصحیح‌شده (BCVA) پس از شروع درمان بود. پیامدهای ثانویه شامل تغییر نهایی یا میانگین تغییر در BCVA، رفع ادم ماکولار، ضخامت ناحیه مرکزی شبکیه، کیفیت زندگی و عوارض جانبی، همگی در طول یک سال بود. ما قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) رتبه‌بندی کردیم.

ما 24 مطالعه (4422 چشم) را شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها در اروپا (نه مطالعه)، ایالات متحده آمریکا (هفت مطالعه)، آسیا (چهار مطالعه) و، آفریقا (یک مطالعه)، آمریکای لاتین (یک مطالعه)، اروپا-آسیا (یک مطالعه) و اقیانوسیه (یک مطالعه) انجام شده بودند. ارزیابی کیفیت روش‌شناختی مطالعات به دلیل ضعف گزارش‌دهی دشوار بود، بنابراین طبقه‌بندی غالب سوگیری (bias) نامشخص بود.
در یک سال، افراد مبتلا به DMO دریافت‌کننده لیزر در مقابل عدم مداخله، کمتر احتمال داشت که BCVA را از دست بدهند (خطر نسبی (RR): 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.90؛ 3703 چشم؛ 4 مطالعه؛ 71% = I2؛ شواهد با قطعیت متوسط). هم‌چنین اثرات مطلوبی در دو و سه سال مشاهده شد. یک مطالعه (350 چشم) برطرف شدن نسبی یا کامل DMO قابل‌توجه از نظر بالینی را گزارش کرد و شواهدی را با قطعیت متوسط در مورد منفعت در سه سال با استفاده از فوتوکوآگولاسیون یافت (RR: 1.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 1.86). داده‌های مربوط به بهبود بینایی، BCVA نهایی، ضخامت ناحیه مرکزی ماکولار و کیفیت زندگی در دسترس نبودند. یک مطالعه عوارض جانبی جزئی را بر میدان مرکزی دید مرتبط دانست و مطالعه دیگر یک مورد از فیبروز ایاتروژنیک پره‌ماکولار را گزارش کرد.
9 مطالعه به مقایسه فوتوکوآگولاسیون ماکولار تحت‌آستانه در مقابل استاندارد پرداختند (517 چشم). درمان تحت‌آستانه با روش‌های مختلف فوتوکوآگولاسیون به دست آمد: روش متعارف غیرقابل رویت (دو مطالعه)، روش میکروپالس (micropulse) (چهار مطالعه) یا روش نانوپالس (nanopulse) (یک مطالعه).
فقط یک مطالعه کوچک (29 چشم) بهبود یا بدترشدن BCVA را گزارش کرد و تخمین‌ها بسیار نادرست بود (بهبودی: RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.09، بدتر شدن: RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 5.76؛ شواهد با قطعیت پایین). تمام مطالعات BCVA مداوم را در یک سال گزارش کردند؛ شواهد با قطعیت پایین در مورد عدم تفاوت مهم بین فوتوکوآگولاسیون تحت‌آستانه و فوتوکوآگولاسیون استاندارد وجود داشت (میانگین تفاوت (MD) در logMAR BCVA: -0.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07- تا 0.03؛ 385 چشم؛ 7 مطالعه؛ 42% = I2)، و احتمالا برای تکنیک‌های مختلف متفاوت بود (0.07 = P و 61.5% = I2 برای ناهمگونی زیرگروهی) و نتایج بهتری با فوتوکواگولاسیون میکروپالس (MD:logMAR -0.08 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16- تا 0.0) در مقایسه با نتایج به دست آمده از نانوپالس (MD:logMAR 0.0 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06- تا 0.06) و روش متعارف غیرقابل رویت (MD:logMAR 0.04 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03- تا 0.11) به دست آمد، تمام آنها با لیزرهای استاندارد مقایسه شدند.
یک مطالعه، رفع نسبی تا کامل ادم ماکولار را در یک سال گزارش کرد. شواهدی با قطعیت پایین در مورد برخی از مزایای فوتوکوآگولاسیون استاندارد وجود داشت، اما برآورد‌ اثرات دقیق نبودند (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.03؛ 29 چشم؛ 1 مطالعه). مطالعات، همچنین، تغییر ضخامت ناحیه مرکزی ماکولار را در یک سال گزارش کردند و شواهدی با قطعیت متوسط یافتند که نشان‌دهنده عدم وجود تفاوت مهم بین فوتوکوآگولاسیون تحت‌آستانه و استاندارد بود (µm -9.1 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 26.2- تا 8.0؛ 385 چشم؛ 7 مطالعه؛ 0% = I2). عوارض جانبی مهمی‌ در این مطالعات ثبت نشد.
9 مطالعه، لیزر آرگون را با نوع دیگری از لیزر مقایسه کردند (997 چشم). با توجه به بهبودی (RR: 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.22؛ 773 چشم؛ 6 مطالعه) و بدتر شدن BCVA (RR: 0.83، 95% CI: 0.57 تا 1.21؛ 773 چشم؛ 6 مطالعه)، در رابطه با کاهش اندک یا عدم تفاوت بین مداخلات، شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت. سه مطالعه موارد اندکی را از فیبروزهای ساب‌رتینال و نئوواسکولاریزاسیون با لیزر آرگون گزارش کردند و یک مطالعه فیبروزهای ساب‌رتینال را در گروه کریپتون (krypton) یافتند.
یک مطالعه (323 چشم) تکنیک گرید ETDRS اصلاح‌شده (mETDRS) را با گرید ماکولار خفیف (MMG) مقایسه کرد، که از ایجاد سوختگی‌های خفیف، با فواصل گسترده در سراسر ماکولا استفاده کرد. شواهدی با قطعیت پایین در مورد افزایش احتمال بهبود بینایی با MMG وجود داشت اما این برآوردها با دقت پایین اندازه‌گیری شد و CI‌ها شامل افزایش خطر یا کاهش خطر بهبود بینایی در یک سال بود (RR: 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 3.65، بدتر شدن بینایی: RR: 1.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 3.05، تغییر درlogMAR حدت بینایی: MD:logMAR -0.04 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01- تا 0.09). کاهش معنی‌دار بیش‌تری در ضخامت ناحیه مرکزی ماکولار با mETDRS نسبت به روش MMG در گروه MMG وجود داشت (µm 34.0 :MD؛ 59.8- تا 8.3-). این مطالعه عوارض جانبی مهمی ‌را ثبت نکرد.

فوتوکوآگولاسیون لیزری احتمال از دست دادن بینایی را کاهش می‌دهد و رفع نسبی تا کامل DMO را در مقایسه با عدم مداخله در یک تا سه سال افزایش می‌دهد. فوتوکوآگولاسیون تحت‌آستانه، بویژه تکنیک میکروپالس، ممکن است به اندازه فوتوکوآگولاسیون استاندارد موثر باشد و RCT‌هایی برای ارزیابی اینکه آیا این تکنیک با حداقل تهاجم، ‌برای درمان موارد خفیف‌تر یا غیرمرکزی DMO ترجیح داده می‌شوند یا خیر، در حال انجام هستند.