پیشینه
این یک نسخه بهروزشده از مرور کاکرین است که قبلا در سال 2013 منتشر شد. این مرور یکی از سلسله مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسههای دو به دوی مونوتراپی پرداخت.
صرع یک وضعیت نورولوژیکی شایع است که تخلیههای غیرطبیعی الکتریکی از مغز موجب تشنجهای مکرر با منشا نامعلوم میشود. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر، تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال بهطور بالقوه قادر به رهایی از تشنج هستند و در مدت کوتاهی پس از شروع دارودرمانی با یک داروی ضدصرع واحد در مونوتراپی، به بهبودی طولانیمدت دست مییابند.
در سراسر جهان، فنیتوئین یک داروی ضدصرع است که معمولا استفاده میشود. مهم است که بدانیم داروهای جدیدتر، مانند اکسکاربازپین (oxcarbazepine)، در مقایسه با درمانهای استاندارد مورد استفاده معمول، چگونه است.
اهداف
مرور زمان تا شکست درمان، بهبودی و اولین تشنج با اکسکاربازپین در مقایسه با فنیتوئین، هنگامیکه به صورت مونوتراپی در افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی یا تشنجهای جنرالیزه تونیک - کلونیک (tonic‐clonic) (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه) استفاده شود.
روش های جستجو
ما پایگاههای اطلاعاتی زیر را در 20 آگوست 2018 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web)، که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE (Ovid؛ از 1946 تا 20 آگوست 2018)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) بود. ما مجلات مربوطه را به صورت دستی جستوجو کردیم و با شرکتهای داروسازی، محققان اصلی کارآزمایی و کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای را وارد کردیم که به مقایسه مونوتراپی با اکسکاربازپین یا فنیتوئین در کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج با شروع کانونی یا تشنجهای تونیک - کلونیک با شروع جنرالیزه پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
این، مرور دادههای فردی شرکتکننده (IPD) بود. پیامد اولیه ما زمان تا شکست درمان بود و پیامدهای ثانویه ما زمان اولین تشنج پس از تصادفیسازی، زمان تا بهبودی 6 ماهه و 12 ماهه، و میزان بروز عوارض جانبی بود. ما از مدلهای رگرسیون خطرات متناسب کاکس (Cox proportional hazards regression models) برای به دست آوردن برآوردهای خاص کارآزمایی از نسبتهای خطر (HRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) و از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) برای به دست آوردن HR کلی و 95% فاصله اصمینان (CI) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
دادههای فردی شرکتکننده برای 480 نفر از مجموع 517 شرکتکننده (93%)، از دو مورد از سه کارآزمایی وارد شده در دسترس بود. برای پیامدهای بهبودی، HR کمتر از یک نشان دهنده یک مزیت برای فنیتوئین بود؛ و برای پیامدهای اولین تشنج و شکست درمان، HR کمتر از یک نشان دهنده یک مزیت برای اکسکاربازپین بود.
نتایج به دست آمده برای زمان تا شکست درمان به هر علت مرتبط با درمان، مزیت بالقوه اکسکاربازپین را در مقایسه با فنیتوئین نشان داد، اما این مزیت از لحاظ آماری معنیدار نبود (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع صرع: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.14؛ 476 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). تجزیهوتحلیل ما نشان داد که شکست درمان به علت عوارض جانبی با اکسکاربازپین دیرتر از فنیتوئین رخ داد (HR ترکیبی برای تمام شرکتکنندگان: 0.22 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.51؛ 480 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). تجزیهوتحلیل ما از زمان تا شکست درمان به علت عدم اثربخشی، تفاوت روشنی را میان داروها نشان نداد (HR ترکیبی برای تمام شرکتکنندگان: 1.17 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 4.35)؛ 480 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما هیچ گونه تفاوت آماری معنیدار و آشکاری را بین داروها برای هیچ یک از پیامدهای ثانویه مرور نیافتیم: زمان اولین تشنج پس از تصادفیسازی (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع صرع: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.26؛ 468 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ زمان تا بهبودی 12 ماهه (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع صرع: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.41؛ 468 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ زمان تا بهبودی 6 ماهه (HR ترکیبی تعدیلشده برای نوع صرع: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.36؛ 468 شرکتکننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شایعترین عوارض جانبی که در بیش از 10% از شرکتکنندگان با هر دو دارو گزارش شد، عبارت بودند از خوابآلودگی (28% از کل شرکتکنندگان، با نرخ مشابه برای هر دو دارو)، سردرد (15% از کل شرکتکنندگان، با نرخ مشابه برای هر دو دارو)، سرگیجه (14.5% از کل شرکتکنندگان، موارد گزارششده در گروه فنیتوئین (18%) نسبت به اکسکاربازپین (11%) کمی بیشتر بود) و هیپرپلازی لثه (تعداد بسیار بیشتری از شرکتکنندگان در گروه فنیتوئین (18%) نسبت به اکسکاربازپین (2%) گزارش شد).
نتایج این مرور عمدتا برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی قابل بهکاگیری است؛ 70% از افرادی که وارد شدند، دچار این نوع تشنجها در خط پایه شدند. دو مطالعه انجام شده در متاآنالیز IPD که بهطور کلی از کیفیت روششناسی خوبی برخوردار بودند، وارد شدند اما طراحی این مطالعات ممکن است نتایج مربوط به پیامدهای ثانویه را دچار سوگیری کند (زمان اولین تشنج پس از تصادفیسازی، زمان تا بهبودی 6 ماهه و 12 ماهه) زیرا دادههای مربوط به تشنج مکرر پس از شکست درمان یا خروج از مطالعه گردآوری نشد. علاوهبراین، طبقهبندی اشتباه نوع صرع ممکن است نتایج را، به ویژه نتایج افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه را تحت تاثیر قرار دهد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با کیفیت بالا که توسط این مرور ارائه شد، نشان میدهند که شکست درمان به علت عوارض جانبی بهطور قابل توجهی با اکسکاربازپین دیرتر از فنیتوئین رخ میدهد. برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی، شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهند که اکسکاربازپین ممکن است از لحاظ شکست درمان به هر علت، عود تشنج و بهبود تشنج برتر از فنیتوئین باشد. بنابراین، اکسکاربازپین ممکن است درمان جایگزین برتری نسبت به فنیتوئین باشد، مخصوصا برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی. شواهد موجود در این مرور که مربوط به افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه هستند دارای کیفیت پایین بوده و خط مشی درمان فعلی را گزارش نمیکنند.
ما توصیه میکنیم که کارآزماییهای آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن با توجه به انتخاب جمعیت، طبقهبندی نوع تشنج، مدت زمان پیگیری (شامل پیگیری مداوم پس از شکست یا خروج از درمان تصادفیسازی شده)، انتخاب پیامدها و تجزیهوتحلیل و ارائه نتایج طراحی شوند.
خلاصه به زبان ساده
مونوتراپی اکسکاربازپین در مقابل فنیتوئین (درمان تک دارویی) برای صرع
این یک نسخه بهروزشده از مرور کاکرین است که ابتدا در شماره 2، 2006 پایگاههای اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین منتشر شد.
پیشینه
صرع اختلال شایعی است که در آن تخلیههای غیرطبیعی الکتریکی از مغز منجر به تشنجهای مکرر میشود. ما در این مرور دو نوع از تشنجهای صرعی را مورد مطالعه قرار دادیم: تشنجهای با شروع جنرالیزه، که در آن تخلیههای الکتریکی در یک قسمت از مغز شروع شده و در سراسر مغز حرکت میکنند؛ و تشنجهای با شروع کانونی، که در آن تشنج در یک قسمت از مغز (کل نیمکره مغز یا بخشی از لوب مغز) تولید و آن قسمت را تحت تاثیر قرار میدهد. تشنجهای کانونی ممکن است به تشنجهای جنرالیزه تبدیل شده (تعمیم ثانویه) و از یک قسمت از مغز به سراسر مغز حرکت کنند. برای تقریبا 70% از افراد مبتلا به صرع، داروهای واحد ضدصرع میتوانند تشنجهای با شروع جنرالیزه یا با شروع کانونی را کنترل کنند.
هدف
در سراسر جهان، فنیتوئین یک داروی ضدصرع است که معمولا مورد استفاده قرار میگیرد و اکسکاربازپین یکی از داروهای ضدصرع نسل جدید است. هدف این مرور مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنجها بود، تا پی ببریم که آیا این داروها با عوارض جانبی که ممکن است منجر به توقف مصرف دارو توسط افراد شود، همراه هستند یا خیر، و به افراد در انتخاب داروها کمک کنیم.
روشهای جستوجو
ما شواهد به دست آمده را از سه مطالعه (به ویژه، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده) که به مقایسه اکسکاربازپین با فنیتوئین پرداختند، ارزیابی کردیم. ما توانستیم اطلاعات مربوط به 480 نفر را از دو مورد از سه کارآزمایی ترکیب کنیم. برای 37 فرد باقیمانده از یک کارآزمایی، اطلاعات برای استفاده در این مرور در دسترس نبود. شواهد تا 20 آگوست 2018 بهروز است.
نتایج
این مرور نشان داد افراد دریافتکننده اکسکاربازپین، به میزان قابلتوجهی دیرتر از افراد دریافتکننده فنیتوئین، درمان را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند. همچنین نتایج ما نشان داد افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی که فنیتوئین دریافت کردند ممکن است به هر دلیلی زودتر از افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی که اکسکاربازپین دریافت کردند، درمان را متوقف کنند. همچنین نتایج نشان میدهند که افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی که اکسکاربازپین مصرف میکنند، ممکن است دیرتر دچار تشنج مجدد شده و زودتر از افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی که فنیتوئین مصرف میکنند، به رهایی از تشنج دست یابند. تفاوت روشنی میان داروها از لحاظ خروج از درمان، عود تشنج و بهبود تشنج برای افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه وجود نداشت.
کیفیت شواهد
دو مطالعه وارد شده در تجزیهوتحلیل به خوبی طراحی شدند اما هیچ اطلاعاتی درباره تشنج پس از اینکه افراد مصرف داروهای کارآزمایی خود را متوقف کردند ثبت نشد، که این ممکن است نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار دهد.
اکثر افراد (70%) وارد شده در مطالعات این مرور مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی بودند، بنابراین نتایج عمدتا مربوط به افرادی هستند که مبتلا به این نوع صرع بودند. همچنین تا 30% از افراد در کارآزماییهای استفاده شده در نتایج ما، ممکن است به اشتباه در دسته افراد مبتلا به تشنجهای جنرالیزه طبقهبندی شده باشند، که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد.
بر اساس این دلایل، ما کیفیت شواهد ارائه شده را توسط این مرور دارای کیفیت متوسط برای افراد مبتلا به تشنج با شروع کانونی و کیفیت پایین برای افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه تشخیص دادیم.
نتیجهگیریها
برای افراد مبتلا به تشنجهای با شروع کانونی، اکسکاربازپین ممکن است درمان برتری نسبت به فنیتوئین باشد، اما برای انتخاب این داروها برای افراد مبتلا به تشنج با شروع جنرالیزه، اطلاعات بیشتری مورد نیاز است. ما توصیه کردیم که تمام کارآزماییهای آینده که به مقایسه این داروها، یا هر گونه داروی ضدصرع دیگر میپردازند، باید با استفاده از روشهای با کیفیت بالا طراحی شوند. انواع تشنج افراد وارد شده در کارآزماییها نیز باید با دقت زیادی طبقهبندی شوند.