پیشینه
آنمی (کمخونی) نوعی بیماری است که در آن تعداد گلبولهای قرمز خون برای تامین نیازهای فیزیولوژیک کافی نیست؛ کمخونی ناشی از بیماریهای متعدد، به ویژه فقر آهن، است. بهطور سنتی، مکمل روزانه آهن یک روش استاندارد برای پیشگیری و درمان کمخونی است. با این حال، استفاده طولانیمدت از آن محدود شده، زیرا با عوارض جانبی ناخوشایندی مانند حالت تهوع، یبوست و لکهدار شدن دندانها همراه است. مصرف متناوب مکمل آهن به عنوان یک جایگزین موثر و ایمنتر برای مکملهای روزانه آهن به منظور پیشگیری و کاهش کمخونی در سطح جمعیت، بهویژه در مناطقی که این بیماری بسیار شایع است، پیشنهاد شده است.
اهداف
ارزیابی اثرات مصرف متناوب مکمل خوراکی آهن، به تنهایی یا در ترکیب با سایر مواد مغذی، بر کمخونی و اختلالات مرتبط با آن در زنان در سن قاعدگی، در مقایسه با عدم مداخلات، دارونما، یا مکمل روزانه.
روش های جستجو
در فوریه 2018، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نه پایگاه اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزماییها را جستوجو کردیم. در مارچ 2018، ما همچنین LILACS؛ IBECS و IMBIOMED را جستوجو کردیم. علاوهبراین، فهرست منابع را مورد بررسی قرار دادیم و با نویسندگان و متخصصان شناخته شده برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبه - RCTها با استفاده از تصادفیسازی فردی یا خوشهای. شرکتکنندگان زنان در سن قاعدگی بودند؛ به عبارت دیگر، زنان پس از شروع قاعدگی و قبل از یائسگی که باردار یا شیرده نبودند و هیچ بیماری شناخته شدهای نداشتند که مانع وجود دورههای قاعدگی شود. این مداخله از مکملهای آهن به صورت متناوب (یک، دو یا سه بار در هفته در روزهای غیرمتوالی) در مقایسه با دارونما، عدم مداخله، یا همان مکملهایی که روزانه ارائه میشدند، استفاده کرد.
گردآوری و تحلیل دادهها
هر دو نویسنده مرور بهطور مستقل واجد شرایط بودن مطالعات را از نظر دارا بودن معیارهای ورود ارزیابی کردند، دادهها را از مطالعات انتخاب شده استخراج، و دادههای ورودی را برای دقت بررسی کردند، خطر سوگیری (bias) مطالعات انتخاب شده را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده ازسیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) رتبهبندی کردند.
نتایج اصلی
ما 25 مطالعه را شامل 10996 زن انتخاب کردیم. روشهای مطالعه در بسیاری از مطالعات وارد شده به خوبی توصیف نشدند و در نتیجه، ارزیابی خطر سوگیری دشوار بود. محدودیتهای اصلی مطالعات عدم کورسازی و فرسایش بالا بود. مطالعات عمدتا از سازمانهای بینالمللی، دانشگاهها، و وزارتخانههای بهداشت کشورها حمایت مالی دریافت کردند. تقریبا یک سوم از مطالعات انتخاب شده منابع مالی را ارائه نکردند.
اگر چه کیفیت در سراسر مطالعات متغیر بود، نتایج بهطور سازگاری نشان دادند که مصرف متناوب مکمل آهن (به تنهایی یا همراه با سایر ویتامینها و مینرالها) در مقایسه با عدم مداخله یا دارونما، خطر ابتلا به کمخونی را کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.87؛ 11 مطالعه؛ 3135 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) و غلظت هموگلوبین (میانگین تفاوت (MD): 5.19 گرم/لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.07 تا 7.32؛ 15 مطالعه؛ 2886 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و فریتین (MD: 7.46 میکروگرم/ لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.02 تا 9.90؛ 7 مطالعه؛ 1067 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) را بهبود بخشید. رژیمهای متناوب همچنین ممکن است خطر ابتلا را به فقر آهن کاهش دهند (RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.04؛ 3 مطالعه؛ 624 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ اما شواهد در مورد کمخونی ناشی از فقر آهن (RR: 0.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 1.16؛ 1 مطالعه؛ 97 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و موربیدیتی به هر علت (RR: 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.52؛ 1 مطالعه؛ 119 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) قطعی نبود. زنان در گروه کنترل نسبت به زنانی که بهطور متناوب مکمل آهن دریافت کردند کمتر احتمال داشت اثرات جانبی نامطلوب داشته باشند (RR: 1.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 12.72؛ 3 مطالعه؛ 630 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در مقایسه با مکمل روزانه، نتایج نشان دادند که مکمل متناوب (به تنهایی یا همراه با سایر ویتامینها و مینرالها) تاثیرات مشابهی با مکمل روزانه (به تنهایی یا همراه با سایر ویتامینها و مینرالها) بر آنمی داشت (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.29؛ 8 مطالعه؛ 1749 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). مکمل متناوب ممکن است غلظتهای مشابهی را از هموگلوبین تولید کند (MD: 0.43 گرم/لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44- تا 2.31؛ 10 مطالعه؛ 2127 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) اما بهطور متوسط غلظت فریتین (MD: 6.07 - میکروگرم/ لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.66- تا 1.48-؛ 4 مطالعه؛ 988 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) در مقایسه با مکمل روزانه پایین است. در مقایسه با رژیمهای روزانه، رژیمهای متناوب همچنین ممکن است خطر داشتن فقر آهن را کاهش دهند (RR: 4.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 33.20؛ 1 مطالعه؛ 198 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). زنان دریافت کننده مکملهای مکمل به صورت متناوب نسبت به زنان دریافت کننده مکملهای مکمل به صورت روزانه کمتر احتمال داشت دچار عوارض جانبی نامطلوب شوند (RR: 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.82؛ 6 مطالعه؛ 1166 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ مطالعهای اثرات رژیمهای متناوب را در مقابل رژیمهای روزانه بر کمخونی ناشی از فقر آهن و موربیدیتی به هر علت گزارش نکرد.
اطلاعات مربوط به پیامدهای بیماری، پایبندی به درمان، بهرهوری اقتصادی، و عملکرد کاری نادر بودند و شواهد مربوط به تاثیر مکمل متناوب بر این پیامدها نامشخص بودند.
بهطور کلی، اینکه آیا مکملهایی که به مقدار یک یا دو بار در هفته، به مدت کمتر یا بیشتر از سه ماه ارائه شدند، حاوی کمتر یا بیشتر از 60 میلیگرم آهن المانته در هفته هستند، یا به جمعیتهایی با درجات مختلفی از آنمی در خط پایه ارائه شدند، به نظر نمیرسد که تاثیری بر این یافتهها داشته باشد. علاوهبراین، پاسخ در مناطقی که مالاریا در آنها بسیار شایع بود تفاوت چندانی نداشته، اگر چه کارآزماییهای بسیار کمی در این زمینه انجام شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مصرف متناوب مکملهای آهن ممکن است کمخونی را کاهش دهند و ذخایر آهن را در زنان در سن قاعدگی در جمعیتهایی با زمینههای مختلف کمخونی و مالاریا بهبود ببخشند. در مقایسه با مکمل روزانه، ارائه مکملهای آهن بهطور متناوب احتمالا در پیشگیری یا کنترل کمخونی موثر است. اطلاعات بیشتر در مورد موربیدیتی (از جمله پیامدهای مالاریا)، اثرات جانبی، عملکرد کاری، بهرهوری اقتصادی، افسردگی و پایبندی به مداخلات مورد نیاز است. کیفیت پایه این شواهد بسیار پایین تا متوسط درجهبندی شد و این نشان میدهد که ما در مورد این اثرات نامطمئن هستیم.
خلاصه به زبان ساده
مصرف مکملهای آهن به مقدار یک، دو یا سه بار در هفته برای پیشگیری از کمخونی و عوارض آن در زنان در سن قاعدگی
موضوع چیست؟
در سراسر جهان، تقریبا یک زن از هر سه زن غیرباردار در سنین باروری کمخون است؛ مثلا، گلبول قرمز کمتر یا هموگلوبین کمتری (یک ماده قرمز که با اکسیژن ترکیب شده و آن را در سراسر بدن حمل میکند) در هر گلبول قرمز نسبت به حالت طبیعی دارند. اگر چه علل متعددی برای کمخونی وجود دارد، اغلب ناشی از فقر آهن پایدار است. عمل بالین استاندارد برای پیشگیری یا درمان کمخونی در زنان مصرف روزانه مکمل آهن (گاهی اوقات همراه با اسید فولیک و سایر ویتامینها و مینرالها) به مدت سه ماه است. بااینحال، اغلب با عوارض جانبی مانند تهوع یا یبوست همراه است. مکمل متناوب (یعنی، مصرف مکملها به صورت یک، دو یا سه بار در هفته در روزهای غیرمتوالی) به عنوان جایگزین موثر و مطمئن برای مکمل روزانه پیشنهاد شده است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به کمخونی ممکن است انرژی کمتری برای انجام کار فیزیکی داشته و مستعد ابتلا به عفونت باشند. اکثر زنان در سراسر جهان در حالی باردار میشوند که کمخون هستند و آنها را در معرض خطر بالای داشتن نوزادان کموزن و سایر عوارض حین زایمان قرار میدهد.
بعضی از دانشمندان معتقدند که مصرف چند بار آهن در هفته - به جای هر روز - میتواند به زنان مبتلا به کمخونی کمک کند تا احساس بهتری داشته و هموگلوبین خود را بدون ابتلا به عوارض جانبی زیاد بهبود ببخشند. اگر زنان عوارض جانبی کمتری داشته باشند، بیشتر احتمال دارد که مکملهای آهن را بهطور مرتب و در دورههای طولانیتر مصرف کنند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما این شواهد را در فوریه 2018 بررسی کردیم. ما 25 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (نوعی کارآزمایی که در آن شرکتکنندگان بهطور تصادفی به یک یا چند گروه درمان اختصاص داده میشوند) را شامل 10996 زن انتخاب کردیم. ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که به بررسی تجویز مکملهای آهن بهطور متناوب در مقابل عدم مداخله، دارونما (قرصهای ساختگی) یا مکملهای مشابه ارائه شده به صورت روزانه پرداختند. اکثر مطالعات در محیط مدرسه انجام شدند و عمدتا از سازمانهای بینالمللی، دانشگاهها، و وزارتخانههای بهداشت کشورها حمایت مالی دریافت کردند. تقریبا یک سوم از مطالعات انتخاب شده منابع مالی خود را اعلام نکردند.
این یافتهها نشان میدهند که زنان دریافت کننده متناوب مکمل آهن بهتنهایی، یا در ترکیب با اسید فولیک یا سایر مواد مغذی، کمتر از زنان دریافت کننده مکملهای بدون آهن یا دارونما احتمال داشت مبتلا به کمخونی شوند. آنها همچنین دارای غلظت بالایی از هموگلوبین و فریتین (پروتئینی است که آهن را حمل میکند) هستند. مکمل متناوب همچنین خطر ابتلا به فقر آهن را کاهش میدهد. این یافتهها نشان میدهد که مکمل متناوب در کاهش بروز کمخونی و افزایش غلظت هموگلوبین، با عوارض جانبی کمتر، به اندازه مکمل روزانه موثر است. این امر بر افزایش غلظت فریتین تاثیری نداشت.
ما شواهد نادری را در مورد تاثیر مکمل متناوب در مقایسه با دارونما یا مکمل روزانه بر کمخونی فقر آهن، موربیدیتی به هر علت، پیامدهای بیماری، پایبندی، بهرهوری اقتصادی و عملکرد کاری یافتیم.
این به چه معناست؟
مصرف متناوب مکمل آهن در زنان در سنین قاعدگی میتواند مداخله موثری برای کاهش کمخونی و بهبود غلظت هموگلوبین در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا مکمل روزانه باشد. مصرف متناوب مکمل ممکن است با عوارض جانبی کمتری نسبت به مکمل روزانه همراه باشد. این یافتهها تحت تاثیر ارائه این مکملها به میزان یک یا دو بار در هفته، به مدت کمتر یا بیشتر از سه ماه، حاوی کمتر یا بیشتر از 60 میلیگرم آهن المانته در هفته، یا ارائه به جمعیتهایی با درجههای مختلف کمخونی در خط پایه (شروع نقطه برای مقایسه) قرار نگرفتند. بهطور کلی کیفیت پایه شواهد پایین بود.