پیشینه
مدیریت درد پس از جراحی و نقاهت (ریکاوری) هنوز در بسیاری از موارد در کار بالینی رضایتبخش نیست. اپیوئیدهایی که برای تسکین درد پس از جراحی مورد استفاده قرار میگیرند غالبا با عوارض جانبی همچون تهوع و یبوست همراه هستند که نقاهت آسان پس از جراحی را مشکلساز میکنند. بیحسی اپیدورال، که به منظور بهبود نقاهت پس از جراحی مورد استفاده قرار میگیرد، برای همه بیماران مناسب نیست و همه از آن سود نمیبرند. مطالعات متعددی استفاده از لیدوکائین غیراپیوئیدی را برای استراتژیهای مدیریت چندگانه (multimodal management) به منظور کاهش درد پس از جراحی و بهبود نقاهت مورد بررسی قرار دادهاند. این مرور در سال 2015 منتشر و در ژانویه 2017 بهروزرسانی شد.
اهداف
ارزیابی اثرات (فواید و خطرات) انفوزیون وریدی (IV) لیدوکائین قبل، حین و پس از جراحی، در مقایسه با دارونما/عدم درمان یا در مقایسه با بیحسی اپیدورال، بر درد پس از جراحی و نقاهت در بزرگسالانی که تحت جراحیهای مختلف قرار گرفتهاند.
روش های جستجو
ما در ماه ژانویه 2017، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و فهرست منابع مقالات به جستوجو پرداختیم. همچنین یک مرکز ثبت کارآزماییها را که با محققان در این زمینه در ارتباط بود مورد بررسی قرار داده و در مجلات و مجموعه مقالات کنفرانسها جستوجوی دستی انجام دادیم. ما این جستوجو را در فوریه 2018 بهروز کردیم، اما هنوز این نتایج را وارد این مرور نکردهایم.
معیارهای انتخاب
ما تمامی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای (RCTs ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که به مقایسه تاثیر انفوزیون IV مداوم لیدوکائین قبل، حین و پس از جراحی با دارونما یا عدم درمان یا با بیحسی اپیدورال توراسیک (TEA) در بزرگسالانی که تحت عمل جراحی غیراورژانس یا اورژانس تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتهاند، پرداخته بودند. انفوزیون IV لیدوکائین باید حین عمل و قبل از برش (انسزیون) شروع شده و حداقل تا پایان عمل جراحی ادامه یافته باشد.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از پروسیجرهای روششناسی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: نمره درد در استراحت؛ نقاهت دستگاه گوارش و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل تهوع پس از جراحی و مصرف اوپیوئید (مواد مخدر) پس از جراحی بود. به منظور ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از معیار GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 23 کارآزمایی جدید را در این بهروزرسانی وارد کردیم. در مجموع، این مرور شامل 68 کارآزمایی (4525 شرکتکننده تصادفیسازی شده) بود. در دو کارآزمایی، لیدوکائین IV با TEA مقایسه شده بود. در تمام کارآزماییهای باقیمانده، مقایسه با دارونما یا عدم درمان صورت گرفته بود. کارآزماییها شامل شرکتکنندگانی میشد که تحت عمل جراحی باز شکم (22)، عمل لاپاروسکوپی شکم (20)، یا دیگر عملهای جراحی (26) قرار گرفته بودند. طرح استفاده از لیدوکائین سیستمیک بین مطالعات از نظر دوز (1 mg/kg/h تا 5 mg/kg/h) و زمان پایان انفوزیون (از پایان عمل جراحی تا چند روز بعد از عمل) بسیار متفاوت بود.
خطر سوگیریها (bias)، از جمله سوگیری انتخاب (selection bias) (تولید توالی تصادفی)، سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری فرسایشی (attrition bias) و سوگیری تشخیصی (detection bias) در بیش از 50% از مطالعات انتخابی پایین بود. در بررسی کیفیت در رابطه با پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و گزارشدهی انتخابی، خطر سوگیری فقط در حدود 20% از مطالعات پایین گزارش شد.
مقایسه لیدوکائین IV با دارونما یا عدم درمان
ما مطمئن نیستیم که لیدوکائین IV، در مقایسه با پلاسبو یا عدم درمان، بتواند درد پس از جراحی را در فواصل زمانی کمی پس از جراحی (1 تا 4 ساعت) بهبود ببخشد (میانگین تفاوت استانداردشده (SMD):0.50-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72- تا 0.28-؛ 1656 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). به دلیل متغیر بودن میزان انحراف معیار (SD) در مطالعات، میزان کاهش درد در یک مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale) 0 تا 10 سانتیمتری، بهطور متوسط بین 0.37 سانتیمتر و 2.48 سانتیمتر بود. با این فرض که حدود 1 سانتیمتر در مقیاس درد 0 تا 10 سانتیمتری از نظر بالینی معنیدار است، کاهش مرتبط را در درد از نظر بالینی با لیدوکائین که در نقاط زمانی میانی (24 ساعت) (SMD: 0.14-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25- تا 0.04-؛ 33 مطالعه؛ 1847 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در نقاط زمانی انتهایی (48 ساعت) (SMD: 0.11-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25- تا 0.04؛ 24 مطالعه؛ 1404 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) اتفاق افتاده بود، از بررسی کنار گذاشتیم. با توجه به متغیربودن SD در مطالعات، این اعداد معادل کاهش درد بهطور متوسط بین 0.10 سانتیمتر تا 0.48 سانتیمتر در 24 ساعت و 0.08 سانتیمتر تا 0.42 سانتی متر در 48 ساعت بود. برخلاف مرور اصلی که در سال 2015 منتشر شد، ما تفاوتهای معنیداری را در زیرگروهها برای جراحیهای مختلف پیدا نکردیم.
در رابطه با اینکه آیا لیدوکائین میتواند کاهشی در خطر ایلئوس (خطر نسبی (RR): 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.87؛ 4 مطالعه؛ 273 شرکتکننده)، زمان اولین دفع مدفوع یا حرکت رودهای (میانگین تفاوت (MD): 7.92- ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.71- تا 3.13-؛ 12 مطالعه؛ 684 شرکتکننده)، خطر ابتلا به تهوع پس از جراحی (بهطور کلی، مثلا 0 تا 72 ساعت) (RR: 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 0.91؛ 35 مطالعه؛ 1903 شرکتکننده) و مصرف اوپیوئیدها (بهطور کلی) (MD: 4.52- میلیگرم داروهای معادل مورفین؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.25- تا 2.79-؛ 40 مطالعه؛ 2201 شرکتکننده) ایجاد کند، اطمینان نداریم؛ کیفیت شواهد برای همه این پیامدها بسیار پایین بود.
تاثیر لیدوکائین IV بر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما مشخص نیست، چرا که فقط تعداد کمی از مطالعات بهطور سیستماتیک وقوع عوارض جانبی را تجزیهوتحلیل کرده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
مقایسه لیدوکائین IV با TEA
اثرات لیدوکائین IV در مقایسه با TEA مشخص نیست (درد در 24 ساعت (MD: 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 3.32؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکتکننده)، درد در 48 ساعت (MD: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19- تا 3.16؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکتکننده)، زمان اولین حرکت رودهای (MD: 1.66-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 10.66- تا 7.56؛ 2 مطالعه؛ 102 شرکتکننده)؛ کیفیت همه شواهد بسیار پایین). خطر وقوع ایلئوس و تهوع پس از جراحی (بهطور کلی) نیز مشخص نبود، زیرا فقط یک کارآزمایی کوچک این پیامدها را مورد ارزیابی قرار داده بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ یک از کارآزماییها پیامدهای «درد در زمانهای اولیه» و «میزان مصرف اوپیوئید (بهطور کلی)» را مورد بررسی قرار نداده بود. تاثیر لیدوکائین IV بر عوارض جانبی در مقایسه با TEA نیز مبهم و غیرقطعی بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما در مورد اینکه آیا لیدوکائین IV، در مقایسه با پلاسبو یا عدم درمان، تاثیر مثبتی بر شدت درد در مرحله اولیه پس از جراحی، و نقاهت دستگاه گوارش، تهوع و استفراغ پس از جراحی، و مصرف اوپیوئید داشته باشد، مطمئن نیستیم. کیفیت شواهد به دلیل وجود تناقض و ناهماهنگی، بیدقتی و کیفیت مطالعات پایین بود. احتمالا لیدوکائین هیچ اثر بالینی در شدت درد پس از 24 ساعت ندارد. مطالعات اندکی بهطور سیستماتیک میزان بروز عوارض جانبی را ارزیابی کرده بودند. در مورد تاثیر IV لیدوکائین در مقایسه با بیحسی اپیدورال از لحاظ دوز و زمان بهینه (از جمله طول مدت آن) تجویز دارو، شواهدی وجود ندارد. ما سه مطالعه در حال انجام و 18 مطالعه در انتظار طبقهبندی را شناسایی کردیم؛ زمانی که این مطالعات منتشر شده و در این مرور گنجانده شوند، ممکن است نتایج این مرور تغییر کند.
خلاصه به زبان ساده
انفوزیون وریدی لیدوکائین که به منظور کاهش درد و بهبود نقاهت پس از جراحی در زمان عمل جراحی شروع میشود
پیشینه
از شایعترین مشکلاتی که بلافاصله پس از جراحی با بیهوشی عمومی وجود دارد درد، تهوع و استفراغ، دلیریوم و آهسته حرکت کردن یا عدم حرکت غذا در دستگاه گوارش است. داروهای اوپیوئیدی که برای کاهش درد پس از جراحی تجویز میشوند نیز ممکن است با حالت تهوع و یبوست همراه باشند و از نقاهت ساده نیز پیشگیری میکنند. تمایل بیماران و پزشکان به این است که این عوارض کاهش داده شده یا جلوی آنها گرفته شود و بدین صورت بازتوانی زودتر به دست آمده و بیماران بتوانند زودتر از بیمارستان مرخص شوند. یک گزینه برای تسکین درد پس از جراحی، بیحسی اپیدورال است که در آن یک اوپیوئید یا بیحسکننده موضعی مانند لیدوکائین به فضای اطراف نخاع تزریق میشود. همه بیماران برای بیحسی اپیدورال مناسب نیستند و بنابراین گزینههای دیگری مثل داروهای ضددرد غیراوپیوئیدی وریدی که بازتوانی سریعی را به همراه میآورند، مورد نیاز است.
هدف از این مرور ارزیابی مزایا و خطرات انفوزیون وریدی لیدوکائین در بیمارانی است که تحت عملهای جراحی مختلف قرار گرفته بودند. لیدوکائین دارویی است که برای بیحس کردن بافت در یک منطقه خاص مورد استفاده قرار میگیرد.
ویژگیهای مطالعه
این مرور در سال 2015 منتشر شده، و در سال 2017 بهروز شده است. ما به 68 مطالعه تصادفیسازی و کنترل شده (RCT)، (مطالعات بالینی که افراد در آنها به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار داده میشوند)، دست یافتیم که در مجموع 4525 شرکتکننده داشتند. از RCTها به این دلیل استفاده میشود که مدارک قابل اطمینانی ارائه میدهند.
در 66 مطالعه لیدوکائین وریدی با دارونما یا مراقبتهای استاندارد، یا با بیحسی اپیدورال توراسیک (منطقه قفسه سینه از نخاع) مقایسه شده بود. (دارونما یک ماده یا روش غیرفعال است که به یک شرکتکننده در یک کارآزمایی بالینی داده میشود تا اثرات آن با داروهای واقعی یا مداخلات دیگر مقایسه شود). انفوزیون لیدوکائین طی عمل جراحی قبل از اولین برش آغاز میشود، و حداقل تا پایان عمل جراحی ادامه داده میشود. مطالعات انتخاب شده در این مرور نسبتا خوب (تا حد متوسط) انجام شده بودند.
نتایج اصلی
ما مطمئن نیستیم که آیا انفوزیون لیدوکائین، در مقایسه با دارونما یا مراقبت معمول، بتواند درد را به مدت یک تا چهار ساعت پس از جراحی کاهش دهد (29 مطالعه؛ بیش از 1600 شرکتکننده). احتمالا تفاوتی بین درد در 24 ساعت (33 مطالعه؛ 1847 شرکتکننده) و در 48 ساعت (24 مطالعه؛ 1404 شرکتکننده) در میان شرکتکنندگان در گروه لیدوکائین و گروه دارونما وجود نداشت. ما در رابطه با اینکه آیا انفوزیون لیدوکائین بازتوانی عملکرد روده را بهبود بخشیده یا زمان اولین دفع مدفوع یا حرکت روده را کاهش دهد (12 مطالعه؛ 684 شرکتکننده) و نیز اینکه خطر توقف مواد غذایی را در روده کاهش دهد، مطمئن نیستیم (4 مطالعه؛ 273 شرکتکننده). همچنین در مورد اینکه لیدوکائین بتواند تهوع پس از جراحی (35 مطالعه؛ 1903 شرکتکننده)، و نیاز به اوپیوئیدها را برای بهبود درد کاهش دهد (40 مطالعه؛ 2201 شرکتکننده) شواهد کافی نداریم. فقط تعداد محدودی از مطالعات بهطور سیستماتیک عوارض جانبی انفوزیون وریدی لیدوکائین را مورد بررسی قرار داده بودند. عوارض جانبی لیدوکائین وریدی نامشخص بود.
در دو مطالعه که لیدوکائین وریدی را در مقایسه با بیحسی اپیدورال مورد بررسی قرار داده بودند (102 شرکتکننده)، تاثیر آن بر درد در 24 و 48 ساعت، و نیز بر زمان اولین حرکت روده، مشخص نشده است. تاثیر لیدوکائین بر خطر توقف موادغذایی در روده و بر تهوع پس از جراحی نیز مشخص نیست، زیرا فقط یک کارآزمایی کوچک این پیامدها را مورد بررسی قرار داده بود. هیچ یک از مطالعات تاثیر را بر درد بلافاصله پس از جراحی، یا بر مصرف اوپیوئید بررسی نکرده بودند. هر دو مطالعهای که به بررسی عوارض جانبی پرداخته بودند مربوط به لیدوکائین بودند، اما تاثیر آن مشخص نبود.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها بسیار پایین برآورد کردیم. این به خاطر یافتههای متناقض در میان مطالعات و تعداد محدود مطالعات و این واقعیت بود که شواهد، برآمده از مطالعات کوچکی بودند که از کیفیت طراحی متوسطی برخوردار بودند. کیفیت شواهد مربوط به تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر درد در 24 و 48 ساعت، متوسط بود. مطالعات شامل اعمال جراحی مختلف میشدند. همچنین دوز لیدوکائین مورد استفاده و مدت زمان استفاده از آن پس از پایان عمل جراحی، بین مطالعات متفاوت بود.