سه شنبه 11 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Joanne Guay, Edward A Ochroch, Sandra Kopp. Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2388-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2388-fa.html
پیشینه
از دهه 2000، تمایل به کاهش حجم‌های جاری (tidal volume) برای ونتیلاسیون فشار مثبت در طول عمل جراحی، شکل گرفت. این یک به‌روزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2015 منتشر شد، که سعی داشت مفید بودن یا مضر بودن کاهش حجم‌های جاری را برای بیماران مورد بررسی قرار دهد.
اهداف
ارزیابی مزایای استفاده از ونتیلاسیون با حجم جاری کم (کمتر از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم وزن پیش‌بینی شده) در مقایسه با حجم‌های بالای جاری (10 میلی‌لیتر/کیلوگرم یا بیش‌تر) به منظور کاهش عوارض بعد از جراحی در بزرگسالان غیرمبتلا به آسیب حاد ریوی.
روش های جستجو
ما در منابع زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails،شماره 5، 2017)؛ MEDLINE (OvidSP) (از سال 1946 تا 19 می 2017)؛ Embase (OvidSP) (از سال 1974 تا 19 می 2017) و شش مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی. حین استخراج داده‌ها، ما فهرست منابع تمام مطالعاتی را که در دست داشتیم و هم‌چنین متاآنالیزهای اخیر مرتبط با این موضوع را بررسی کردیم. ما هم‌چنین به بررسی مجموعه مقالات کنفرانس‌های مربوط به انجمن‌های بیهوشی، که در در دو مجله اصلی بیهوشی منتشر شده بودند، پرداختیم. جست‌وجو به 3 ژانویه 2018 بازمی‌گردد.
معیارهای انتخاب
تمامی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT ؛rarandomised controlled trails) موازی قابلیت ورود را به این مرور داشتند که به بررسی تاثیر حجم‌های جاری کم (که کمتر از 10 میلی‌لیتر/ کیلوگرم تعریف شده است) در هر یک از پیامدهای انتخابی ما در بزرگسالان تحت هر نوع جراحی پرداخته بودند. ما مطالعاتی را انتخاب نکردیم که شرکت‌کنندگان آن‌ها نیاز به ونتیلاسیون یک ریه داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات انتخاب شده را با ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. ما داده‌ها را بر اساس درجه ناهمگونی (heterogeneity) با هر دو مدل اثر ثابت (fixed‐effect) (I2 آماری کمتر از 25%) یا مدل اثرات تصادفی (random‐effects) (I2 آماری بیش از 25%) تحلیل کردیم. درصورت وجود یک اثر، تعداد مورد نیاز را برای درمان برای حصول یک پیامد سودمند بیش‌تر (NNTB) با استفاده از نسبت شانس (odds ratio) محاسبه کردیم. هنگامی‌که هیچ تاثیری نداشتیم، اندازه بهینه اطلاعات (optimum information size) را محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت RCT جدید (536 شرکت‌کننده) را در این به‌روزرسانی اضافه کردیم.
در مجموع، 19 مطالعه در این مرور وارد شد (776 شرکت‌کننده در گروه حجم جاری کم و 772 نفر در گروه حجم بالا). چهار مطالعه منتظر طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام وجود دارند. همه مطالعات انتخابی تاحدی خطر سوگیری داشتند. شرکت‌کننده‌گان برای جراحی شکم، جراحی قلب، ترومبواندآرترکتومی ریوی، جراحی ستون فقرات و جراحی زانو برنامه‌ریزی شده بودند. حجم جاری کم استفاده شده در این مطالعات از 6 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 8.1 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیربود، در حالی‌که حجم جاری بالا از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 12 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیربود.
بر اساس نتایج 12 مطالعه با مجموع 1207 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم بر مرگومیر 0 تا 30 روزه نامعلوم بود (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین). بر اساس نتایج 7 مطالعه با مجموع 778 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کمتر احتمالا موجب کاهش پنومونی بعد از جراحی می‌شود (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.82؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 16 تا 160) و بر مبنای نتایج حاصل از سه مطالعه با 506 شرکت‌کننده، احتمالا نیاز به حمایت تهویه‌ای غیرتهاجمی پس از عمل را کاهش خواهد داد (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 11 تا 24). بر اساس نتایج 11 مطالعه با 957 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم حین جراحی احتمالا نیاز به حمایت تهویه‌ای تهاجمی بعد از جراحی را نیز کاهش خواهد داد (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.77؛ I2 = 0%؛ NNTB: 39 (%95 فاصله اطمینان (CI): 30 تا 166؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج حاصل از پنج مطالعه با 898 شرکت‌کننده دال بر این بود که ممکن است در مدت زمان بستری در واحد مراقبت‌های ویژه تفاوت اندکی ایجاد شود یا هیچ تفاوتی ایجاد نشود (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.10؛ I2 = %33؛ شواهد با کیفیت پایین). بر اساس نتایج 14 مطالعه با 1297 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را حدود 0.8 روز کاهش دهد ( SMD: 0.15- ؛95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.00؛ I2 = %27؛ شواهد با کیفیت پایین). بر مبنای 5 مطالعه با 708 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون با حجم کم بر باروتروما (پنوموتوراکس) نامعلوم بود (RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 5.99؛ I2 =%0؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
در مجموع، 19 مطالعه در این مرور وارد شد (776 شرکت‌کننده در گروه حجم جاری کم و 772 نفر در گروه حجم بالا). چهار مطالعه منتظر طبقه‌بندی و سه مطالعه در حال انجام وجود دارند. همه مطالعات انتخابی تاحدی خطر سوگیری داشتند. شرکت‌کننده‌گان برای جراحی شکم، جراحی قلب، ترومبواندآرترکتومی ریوی، جراحی ستون فقرات و جراحی زانو برنامه‌ریزی شده بودند. حجم جاری کم استفاده شده در این مطالعات از 6 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 8.1 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیربود، در حالی‌که حجم جاری بالا از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تا 12 میلی‌لیتر/کیلوگرم متغیربود.
بر اساس نتایج 12 مطالعه با مجموع 1207 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون حجم کم بر مرگومیر 0 تا 30 روزه نامعلوم بود (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پایین). بر اساس نتایج 7 مطالعه با مجموع 778 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کمتر احتمالا موجب کاهش پنومونی بعد از جراحی می‌شود (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.82؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 16 تا 160) و بر مبنای نتایج حاصل از سه مطالعه با 506 شرکت‌کننده، احتمالا نیاز به حمایت تهویه‌ای غیرتهاجمی پس از عمل را کاهش خواهد داد (RR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.64؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ NNTB: 24 (%95 فاصله اطمینان (CI): 11 تا 24). بر اساس نتایج 11 مطالعه با 957 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم حین جراحی احتمالا نیاز به حمایت تهویه‌ای تهاجمی بعد از جراحی را نیز کاهش خواهد داد (RR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.77؛ I2 = 0%؛ NNTB: 39 (%95 فاصله اطمینان (CI): 30 تا 166؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج حاصل از پنج مطالعه با 898 شرکت‌کننده دال بر این بود که ممکن است در مدت زمان بستری در واحد مراقبت‌های ویژه تفاوت اندکی ایجاد شود یا هیچ تفاوتی ایجاد نشود (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.10؛ I2 = %33؛ شواهد با کیفیت پایین). بر اساس نتایج 14 مطالعه با 1297 شرکت‌کننده، حجم‌های جاری کم ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را حدود 0.8 روز کاهش دهد ( SMD: 0.15- ؛95% فاصله اطمینان (CI): 0.29- تا 0.00؛ I2 = %27؛ شواهد با کیفیت پایین). بر مبنای 5 مطالعه با 708 شرکت‌کننده، اثرات ونتیلاسیون با حجم کم بر باروتروما (پنوموتوراکس) نامعلوم بود (RR: 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 5.99؛ I2 =%0؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما به شواهدی با کیفیت متوسط دست یافتیم که نشان می‌داد حجم جاری کم (که کمتر از 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم تعریف شده است) باعث کاهش پنومونی و کاهش نیاز به حمایت تهویه‌ای (تهاجمی و غیرتهاجمی) پس از جراحی می‌شود. در رابطه با خطر باروتروما (پنوموتوراکس) هیچ تفاوتی پیدا نکردیم، اما تعداد شرکت‌کنندگان واردشده به ما اجازه ارائه بیانیه قطعی را در این مورد نمی‌دهد. چهار مطالعه در «مطالعات منتظر طبقه‌بندی» پس از ارزیابی ممکن است نتایج این مرور را تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از حجم‌های کم تنفسی برای ونتیلاسیون مکانیکی حین جراحی در طول عمل جراحی
پیشینه
دم (فرو بردن نفس) بوسیله کوتاه شدن (انقباض) عضلات مختلفی ایجاد می‌شود که منجر به پهن شدن ریه‌ها شده و اندازه آن‌ها را همانند بالن‌های لاستیکی افزایش می‌دهند. طی این مرحله، اکسیژن وارد ریه‌ها می‌شود. هنگامی که این ماهیچه‌ها انقباضات خود را متوقف می‌کنند، ریه‌ها به اندازه اولیه‌شان باز می‌گردند. در این مرحله، دی‌اکسیدکربن از ریه‌ها خارج می‌شود. هنگامی افراد به دلیل بیهوشی عمومی تحت مراقبت قرار می‌گیرند، بعضی از داروهای استفاده شده منجر به توقف حرکات ماهیچه‌های کنترل کننده حجم ریه می‌شوند. دم یک عمل مکانیکی است که هوا را به داخل سیستم تنفسی فرد وارد می‌کند. برای این منظور لازم است دستگاهی جایگزین عملکرد این عضلات شود. مخلوطی از گازهای حاوی اکسیژن به ریه‌ها منتقل می‌شود. در واقع مشخص نیست که آیا بهتر است حجم کمی از گازها را با سرعت بالاتر به بیمار ارائه کرد یا حجم بیش‌تری را با سرعت کمتر. در این مرور، ما سعی کردیم تعیین کنیم آیا این حجم باید کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد یا بیش‌تر.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا 19 می2017 پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم. ما به 19 مطالعه با 1548 بزرگسال از هر دو جنس دست یافتیم. شرکت‌کنندگان جراحی‌هایی را روی شکم، قلب، رگ‌های خونی ریه‌ها، کمر، اندام‌های تحتانی یا جراحی‌های مختلف داشتند. دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی اشاره کرده بودند. ما فکر نمی‌کنیم که این مساله تاثیری بر نتایج داشته باشد، زیرا حجم‌های زیاد یا کم را با هر ماشینی می‌توان ارائه کرد.
نتایج اصلی
ما در رابطه با مرگومیر 0 تا 30 روزه (مرگ در عرض یک ماه) تفاوتی پیدا نکردیم. ما دریافتیم که استفاده از حجم کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن خطر ابتلا به پنومونی (عفونت ریوی) را کاهش داده و شانس این‌که افراد بلافاصله پس از جراحی قادر به بازگشت به حالت طبیعی تنفسی خود شوند، را افزایش می‌دهد. ترجیحا باید حجم‌های کم در طول عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرند. اگر حجم زیادی در جراحی استفاده شود، برای هر 1000 نفری که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، 84 نفر پس از عمل جراحی دچار پنومونی می‌شوند. درصورت استفاده از حجم کم، این تعداد به 43 نفر کاهش یافته بود. به همین ترتیب، در صورتی که حجم کمتر از 10 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن طی عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد، تعداد افرادی که نیاز به حمایت تهویه‌ای غیرتهاجمی اضافی (از طریق یک ماسک صورت) داشتند از 115 نفر به 36 نفر کاهش یافت و نیاز به حمایت تهویه‌ای تهاجمی (از طریق وارد کردن یک لوله به راه هوایی شخص) از 39 به 13 کاهش یافت. طول مدت بستری در بیمارستان ممکن است اندکی (تقریبا معادل یک روز) کاهش یابد. ما هیچ گونه تاثیر منفی احتمالی را در رابطه با استفاده از حجم کم شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
ما کیفیت این شواهد را برای پنومونی و کاهش نیاز به حمایت تهویه‌ای (غیرتهاجمی یا تهاجمی) متوسط برآورد کردیم. نتایج این سه پیامد ممکن است با دستیابی به اطلاعات بیش‌تر تحت تاثیر قرار گیرند.
دم (فرو بردن نفس) بوسیله کوتاه شدن (انقباض) عضلات مختلفی ایجاد می‌شود که منجر به پهن شدن ریه‌ها شده و اندازه آن‌ها را همانند بالن‌های لاستیکی افزایش می‌دهند. طی این مرحله، اکسیژن وارد ریه‌ها می‌شود. هنگامی که این ماهیچه‌ها انقباضات خود را متوقف می‌کنند، ریه‌ها به اندازه اولیه‌شان باز می‌گردند. در این مرحله، دی‌اکسیدکربن از ریه‌ها خارج می‌شود. هنگامی افراد به دلیل بیهوشی عمومی تحت مراقبت قرار می‌گیرند، بعضی از داروهای استفاده شده منجر به توقف حرکات ماهیچه‌های کنترل کننده حجم ریه می‌شوند. دم یک عمل مکانیکی است که هوا را به داخل سیستم تنفسی فرد وارد می‌کند. برای این منظور لازم است دستگاهی جایگزین عملکرد این عضلات شود. مخلوطی از گازهای حاوی اکسیژن به ریه‌ها منتقل می‌شود. در واقع مشخص نیست که آیا بهتر است حجم کمی از گازها را با سرعت بالاتر به بیمار ارائه کرد یا حجم بیش‌تری را با سرعت کمتر. در این مرور، ما سعی کردیم تعیین کنیم آیا این حجم باید کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن باشد یا بیش‌تر.
ویژگی‌های مطالعه
ما تا 19 می2017 پایگاه‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم. ما به 19 مطالعه با 1548 بزرگسال از هر دو جنس دست یافتیم. شرکت‌کنندگان جراحی‌هایی را روی شکم، قلب، رگ‌های خونی ریه‌ها، کمر، اندام‌های تحتانی یا جراحی‌های مختلف داشتند. دو مطالعه به دریافت حمایت مالی از صنعت داروسازی یا تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی اشاره کرده بودند. ما فکر نمی‌کنیم که این مساله تاثیری بر نتایج داشته باشد، زیرا حجم‌های زیاد یا کم را با هر ماشینی می‌توان ارائه کرد.
نتایج اصلی
ما در رابطه با مرگومیر 0 تا 30 روزه (مرگ در عرض یک ماه) تفاوتی پیدا نکردیم. ما دریافتیم که استفاده از حجم کمتر از 10 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن خطر ابتلا به پنومونی (عفونت ریوی) را کاهش داده و شانس این‌که افراد بلافاصله پس از جراحی قادر به بازگشت به حالت طبیعی تنفسی خود شوند، را افزایش می‌دهد. ترجیحا باید حجم‌های کم در طول عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرند. اگر حجم زیادی در جراحی استفاده شود، برای هر 1000 نفری که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند، 84 نفر پس از عمل جراحی دچار پنومونی می‌شوند. درصورت استفاده از حجم کم، این تعداد به 43 نفر کاهش یافته بود. به همین ترتیب، در صورتی که حجم کمتر از 10 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن طی عمل جراحی مورد استفاده قرار گیرد، تعداد افرادی که نیاز به حمایت تهویه‌ای غیرتهاجمی اضافی (از طریق یک ماسک صورت) داشتند از 115 نفر به 36 نفر کاهش یافت و نیاز به حمایت تهویه‌ای تهاجمی (از طریق وارد کردن یک لوله به راه هوایی شخص) از 39 به 13 کاهش یافت. طول مدت بستری در بیمارستان ممکن است اندکی (تقریبا معادل یک روز) کاهش یابد. ما هیچ گونه تاثیر منفی احتمالی را در رابطه با استفاده از حجم کم شناسایی نکردیم.
کیفیت شواهد
ما کیفیت این شواهد را برای پنومونی و کاهش نیاز به حمایت تهویه‌ای (غیرتهاجمی یا تهاجمی) متوسط برآورد کردیم. نتایج این سه پیامد ممکن است با دستیابی به اطلاعات بیش‌تر تحت تاثیر قرار گیرند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Anesthesia Group-ACE
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/2/29 | انتشار: 1397/4/18
