چهارشنبه 5 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Gill Norman, Maggie J Westby, Amber D Rithalia, Nikki Stubbs, Marta O Soares, Jo C Dumville. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2377-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2377-fa.html
پیشینه
زخم‌های وریدی پا، زخم‌های پوستی باز در ساق پا (قسمت پاییناندام تحتانی) هستند که به آهستگی بهبود می‌یابند، و هم دردناک و هم پرهزینه هستند. میزان شیوع نقطه‌ای زخم‌های وریدی پا در انگلستان حدود 3 مورد در هر 10,000 نفر است، و بسیاری از افراد در معرض اپیزودهای عودکننده زخم طولانی‌مدت قرار دارند. درمان اولیه برای زخم‌های وریدی پا، درمان فشارنده است، اما طیف گسترده‌ای از پانسمان‌ها و درمان‌های موضعی نیز استفاده می‌شوند. این تنوع درمان‌ها، تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد را به چالش می‌کشد، و یک مرور جدید و روشن از تمام شواهد لازم است. این مرور، یک متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) است که احتمال بهبود کامل زخم را همراه با پانسمان‌های جایگزین و عوامل موضعی ارزیابی می‌کند.
اهداف
تعیین اثرات (1) پانسمان‌ها و (2) عوامل موضعی برای بهبود زخم‌های وریدی پا در هر یک از مراکز مراقبت و رتبه‌بندی درمان‌ها از نظر اثربخشی، همراه با ارزیابی عدم اطمینان و کیفیت شواهد.
روش های جستجو
ما در مارچ 2017، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده در کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (در حال انجام و دیگر استنادهای ایندکس نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus. را جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین فهرست منابع مطالعات مربوطه را که وارد شدند و هم‌چنین مطالعات مروری، متاآنالیزها، دستورالعمل‌ها و گزارش‌های فن‌آوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیش‌تر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ نشر یا ویژگی‌های مطالعه وجود نداشت. ما این جست‌وجو را در مارچ 2018 به‌روز کردیم؛ در نتیجه چندین مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) منتشرشده یا منتشرنشده را انتخاب کردیم که بزرگسالان مبتلا به زخم‌های وریدی پا را بررسی کرده و اثرات حداقل یکی از مداخلات زیر را با دیگر مداخلات در درمان زخم‌های وریدی پا مقایسه کردند: هر پانسمان، یا هر عامل موضعی که به‌طور مستقیم برای زخم وریدی باز پا استفاده می‌شود و در محل زخم باقی می‌ماند. ما از این مرور، پانسمان‌هایی را که متصل به دستگاه‌های خارجی هستند ،مانند درمان‌های زخم با فشار منفی، گرافت‌های پوستی، فاکتورهای رشد و سایر عوامل بیولوژیکی، درمان‌های لاروی (larval therapy) و درمان‌هایی را مانند لیزر، گرما یا سونوگرافی حذف کردیم. مطالعات می‌بایست برای واجد شرایط بودن گزارش کاملی را از بهبود زخم ارائه داده باشند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به طور مستقل انتخاب مطالعه، «خطر سوگیری» (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. ما این NMA را با استفاده از روش‌های متا- رگرسیون (meta-regression) از دیدگاه فراوانی (frequentist) برای پیامد اثربخشی؛ احتمال بهبودی کامل، انجام دادیم. ما فرض کردیم که اثرات درمان داخل کلاس‌های انواع پانسمان‌ها مشابه بودند (مانند هیدروکولوئید، فوم). ما برآوردهای اثر را با 95% فاصله اطمینان (CIs) برای درمان‌های مجزا که روی مقایسه‌ها با کلاس‌های پانسمانی که به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند تمرکز دارند، ارائه می‌دهیم، و ما برای هر مداخله احتمالات رتبه‌بندی (احتمال اینکه بهترین درمان، دومین ارجحیت و غیره باشد) را گزارش می‌دهیم. ما اطمینان (کیفیت) بدنه شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای مقایسه هر شبکه و برای این شبکه به صورت کلی ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما در این مرور 78 RCTs (7014 شرکت‌کننده) را انتخاب کردیم. از این تعداد، 59 مطالعه (5156 شرکت‌کننده، 25 مداخله متفاوت) در NMA انتخاب شدند؛ در نتیجه 40 تقابل مستقیم که در مورد 300 تقابل درمان مختلط اطلاع‌رسانی کرد، وارد شدند.
اطمینان به شواهد برای شبکه به عنوان یک کل، پایین بود. این قضاوت براساس پراکنده بودن (sparsity) شبکه انجام گرفت که منجر به عدم دقت و در کل خطر بالای سوگیری در مطالعات انتخاب‌شده شد. تجزیه‌وتحلیل حساسیت هم‌چنین بی‌ثباتی را در جنبه‌های کلیدی شبکه نشان داد و نتایج برای تجزیه‌وتحلیل گسترده‌شده حساسیت گزارش می‌شود. کیفیت شواهد برای تناقضات فردی نشان داد که اطمینان، عمدتا پایین یا بسیار پایین بود.
عدم اطمینان، زمانی که نتایج از طریق رتبه‌بندی درمان‌ها با توجه به این احتمال که آنها برای بهبود یافتن زخم، بیشترین تاثیر را داشتند، هم‌چنان ادامه یافت، به طوری که بسیاری از درمان‌ها که با احتمال‌های مشابه کمی، بهترین درمان محسوب می‌شدند. دو مورد از درمان‌ها که جزء بهترین درمان‌ها رتبه‌بندی شدند، هر دو با بیش از 50% احتمال، به عنوان بهترین درمان انتخاب شدند (پانسمان‌های سوکرالفیت و سیلور). با این حال، داده‌ها برای سوکرالفیت از یک مطالعه کوچک به دست آمدند، به این معنی که این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. با بررسی داده‌ها برای سوکرالفیت و سیلور در مقایسه با گروهی از پانسمان‌ها که به طور زیادی مورد استفاده قرار می‌گیرند، شواهدی وجود دارد که پانسمان‌های سیلور در مقایسه با پانسمان‌های غیرچسبنده (nonadherent) احتمال بهبود زخم‌های وریدی پا را افزایش می‌دهند: RR: 2.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.58 تا 3.74 (اطمینان از شواهد متوسط در زمینه یک شبکه با اطمینان پایین). برای سایر ترکیبات از این پنج مداخله مشخص نبود که آیا مداخله احتمال بهبودی را افزایش داده یا خیر؛ در هر یک از موارد، اطمینان از شواهد به عنوان یک نتیجه از یک یا چند بی‌دقتی، خطر سوگیری و عدم ثبات، پایین یا بسیار پایین بود.
اطمینان به شواهد برای شبکه به عنوان یک کل، پایین بود. این قضاوت براساس پراکنده بودن (sparsity) شبکه انجام گرفت که منجر به عدم دقت و در کل خطر بالای سوگیری در مطالعات انتخاب‌شده شد. تجزیه‌وتحلیل حساسیت هم‌چنین بی‌ثباتی را در جنبه‌های کلیدی شبکه نشان داد و نتایج برای تجزیه‌وتحلیل گسترده‌شده حساسیت گزارش می‌شود. کیفیت شواهد برای تناقضات فردی نشان داد که اطمینان، عمدتا پایین یا بسیار پایین بود.
عدم اطمینان، زمانی که نتایج از طریق رتبه‌بندی درمان‌ها با توجه به این احتمال که آنها برای بهبود یافتن زخم، بیشترین تاثیر را داشتند، هم‌چنان ادامه یافت، به طوری که بسیاری از درمان‌ها که با احتمال‌های مشابه کمی، بهترین درمان محسوب می‌شدند. دو مورد از درمان‌ها که جزء بهترین درمان‌ها رتبه‌بندی شدند، هر دو با بیش از 50% احتمال، به عنوان بهترین درمان انتخاب شدند (پانسمان‌های سوکرالفیت و سیلور). با این حال، داده‌ها برای سوکرالفیت از یک مطالعه کوچک به دست آمدند، به این معنی که این یافته باید با احتیاط تفسیر شود. با بررسی داده‌ها برای سوکرالفیت و سیلور در مقایسه با گروهی از پانسمان‌ها که به طور زیادی مورد استفاده قرار می‌گیرند، شواهدی وجود دارد که پانسمان‌های سیلور در مقایسه با پانسمان‌های غیرچسبنده (nonadherent) احتمال بهبود زخم‌های وریدی پا را افزایش می‌دهند: RR: 2.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.58 تا 3.74 (اطمینان از شواهد متوسط در زمینه یک شبکه با اطمینان پایین). برای سایر ترکیبات از این پنج مداخله مشخص نبود که آیا مداخله احتمال بهبودی را افزایش داده یا خیر؛ در هر یک از موارد، اطمینان از شواهد به عنوان یک نتیجه از یک یا چند بی‌دقتی، خطر سوگیری و عدم ثبات، پایین یا بسیار پایین بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای تعیین اینکه آیا پانسمان‌های خاص یا عوامل موضعی احتمال بهبود زخم وریدی پا را افزایش می‌دهند یا خیر، تحقیقات بیش‌تری مورد نیاز است. با این حال، درمورد اینکه کدام یک از مداخلات ممکن است در یک کارآزمایی بزرگ بهترین گزینه انتخاب شده باشند، NMA اطلاعات کافی ارائه نمی‌دهد، عمدتا به علت اطمینان پایین از کل شبکه و مقایسه‌های مجزا. نتایج این NMA به طور انحصاری روی بهبودی کامل تمرکز دارد؛ ضمن اینکه این برای زندگی افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پا اهمیت کلیدی دارد و پزشکان ممکن است مایل باشند سایر پیامدها و عواملی را نیز در نظر بگیرند که برای بیمار اهمیت دارد، مانند ترجیح بیمار و هزینه درمان.
خلاصه به زبان ساده
پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان زخم‌های وریدی پا
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری آن است که بفهمیم کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان نوعی زخم که با عنوان زخم‌های وریدی پا شناخته می‌شود، موثر هستند. این‌ها، زخم‌های طولانی‌مدتی هستند که به سبب مشکلاتی در جریان خون برگشتی پاها از طریق وریدها در ساق پا بوجود می‌آیند. محققان از کاکرین، 78 مطالعه مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده) را برای پاسخ به این سوال پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، مطالعات پزشکی هستند که در آنها بیماران به صورت تصادفی انتخاب می‌شوند تا درمان‌های مختلفی را دریافت کنند. این نوع کارآزمایی شواهد قابل اطمینانی را ارائه می‌دهد. ما این مطالعات را با استفاده از روش شناخته شده‌ای با عنوان متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) ارزیابی کردیم، که به ما این امکان را می‌داد تا درمان‌ها را در مطالعات مختلف مقایسه کرده و آنها را از نظر بهبودی کامل زخم رتبه‌بندی کنیم.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی برای درمان زخم‌های وریدی پا موثر هستند: در تمام مطالعات، در هر گروه درمانی به اندازه کافی شرکت‌کننده وجود نداشت و خطر بالای سوگیری وجود داشت؛ این به این معنی است که بسیاری از مطالعات به روشی انجام یا گزارش شدند که نشان می‌دهد ما نمی‌توانیم به دقت نتایج مطمئن باشیم. درمان اصلی زخم‌های وریدی پا بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند و انتخاب پانسمان‌های اضافی یا درمان‌های موضعی باید در یافته‌های این مطالعه مروری و عدم قطعیت آنها، همراه با عواملی مانند اولویت بیمار و هزینه درمان، در نظر گرفته شود.
چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
زخم‌های وریدی پا زخم‌های بازی هستند که به سبب جریان ضعیف خون در رگ‌های ساق پا به‌وجود می‌آیند. افزایش فشار داخل وریدی پا ممکن است موجب آسیب به پوست و بافت‌های اطراف شده و در نهایت منجر به زخم شود. زخم‌های وریدی پا ممکن است به کندی بهبود پیدا کنند و این قبیل زخم‌ها دردناک و درمان آنها پرهزینه هستند. درمان اصلی، بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند، اما آنها اغلب با پانسمان‌ها (به عنوان مثال فوم یا پانسمان‌های غیرچسبنده) و کرم‌های موضعی، ژل‌ها یا پمادها ترکیب می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از این درمان‌های اضافی در درمان زخم بیش‌تر موثر هستند.
نتایج اصلی این مرور چیست؟
ما 78 مطالعه مرتبط را با این سوال، که از سال 1985 تا 2016 تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم. این مطالعات شامل 7014 شرکت‌کننده بود (اکثریت آنها زنان بوده و میانگین سنی گزارش شده آنها بین 46 تا 81 بود). NMA ما، 59 مطالعه (5156 شرکت‌کننده) را انتخاب و 25 درمان متفاوت را از قبیل پانسمان‌های هیدروکلوئیدی و پانسمان‌هایی را با سیلور و انواع کرم‌ها و ژل‌ها با هم مقایسه کرد.
پانسمان‌های سیلوری ممکن است در مقایسه با پانسمان‌های غیرچسبنده احتمال بهبودی زخم‌های وریدی پا را افزایش دهند. با این حال، با توجه به سایر شواهد برگرفته از NMA، ما نمی‌توانیم در مورد هر گونه نتیجه‌گیری اطمینان داشته باشیم و این شبکه به طور کلی شواهدی را با اطمینان پایین ارائه می‌دهد. دلیل این امر، تعداد کم افراد درگیر در همه مطالعات انتخاب شده، تعداد کم مطالعاتی که روی هر درمان تمرکز داشتند، و خطر بالای سوگیری بود. بنابراین ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که موثرترین درمان برای زخم‌های وریدی پا کدام است، یا حتی چه درمان‌هایی در مقایسه با کارآزمایی‌های بعدی بهترین درمان هستند.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است ؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
هدف از این مطالعه مروری آن است که بفهمیم کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی (ژل‌ها، پمادها و کرم‌ها) برای درمان نوعی زخم که با عنوان زخم‌های وریدی پا شناخته می‌شود، موثر هستند. این‌ها، زخم‌های طولانی‌مدتی هستند که به سبب مشکلاتی در جریان خون برگشتی پاها از طریق وریدها در ساق پا بوجود می‌آیند. محققان از کاکرین، 78 مطالعه مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده) را برای پاسخ به این سوال پیدا کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، مطالعات پزشکی هستند که در آنها بیماران به صورت تصادفی انتخاب می‌شوند تا درمان‌های مختلفی را دریافت کنند. این نوع کارآزمایی شواهد قابل اطمینانی را ارائه می‌دهد. ما این مطالعات را با استفاده از روش شناخته شده‌ای با عنوان متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) ارزیابی کردیم، که به ما این امکان را می‌داد تا درمان‌ها را در مطالعات مختلف مقایسه کرده و آنها را از نظر بهبودی کامل زخم رتبه‌بندی کنیم.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام یک از پانسمان‌ها و عوامل موضعی برای درمان زخم‌های وریدی پا موثر هستند: در تمام مطالعات، در هر گروه درمانی به اندازه کافی شرکت‌کننده وجود نداشت و خطر بالای سوگیری وجود داشت؛ این به این معنی است که بسیاری از مطالعات به روشی انجام یا گزارش شدند که نشان می‌دهد ما نمی‌توانیم به دقت نتایج مطمئن باشیم. درمان اصلی زخم‌های وریدی پا بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند و انتخاب پانسمان‌های اضافی یا درمان‌های موضعی باید در یافته‌های این مطالعه مروری و عدم قطعیت آنها، همراه با عواملی مانند اولویت بیمار و هزینه درمان، در نظر گرفته شود.
چه چیزی در این مرور مورد مطالعه قرار گرفت؟
زخم‌های وریدی پا زخم‌های بازی هستند که به سبب جریان ضعیف خون در رگ‌های ساق پا به‌وجود می‌آیند. افزایش فشار داخل وریدی پا ممکن است موجب آسیب به پوست و بافت‌های اطراف شده و در نهایت منجر به زخم شود. زخم‌های وریدی پا ممکن است به کندی بهبود پیدا کنند و این قبیل زخم‌ها دردناک و درمان آنها پرهزینه هستند. درمان اصلی، بانداژها یا جوراب‌های فشرده‌سازی هستند، اما آنها اغلب با پانسمان‌ها (به عنوان مثال فوم یا پانسمان‌های غیرچسبنده) و کرم‌های موضعی، ژل‌ها یا پمادها ترکیب می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم که کدام یک از این درمان‌های اضافی در درمان زخم بیش‌تر موثر هستند.
نتایج اصلی این مرور چیست؟
ما 78 مطالعه مرتبط را با این سوال، که از سال 1985 تا 2016 تاریخ‌گذاری شده بودند، پیدا کردیم. این مطالعات شامل 7014 شرکت‌کننده بود (اکثریت آنها زنان بوده و میانگین سنی گزارش شده آنها بین 46 تا 81 بود). NMA ما، 59 مطالعه (5156 شرکت‌کننده) را انتخاب و 25 درمان متفاوت را از قبیل پانسمان‌های هیدروکلوئیدی و پانسمان‌هایی را با سیلور و انواع کرم‌ها و ژل‌ها با هم مقایسه کرد.
پانسمان‌های سیلوری ممکن است در مقایسه با پانسمان‌های غیرچسبنده احتمال بهبودی زخم‌های وریدی پا را افزایش دهند. با این حال، با توجه به سایر شواهد برگرفته از NMA، ما نمی‌توانیم در مورد هر گونه نتیجه‌گیری اطمینان داشته باشیم و این شبکه به طور کلی شواهدی را با اطمینان پایین ارائه می‌دهد. دلیل این امر، تعداد کم افراد درگیر در همه مطالعات انتخاب شده، تعداد کم مطالعاتی که روی هر درمان تمرکز داشتند، و خطر بالای سوگیری بود. بنابراین ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که موثرترین درمان برای زخم‌های وریدی پا کدام است، یا حتی چه درمان‌هایی در مقایسه با کارآزمایی‌های بعدی بهترین درمان هستند.
این مرور تا چه تاریخی به‌روز است ؟
ما مطالعاتی را که تا مارچ 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Wounds Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/12/11 | انتشار: 1397/3/25
