سه شنبه 18 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Brett Doleman, Jo Leonardi‐Bee, Thomas P Heinink, Debamita Bhattacharjee, Jon N Lund, John P Williams. Pre-emptive and preventive opioids for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2347-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2347-fa.html
Brett Doleman* 
, Jo Leonardi‐Bee , Thomas P Heinink , Debamita Bhattacharjee , Jon N Lund , John P Williams
, Jo Leonardi‐Bee , Thomas P Heinink , Debamita Bhattacharjee , Jon N Lund , John P Williams
پیشینه
درد پس از عمل یک عارضه معمول عمل جراحی است و می‌تواند اثرات زیان‌آوری داشته باشد. پیشنهاد شده که استفاده از اپیوئید آنالژزیک پیش از محرک دردناک ممکن است کنترل درد را بهبود ببخشد. این کار می‌تواند از دو طریق انجام شود. ما «اپیوئیدهای پیشگیرانه» را به صورت اپیوئیدهای تجویز شده پیش از انسزیون و ادامه آن پس از جراحی تعریف کردیم، و «اپیوئیدهای pre‐emptive» را به صورت تجویز اپیوئیدها پیش از انسزیون که پس از جراحی ادامه پیدا نکردند، تعریف کردیم. هر دو آنالژزی‌های pre‐emptive و پیشگیرانه عبارتند از تجویز یک داروی بی‌حس کننده پیش از برش جراحی با هدف کاهش حس درد حین عمل و در نتیجه درد پس از عمل.
اهداف
ارزیابی اثربخشی اپیوئیدهای پیشگیرانه و pre‐emptive برای کاهش درد پس از عمل جراحی در بزرگسالانی که تحت تمام انواع جراحی قرار می‌گیرند.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (تا 18 مارچ 2018). علاوه‌براین، ما برای یافتن مطالعات منتشر نشده به جست‌وجو در سه پایگاه اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، پایگاه اطلاعاتی متون خاکستری و فهرست منابع مقالات بازیابی شده پرداختیم. ما هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان و تاریخ انتشار اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs ؛randomised controlled trails) گروه - موازی را انتخاب کردیم. ما شرکت‌کنندگان بالای 15 سال را انتخاب کردیم که تحت هر نوع جراحی قرار گرفته بودند. ما تجویز اپیوئیدهای پس از برش را به عنوان مداخله مشابهی در نظر گرفتیم که پس از برش، چه به صورت تک دوز (به عنوان مقایسه کننده با آنالژزی pre‐emptive) یا به صورت مداوم پس از عمل (به عنوان مقایسه کننده با آنالژزی پیشگیرانه) (گروه کنترل) تجویز شده بودند. ما مطالعاتی را در نظر گرفتیم که از دارونمای ساختگی دوبل استفاده کردند (به عنوان مثال گروه مداخله، داروی فعال را پیش از برش و دارونما را پس از برش دریافت کردند؛ گروه کنترل پیش از برش، دارونما و پس از برش داروی فعال دریافت کردند).
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: درد زودهنگام/اولیه حاد پس از عمل (در عرض 6 ساعت اندازه‌گیری و در مقیاس 0 تا 10 گزارش شد) و دپرسیون تنفسی. پیامدهای ثانویه ما عبارت بودند از: درد حاد دیرهنگام پس از عمل (24 تا 48 ساعت و در مقیاس 0 تا 10 گزارش شد)، مصرف مورفین 24 ساعته و عوارض جانبی (برادیکاردی (bradycardia) و هیپوتانسیون (hypotension) حین عمل). ما از سیستم GRADE (نظلم درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 20 RCT را، از جمله یک مطالعه منتشر نشده با 1343 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی بوده و متن کامل این مطالعات در دسترس نبود. یک مطالعه، اپیوئیدهای pre‐emptive و 19 مطالعه اپیوئیدهای پیشگیرانه را مورد بررسی قرار دادند. ما فقط یک مطالعه را در نظر گرفتیم که در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پایین سوگیری قرار داشتند. جراحی‌ها و اپیوئیدها به صورت متنوعی مورد استفاده قرار گرفتند، اگرچه تقریبا نیمی از مطالعات انتخاب شده در رابطه با هیسترکتومی شکمی انجام شدند، و حدود یک‌چهارم از مطالعات از مورفین به عنوان مداخله استفاده کردند. تمام مطالعات در مرکز مراقبت‌های ثانویه انجام شدند.
اپیوئیدهای pre‐emptive در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای pre‐emptive در جراحی دندان، ممکن است درد حاد اولیه پس از عمل جراحی کاهش یابد (میانگین تفاوت (MD)؛ 1.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.75- تا 0.65-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). این مطالعه عوارض جانبی (دپرسیون تنفسی، برادیکاردی یا هیپوتانسیون) را گزارش نکرد. ممکن است درد حاد دیرهنگام پس از عمل جراحی کاهش یابد (MD: 2.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.57- تا 1.63-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). این مطالعه مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
اپیوئیدهای پیشگیرانه در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای پیشگیرانه، احتمالا کاهشی در درد حاد اولیه پس از عمل جراحی وجود نداشت (MD: 0.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.53؛ 706 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ 61% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). در چهار مطالعه (433 شرکت‌کننده) هیچ موردی از دپرسیون تنفسی وجود نداشت. کاهش قابل‌توجهی در درد حاد دیرهنگام پس از عمل جراحی وجود نداشت (MD: 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.01؛ 668 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است کاهش اندکی در مصرف مورفین 24 ساعته وجود داشته باشد (MD: 4.91- میلی‌گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.39- میلی‌گرم تا 0.44- میلی‌گرم؛ 526 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ 82% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). ممکن است نرخ مشابهی از برادیکاردی (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.88؛ 112 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) و هیپوتانسیون (RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 4.73؛ 88 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود داشته باشد.
اپیوئیدهای pre‐emptive در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای pre‐emptive در جراحی دندان، ممکن است درد حاد اولیه پس از عمل جراحی کاهش یابد (میانگین تفاوت (MD)؛ 1.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.75- تا 0.65-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). این مطالعه عوارض جانبی (دپرسیون تنفسی، برادیکاردی یا هیپوتانسیون) را گزارش نکرد. ممکن است درد حاد دیرهنگام پس از عمل جراحی کاهش یابد (MD: 2.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.57- تا 1.63-؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). این مطالعه مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
اپیوئیدهای پیشگیرانه در مقایسه با اپیوئیدهای پس از برش
برای اپیوئیدهای پیشگیرانه، احتمالا کاهشی در درد حاد اولیه پس از عمل جراحی وجود نداشت (MD: 0.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.53؛ 706 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ 61% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). در چهار مطالعه (433 شرکت‌کننده) هیچ موردی از دپرسیون تنفسی وجود نداشت. کاهش قابل‌توجهی در درد حاد دیرهنگام پس از عمل جراحی وجود نداشت (MD: 0.06-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13- تا 0.01؛ 668 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است کاهش اندکی در مصرف مورفین 24 ساعته وجود داشته باشد (MD: 4.91- میلی‌گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.39- میلی‌گرم تا 0.44- میلی‌گرم؛ 526 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ 82% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). ممکن است نرخ مشابهی از برادیکاردی (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 7.88؛ 112 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) و هیپوتانسیون (RR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 4.73؛ 88 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود داشته باشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
با توجه به کیفیت پایین شواهد، ما مطمئن نیستیم که آیا اپیوئیدهای pre‐emptive باعث کاهش درد پس از عمل جراحی می‌شوند یا خیر. بر اساس کارآزمایی‌های انجام شده تاکنون، هیچ شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد اپیوئیدهای پیشگیرانه منجر به کاهش نمرات درد می‌شود. این موضوع که آیا مصرف مورفین کاهش داشت، به دلیل کیفیت پایین شواهد نامشخص بود. مطالعات بسیار اندکی عوارض جانبی را گزارش کردند در نتیجه نمی‌توان نتیجه قطعی به دست آورد. زمانی که ارزیابی شد دو مطالعه در انتظار طبقه‌بندی ممکن است نتایج این مرور را تغییر دهند.
خلاصه به زبان ساده
اپیوئیدهای pre‐emptive و پیشگیرانه برای درد پس از عمل جراحی در بزرگسالانی که تحت تمام انواع جراحی قرار می‌گیرند
ارزیابی توانایی تک دوز اپیوئید تجویز شده پیش از اولین برش در حین عمل (اپیوئیدهای pre‐emptive) و اپیوئیدهای پیشگیرانه (preventive) که پیش از اولین برش تجویز شده و پس از عمل برای کاهش درد ناشی از عمل جراحی در بزرگسالان ادامه یافت.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به مسکن‌های اپیوئیدی (مسکن‌های قوی) را، زمانی که پیش از جراحی تجویز شدند، در مقایسه با مسکن‌های مشابه، هنگامی که فقط پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شدند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
اکثر افراد درد پس از جراحی را تجربه می‌کنند که نیاز به مسکن‌های اپیوئیدی قوی دارند. این داروها با چندین اثر جانبی از جمله دپرسیون تنفسی، ضربان قلب آهسته و فشار خون پایین، هم‌چنین استفراغ، خواب‌آلودگی، خارش و یبوست همراه هستند. کاهش نیاز به مصرف اپیوئید می‌تواند این اثرات جانبی را محدود کرده و تجربه بیمار را بهبود ببخشد. در مقایسه با آغاز دیرهنگام مصرف مسکن‌ها، شروع مصرف مسکن‌ها پیش از اولین برش برای عمل جراحی ممکن است حساسیت درد را کاهش دهد و بنابراین دردی که پس از عمل تجربه می‌شود، کم‌تر شود. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا ارائه مسکن‌های اپیوئیدی پیش از عمل جراحی موثرتر از ارائه همان مسکن پس از جراحی است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما در مارچ 2018، متون پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده شدند) جست‌وجو کردیم. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده شدند. یک گروه با اپیوئیدهایی درمان شدند که پیش از اینکه جراح پوست را برش دهد استفاده شدند، در حالی که همان دارو برای گروه دیگر پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شد. ما 20 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در کل شامل 1343 شرکت‌کننده بالای 15 سال بوده و تحت عمل جراحی‌های مختلفی قرار گرفتند. در تمام کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، شرکت‌کنندگان آنالژزی عمومی دریافت کردند. تقریبا تمام شرکت‌کنندگان بیماران کم‌خطر بودند. فقط در یکی از کارآزمایی‌ها از دوز pre‐emptive اپیوئید استفاده شد.
نتایج اصلی
در یک کارآزمایی کوچک (40 شرکت‌کننده) که شامل افرادی بود که تحت عمل جراحی دندان قرار داشتند، بر اساس شواهد با کیفیت پایین، استفاده از اپیوئیدهای pre‐emptive باعث کاهش اندکی در درد تجربه شده طی شش ساعت اول پس از عمل جراحی و طی 24 تا 48 ساعت بعد شد. این مطالعه عوارض جانبی یا مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
برای اپیوئیدهای پیشگیرانه که تجویز آنها پیش از ایجاد اولین برش آغاز شدند و بیش از یک روز پس از جراحی ادامه داشتند، درد در شش ساعت اول پس از جراحی همانند زمانی بود که اولین دوز اپیوئید پس از اولین برش پوست ارائه شد (10 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده). درد پس از عمل 24 تا 48 ساعت پس از جراحی بین گروه‌ها مشابه بود (9 مطالعه؛ 668 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد مربوط به هر دو یافته متوسط بود. یافته‌های زیر با شواهد با کیفیت پایین یا بسیار پایین حمایت شدند. کاهش در مصرف 24 ساعته مورفین بسیار کوچک‌تر از آن بود که از لحاظ بالینی مرتبط باشد (11 مطالعه؛ 526 شرکت‌کننده). همه مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند، اما تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به دپرسیون تنفسی (4 مطالعه، 433 شرکت‌کننده)، ضربان قلب پایین (2 مطالعه، 112 شرکت‌کننده)، یا فشار خون پایین (2 مطالعه، 88 شرکت‌کننده) بین گروه‌ها مشابه بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پایین تا متوسط بود. موضوع اصلی مربوط به کارآزمایی‌های انتخاب شده با خطر بالای سوگیری ناشی از محدودیت در نحوه ارائه یافته‌ها، طراحی و انجام مطالعات، و تغییرات گسترده در یافته‌ها بود، که منجر به عدم قطعیت در نتایج شد. در نتیجه، ما هیچ شواهد قانع کننده‌ای را مبنی بر اینکه شروع اپیوئیدها پیش از شروع جراحی باعث کاهش سطوح درد پس از جراحی می‌شوند یا درباره نیاز به ادامه اپیوئیدها نیافتیم.
سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به مسکن‌های اپیوئیدی (مسکن‌های قوی) را، زمانی که پیش از جراحی تجویز شدند، در مقایسه با مسکن‌های مشابه، هنگامی که فقط پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شدند، مورد بررسی قرار دادیم.
پیشینه
اکثر افراد درد پس از جراحی را تجربه می‌کنند که نیاز به مسکن‌های اپیوئیدی قوی دارند. این داروها با چندین اثر جانبی از جمله دپرسیون تنفسی، ضربان قلب آهسته و فشار خون پایین، هم‌چنین استفراغ، خواب‌آلودگی، خارش و یبوست همراه هستند. کاهش نیاز به مصرف اپیوئید می‌تواند این اثرات جانبی را محدود کرده و تجربه بیمار را بهبود ببخشد. در مقایسه با آغاز دیرهنگام مصرف مسکن‌ها، شروع مصرف مسکن‌ها پیش از اولین برش برای عمل جراحی ممکن است حساسیت درد را کاهش دهد و بنابراین دردی که پس از عمل تجربه می‌شود، کم‌تر شود. ما می‌خواستیم بدانیم که آیا ارائه مسکن‌های اپیوئیدی پیش از عمل جراحی موثرتر از ارائه همان مسکن پس از جراحی است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما در مارچ 2018، متون پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده شدند) جست‌وجو کردیم. شرکت‌کنندگان به صورت تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده شدند. یک گروه با اپیوئیدهایی درمان شدند که پیش از اینکه جراح پوست را برش دهد استفاده شدند، در حالی که همان دارو برای گروه دیگر پس از اینکه جراح پوست را برش داد تجویز شد. ما 20 کارآزمایی را شناسایی کردیم که در کل شامل 1343 شرکت‌کننده بالای 15 سال بوده و تحت عمل جراحی‌های مختلفی قرار گرفتند. در تمام کارآزمایی‌ها به جز یک مورد، شرکت‌کنندگان آنالژزی عمومی دریافت کردند. تقریبا تمام شرکت‌کنندگان بیماران کم‌خطر بودند. فقط در یکی از کارآزمایی‌ها از دوز pre‐emptive اپیوئید استفاده شد.
نتایج اصلی
در یک کارآزمایی کوچک (40 شرکت‌کننده) که شامل افرادی بود که تحت عمل جراحی دندان قرار داشتند، بر اساس شواهد با کیفیت پایین، استفاده از اپیوئیدهای pre‐emptive باعث کاهش اندکی در درد تجربه شده طی شش ساعت اول پس از عمل جراحی و طی 24 تا 48 ساعت بعد شد. این مطالعه عوارض جانبی یا مصرف مورفین 24 ساعته را گزارش نکرد.
برای اپیوئیدهای پیشگیرانه که تجویز آنها پیش از ایجاد اولین برش آغاز شدند و بیش از یک روز پس از جراحی ادامه داشتند، درد در شش ساعت اول پس از جراحی همانند زمانی بود که اولین دوز اپیوئید پس از اولین برش پوست ارائه شد (10 مطالعه؛ 706 شرکت‌کننده). درد پس از عمل 24 تا 48 ساعت پس از جراحی بین گروه‌ها مشابه بود (9 مطالعه؛ 668 شرکت‌کننده). کیفیت شواهد مربوط به هر دو یافته متوسط بود. یافته‌های زیر با شواهد با کیفیت پایین یا بسیار پایین حمایت شدند. کاهش در مصرف 24 ساعته مورفین بسیار کوچک‌تر از آن بود که از لحاظ بالینی مرتبط باشد (11 مطالعه؛ 526 شرکت‌کننده). همه مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند، اما تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به دپرسیون تنفسی (4 مطالعه، 433 شرکت‌کننده)، ضربان قلب پایین (2 مطالعه، 112 شرکت‌کننده)، یا فشار خون پایین (2 مطالعه، 88 شرکت‌کننده) بین گروه‌ها مشابه بود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پایین تا متوسط بود. موضوع اصلی مربوط به کارآزمایی‌های انتخاب شده با خطر بالای سوگیری ناشی از محدودیت در نحوه ارائه یافته‌ها، طراحی و انجام مطالعات، و تغییرات گسترده در یافته‌ها بود، که منجر به عدم قطعیت در نتایج شد. در نتیجه، ما هیچ شواهد قانع کننده‌ای را مبنی بر اینکه شروع اپیوئیدها پیش از شروع جراحی باعث کاهش سطوح درد پس از جراحی می‌شوند یا درباره نیاز به ادامه اپیوئیدها نیافتیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Anesthesia Group-ACE
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/12/27 | انتشار: 1397/9/12
