پیشینه
جراحی ستون فقرات ممکن است با درد شدید حاد پس از جراحی همراه باشد. در مقایسه با آنالژزی سیستمیک به تنهایی، آنالژزی اپیدورال ممکن است کنترل درد بهتری را فراهم کند. با این حال، آنالژزی اپیدورال گاهی اوقات با عوارض نادر اما جدی همراه است. بنابراین، اندازهگیری منافع واقعی استفاده از آنالژزی اپیدورال نسبت به سایر شیوههای درمان درد، حیاتی است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک برای کنترل درد حاد پس از عمل جراحی پس از جراحی ناحیه توراکولومبار ستون فقرات در کودکان.
روش های جستجو
ما در 14 نوامبر 2018، پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature را، همراه با فهرست منابع مرورها و کارآزماییهای باقیمانده و دو مرکز ثبت کارآزمایی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده را درباره کودکانی انتخاب کردیم که تحت هر نوع جراحی ناحیه توراکولومبار ستون فقرات پرداخته و آنالژزی اپیدورال را با آنالژزی سیستمیک در درد پس از عمل جراحی مقایسه کرده بودند. ما هیچ محدودیتی را از نظر زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما خطر سوگیری (bias) کارآزماییهای انتخاب شده را با استفاده از ابزار کاکرین ارزیابی کردیم. ما دادهها را با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی تجزیهوتحلیل کردیم. ما کیفیت شواهد را با توجه به سیستم GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی
ما 11 کارآزمایی (559 شرکتکننده) را در این مرور، و هفت کارآزمایی (249 شرکتکننده) را برای تجزیهوتحلیل انتخاب کردیم: 140 شرکتکننده آنالژزی اپیدورال و 109 شرکتکننده آنالژزی سیستمیک دریافت کردند.
اکثر مطالعات نوجوانان را انتخاب کردند. سه کارآزمایی که در تجزیهوتحلیل انتخاب شدند شامل شرکتکنندگان بالای 18 سال بودند. انواع جراحی عبارت بود از فیوژن خلفی ستون فقرات برای اسکولیوز ایدیوپاتیک (9 کارآزمایی)، اصلاح قدامی برای اسکولیوز ایدیوپاتیک (1 کارآزمایی) یا ریزوتومی (rhizotomy) انتخابی دورسال در کودکان مبتلا به فلج مغزی (1 کارآزمایی). میانگین تعداد مهرههای عمل شده بین 9 تا 14.5 و میانگین تعداد سطوح ستون فقرات بین 3 تا 4.5 بود. طول مدت جراحی بین 3 تا 5.6 ساعت متغیربود.
در مقایسه با آنالژزی سیستمیک، آنالژزی اپیدورال درد حین استراحت را در تمام نقاط زمانی کاهش داد. در شش تا هشت ساعت، میانگین نمره درد در مقیاس 0 تا 10 با آنالژزی سیستمیک معادل 3.1 (انحراف استاندارد: 0.7) و با آنالژزی اپیدورال، 1.32- نقطه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.83- تا 0.82-؛ 4 مطالعه؛ 116 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در 72 ساعت، میانگین نمره درد با آنالژزی اپیدورال معادل کاهش 0.8- نقطهای در مقیاس 0 تا 10 بود (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): 0.65-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.19- تا 0.10-؛ 5 مطالعه؛ 157 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بازگشت عملکرد دستگاه گوارش
تفاوتی از نظر تهوع و استفراغ بین گروهها وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.30؛ 6 مطالعه؛ 215 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). یک مطالعه نشان داد که آنالژزی اپیدورال همراه با بیحسکنندههای موضعی ممکن است تعداد شرکتکنندگانی را که در 48 ساعت دچار اولین نفخ شدند،افزایش دهد (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.47؛ 30 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). دو مطالعه نشان داد که آنالژزی اپیدورال همراه با آنالژزی موضعی ممکن است تعداد شرکتکنندگانی را که اولین حرکت روده آنها طی 48 ساعت رخ داد افزایش دهد (RR: 11.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.36 تا 56.26؛ 60 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین).
در مورد اینکه آیا آنالژزی اپیدورال زمان اولین حرکت روده (MD: 0.09 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32- تا 0.50؛ 1 مطالعه؛ 60 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و زمان اولین مصرف مایعات را پس از تزریق اپیدورال یک اپیوئید به تنهایی یا یک آنالژزی موضعی به همراه یک اپیوئید کاهش میدهد یا خیر، عدم اطمینان وجود داشت (میانگین تفاوت (MD): 5.02- ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.15- تا 3.10؛ 2 مطالعه؛ 56 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). آنالژزی اپیدورال همراه با آنالژزی موضعی ممکن است خطر داشتن اولین بلع مواد غذایی جامد را در 48 ساعت افزایش دهد (RR: 7.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.91 تا 25.62؛ 1 مطالعه، 30 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
پیامدهای ثانویه
در مورد اینکه آیا تفاوتی در زمان راه افتادن (MD: 0.08 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24- تا 0.39؛ 1 مطالعه؛ 60 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشت یا خیر (MD: 0.29- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69- تا 0.10؛ 2 مطالعه؛ 89 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) عدم اطمینان وجود داشت. دو مطالعه نشان داد که شرکتکنندگان در هنگام درمان با آنالژزی اپیدورال رضایت بیشتری داشتند (MD: 1.62 در مقیاس 0 تا 10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.26 تا 1.97؛ 60 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). مشخص نبود که آیا تفاوتی در رضایت والدین در آنالژزی اپیدورال همراه با یک اپیوئید وجود داشت یا خیر (MD: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81- تا 2.01؛ 1 کارآزمایی؛ 27 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین).
عوارض جانبی : مشخص نیست که آیا تفاوتی در خطر عوارضی مانند: دپرسیون تنفسی (خطر تفاوت (RD): 0.05-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16- تا 0.05؛ 4 مطالعه؛ 126 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ عفونت زخم (RD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.08؛ 2 کارآزمایی؛ 93 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ آبسه اپیدورال (RD: 0؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.05؛ 3 کارآزمایی؛ 120 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و عوارض نورورلوژیکی (RR: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04- تا 0.06؛ 4 مطالعه؛ 151 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود داشت یا خیر.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت متوسط و پایین وجود دارد که نشان میدهد ممکن است کاهش اندکی بیشتر در درد تا 72 ساعت پس از جراحی با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک وجود داشته باشد. دو مطالعه بسیار کوچک نشان داد که آنالژزی اپیدورال با آنالژزی موضعی به تنهایی میتواند بازگشت عملکرد دستگاه گوارش را تسریع کند. ایمنی این تکنیک در کودکان تحت جراحی توراکولومبار به دلیل کیفیت بسیار پایین شواهد نامطمئن است. مطالعه موجود در «مطالعات در انتظار طبقهبندی» ممکن است نتایج این مرور را پس از یک بار ارزیابی تغییر دهد.
خلاصه به زبان ساده
آنالژزی اپیدورال برای درد پس از عمل جراحی پس از جراحی ستون فقرات در کودکان
سوال مطالعه مروری
ما سعی کردیم تعیین کنیم که آیا آنالژزی اپیدورال نسبت به آنالژزی سیستمیک (وریدی، پوستی یا عضلانی) برای درمان درد پس از جراحی در کودکان تحت جراحی ستون فقرات مزایایی دارد یا خیر؟
پیشینه
بعضی از کودکان نیاز به جراحی بزرگ استخوان ستون فقرات دارند. این یک روش بسیار دردناک است. بهطور سنتی، این درد عمدتا با اپیوئیدهایی مانند مورفین سیستمیک (یا مورفین شبهدارو) که به صورت تزریق به داخل رگها، پوست یا عضلات استفاده میشوند، درمان میشود. آنالژزی اپیدورال شامل استفاده از داروهای تسکین دهنده درد از طریق یک کاتتر کارگذاری شده در ستون فقرات برای جلوگیری از انتقال درد به مغز است. کاتتر لوله کوچکی است که معمولا توسط جراح، در پایان جراحی، در فضای کانال نخاعی که به نام فضای اپیدورال شناخته میشود، کارگذاری میشود.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا 14 نوامبر 2018 موجود است. ما 11 کارآزمایی را با 559 شرکتکننده در این مرور و 7 کارآزمایی را با 249 شرکتکننده در تجزیهوتحلیل انتخاب کردیم. این کارآزماییها توسط منابع دپارتمانی (5 کارآزمایی)، یا بخشی توسط صنایع و بخشی توسط موسسه خیریه (1 کارآزمایی) از نظر مالی حمایت شدند. 5 کارآزمایی اشارهای به منابع مالی خود نکردند. 3 مورد از این کارآزماییها تعدادی از شرکتکنندگان بالای 18 سال را در تجزیهوتحلیل انتخاب کردند.
نتایج اصلی
ممکن است اندکی کاهش بیشتر در درد تا 72 ساعت پس از جراحی با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با آنالژزی سیستمیک وجود داشته باشد. پس از جراحی بزرگ ستون فقرات، روده برای مدت زمان مشخصی از کار میافتد که سبب تهوع (احساس ضعف)، استفراغ (بیماری)، ناتوانی در بلع مایعات یا غذا و عدم دفع مدفوع میشود. دو مطالعه بسیار کوچک نشان دادند که آنالژزی اپیدورال با بیحسکنندههای موضعی به تنهایی ممکن است بازگشت عملکرد روده را تسریع کند. اگر این موضوع تأیید شود، بدان معنی خواهد بود که کودکان پس از عمل جراحی گسترده ستون فقرات قادر خواهند بود مصرف مایعات طبیعی و مواد غذایی جامد را سریعتر از سر بگیرند.
کودکان در دو مطالعه کوچک با آنالژزی اپیدورال در مقایسه با کودکان گروه آنالژزی سیستمیک احساس رضایت بیشتری داشتند. با این حال، مشخص نیست که آیا والدین آنها با آنالژزی اپیدورال احساس رضایت بیشتری داشتند یا با آنالژزی سیستمیک. ایمنی این تکنیک در کودکان تحت جراحی ستون فقرات نامشخص بود زیرا اطلاعات کافی وجود نداشت تا بتوان بر اساس آنها تعیین کرد که آیا از نظر نرخ عوارض تفاوتی بین آنالژزی اپیدورال و آنالژزی سیستمیک وجود داشت و تجزیهوتحلیل کارآزماییهای کوچک ممکن است بهترین روش برای ارزیابی این جنبه از بیماری نباشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به کاهش درد متوسط، پایین یا بسیار پایین و برای تمام معیارهای دیگر پایین یا بسیار پایین بود.
ناقص بودن کارآزماییها و تعداد کم کارآزماییهای موجود مشکلات اصلی بودند که منجر به رتبهبندی پایین یا بسیار پایین کیفیت شواهد شدند.