پنجشنبه 30 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Jacqueline Dinnes, Jonathan J Deeks, Naomi Chuchu, Lavinia Ferrante di Ruffano, Rubeta N Matin, David R Thomson, et al et al . Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2323-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2323-fa.html
Jacqueline Dinnes* 
, Jonathan J Deeks , Naomi Chuchu , Lavinia Ferrante di Ruffano , Rubeta N Matin , David R Thomson , Kai Yuen Wong , Roger Benjamin Aldridge , Rachel Abbott , Monica Fawzy , Susan E Bayliss , Matthew J Grainge , Yemisi Takwoingi , Clare Davenport , Kathie Godfrey , Fiona M Walter , Hywel C Williams , Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy Group
, Jonathan J Deeks , Naomi Chuchu , Lavinia Ferrante di Ruffano , Rubeta N Matin , David R Thomson , Kai Yuen Wong , Roger Benjamin Aldridge , Rachel Abbott , Monica Fawzy , Susan E Bayliss , Matthew J Grainge , Yemisi Takwoingi , Clare Davenport , Kathie Godfrey , Fiona M Walter , Hywel C Williams , Cochrane Skin Cancer Diagnostic Test Accuracy Group
پیشینه
ملانوما یکی از سریع‌ترین میزان افزایش بروز را در میان سرطان‌ها دارد. این سرطان درصد اندکی را از سرطان‌های پوستی تشکیل می‌دهد ولی عامل اصلی مرگ ناشی از سرطان پوست است. اگرچه گرفتن تاریخچه و معاینه بصری (visual) یک ضایعه مشکوک توسط پزشک اولین قدم در مجموعه آزمون‌های تشخیصی سرطان پوست است، درموسکوپی ابزار مهمی برای ارزیابی تشخیص توسط پزشکان متخصص است و در وضعیت‌های (مراکز) مراقبت‌های اولیه به‌طور فزاینده‌ای استفاده می‌شود. درموسکوپی یک تکنیک بزرگنمایی با استفاده از نور مرئی است که بررسی دقیق‌تر پوست را در مقایسه با بررسی پوست توسط چشم غیرمسلح فراهم می‌کند. تثبیت ارزش بالای درموسکوپی فراتر از ارزش معاینه بصری در استفاده توسط ناظرها و وضعیت‌ها (مراکز درمانی) برای فهم آن در تشخیص ملانوما و فهم آتی ما از نقش تعداد رو به رشد تکنیک‌های تحلیل تصویر با رزولوشن بالا، بسیار مهم و حیاتی است
اهداف
تعیین دقت (accuracy) تشخیصی درموسکوپی به تنهایی یا زمانی که همراه با معاینه بصری ضایعات پوستی برای شناسایی ملانومای پوستی تهاجمی و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیکال در بزرگسالان به‌کار می‌رود. ما مطالعات را براساس ثبت تشخیص از طریق چهره‌به‌چهره (in-person) (یعنی با حضور بیمار) یا ارزیابی از راه دور (براساس تصویر) (بدون حضور بیمار) جداکردیم.
روش های جستجو
ما جست‌وجوی جامعی را در پایگاه‌های اطلاعاتی زیر از آغاز تا آگوست 2016 انجام دادیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumilative Index to Nursing and Allied Health Litreture؛ CPCI؛ Zetoc؛ Science Citation Index؛ مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام موسسات ملی سلامت ایالات متحده، پایگاه اطلاعاتی پورتفولیو شبکه تحقیقاتی بالینی NIHR (NIHR Clinical Research Network Portfolio Database) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. ما فهرست منابع و مرورهای سیستماتیک منتشر شده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را با هر نوع طراحی برای این مرور انتخاب کردیم که درموسکوپی را در بزرگسالان مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوما، با معیار مرجع یعنی تایید بافت‌شناسی یا پیگیری بالینی، مقایسه کرده بودند. داده‌های مربوط به دقت بصری و دیداری – برای مقایسه آزمون‌ها - در این مرور گنجانده شدند، فقط به این شرط که در مطالعات وارد شده درموسکوپی قرار داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری مستقل از یکدیگر با استفاده از فرم ارزیابی استاندارد شده استخراج داده‌ها و کیفیت (براساس QUADAS-2) تمام داده‌ها را استخراج کردند. جایی که اطلاعات مربوط به شرایط هدف (target condition) یا آستانه تشخیصی وجود نداشت، با نویسندگان مطالعات انتخاب‌شده تماس گرفتیم. ما دقت تشخیصی را با استفاده از روش‌های «ویژگی‌های عملکرد گیرنده سلسله مراتبی» (SROC ؛hierarchical summary receiver operating characteristic) تخمین زدیم. تحلیل مطالعات، مقایسه مستقیم میان آزمون‌ها را فراهم می‌کند. برای تسهیل تفسیر نتایج، ارزش‌ها یا مقدارهای (values) حساسیت را در نقطه‌ای روی منحنی SROC با اختصایت ثابت 80% و ارزش‌های اختصاصیت را با حساسیت ثابت 80% محاسبه کردیم. ما تاثیر این موارد را بررسی کردیم: تفسیر آزمون in-person، استفاده از الگوریتم پیشرفته هدفمند (purposely) برای ارزیابی تشخیص، مهارت ناظر و آموزش درموسکوپی.
نتایج اصلی
ما جمعا 104 مطالعه چاپ‌شده را که گزارشی از 103 مطالعه کوهورت با 42788 ضایعه (شامل 5700 مورد) بود، در این مرور گنجاندیم. 358 مجموعه داده در این مطالعات درباره درموسکوپی وجود داشت. خطر سوگیری برای آزمون شاخص (index test) و حوزه‌های معیار مرجع پایین بود اما در زمینه انتخاب شرکت‌کننده و روند در گردش شرکت‌کنندگان (participant flow) بالا یا نامشخص بود. نگرانی‌ها درباره کاربرد یافته‌های مطالعات در سه تا از چهار حوزه بالا بود، خصوصا در زمینه استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان، فقدان قابلیت تکرارپذیری (reproducibility) آستانه تشخیص و فقدان جزئیات مربوط به مهارت ناظر مشکل‌ساز بودند.
دقت درموسکوپی برای شناسایی ملانومای تهاجمی یا انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک در 86 مجموعه داده گزارش شده بود: 26 مورد برای ارزیابی درموسکوپی انجام شده به صورت in -erson (درموسکوپی به همراه معاینه بصری) و 60 مورد برای ارزیابی تصویرمحور (تشخیص مبتنی بر تصویرهای درموسکوپیک). تحلیل مطالعات با آزمون‌های قبلی هیچ اثر واضحی را برای دقت درموسکوپی نشان نداد. البته فقدان مطالعات در مراقبت اولیه، فقدان اطلاعات مربوط و ضایعات محدود انتخاب‌شده برای بیوپسی یا اکسزیون مانع از انجام تحلیل بودند. دقت برای تشخیص in-person در مقایسه با ارزیابی تصویرمحور بالاتر بود (نسبت شانس تشخیص نسبی (RDOR): 4.6؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.4 تا 9.0؛ P < 0.001).
ما دقت را برای این دو مورد زیر مقایسه کردیم:
a) ارزیابی in-person از درموسکوپی (26 ارزیابی؛ 23169 ضایعه و 1664 ملانوما) در مقایسه با معاینه بصری به تنهایی (13 ارزیابی؛ 6740 ضایعه و 459 ملانوما)
b) ارزیابی تصویرمحور درموسکوپی (60 ارزیابی؛ 13475 ضایعه و 2851 ملانوما) در مقایسه با معاینه بصری تصویرمحور (11 ارزیابی؛ 1740 ضایعه و 305 ملانوما)
در هر دو مقایسه، متاآنالیز نشان داد که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به‌تنهایی است؛ با RDORs برای (a): 4.7 (95% فاصله اطمینان (CI): 3.0 تا 7.5؛ P < 0.001) و برای (b): 5.6 (95% فاصله اطمینان (CI): 3.7 تا 8.5؛ P < 0.001). برای a) تفاوت پیش‌بینی‌شده در حساسیت در اختصاصیت ثابت 80%، معادل 16% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 8% تا 23%؛ 92% برای درموسکوپی + معاینه بصری در مقایسه با 76% برای معاینه بصری) و تفاوت پیش‌بینی‌شده در اختصاصیت در حساسیت ثابت 80%، معادل 20% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7% تا 33%؛ 95% برای درموسکوپی+ معاینه بصری در مقایسه با 75% برای معاینه بصری). برای b) تفاوت پیش‌بینی‌شده در حساسیت، در اختصاصیت ثابت 80%، معادل 34% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 24% تا 46%؛ 81% برای درموسکوپی در مقایسه با47% برای معاینه بصری)، و تفاوت پیش‌بینی‌شده در اختصاصیت، در حساسیت ثابت 80%، معادل 40% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 27% تا 57%؛ 82% برای درموسکوپی و 47% برای معاینه بصری).
با استفاده از میانه (متوسط) (median) شیوع بیماری در هر مجموعه مطالعه ((a): 12% برای in-person و (b): 24% برای تصویرمحور)، برای یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه، افزایشی در حساسیت (a) 16% (in-person) و (b) 34% (تصویرمحور)، استفاده از درموسکوپی در یک اخصاصیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد ملانومای تشخیص داده نشده (missed) از (a)، 19 و (b)، 81 با (a)، 176 و (b)، 152 نتیجه مثبت کاذب. یک افزایش در اختصاصیت (a)، 20% (in-person)، و (b)، 40% (تصویرمحور)، در حساسیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد برداشتن غیرضروری با استفاده از درموسکوپی (a)، 176 و (b)، 304 با (a)، 24 و (b)، 48 ملانومای تشخیص داده نشده.
استفاده از یک الگوریتم معلوم (named) و منتشر شده برای کمک به ارزیابی تفسیر درموسکوپی (در تضاد با عدم الگوریتم گزارش شده یا استفاده از تحلیل الگوی گزارش‌شده) نشان داد که هیچ تاثیر معناداری در دقت ارزیابی با in-person (RDOR: 1.4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 5.6؛ P = 0.17) یا تصویرمحور (RDOR: 1.4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 3.3؛ P = 0.22) وجود ندارد. این نتیجه با تحلیل زیرگروه مطابق با الگوریتم استفاده شده تایید شد. ما دریافتیم انجام درموسکوپی توسط ناظرانی که تجربه بیش‌تری داشتند و به‌مثابه «مشاوران ماهر» (expert consultants) طبقه‌بندی شده بودند، در مقایسه با ناظرانی که تجربه کمتری داشتند، دقت درموسکوپی بالاتر بود، خصوصا در مورد ارزیابی تصویرمحور. شواهد برای تاثیر آموزش درموسکوپی بر تست دقت، خیلی محدود بود اما بهبودی را در حساسیت نشان می‌داد.
دقت درموسکوپی برای شناسایی ملانومای تهاجمی یا انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک در 86 مجموعه داده گزارش شده بود: 26 مورد برای ارزیابی درموسکوپی انجام شده به صورت in -erson (درموسکوپی به همراه معاینه بصری) و 60 مورد برای ارزیابی تصویرمحور (تشخیص مبتنی بر تصویرهای درموسکوپیک). تحلیل مطالعات با آزمون‌های قبلی هیچ اثر واضحی را برای دقت درموسکوپی نشان نداد. البته فقدان مطالعات در مراقبت اولیه، فقدان اطلاعات مربوط و ضایعات محدود انتخاب‌شده برای بیوپسی یا اکسزیون مانع از انجام تحلیل بودند. دقت برای تشخیص in-person در مقایسه با ارزیابی تصویرمحور بالاتر بود (نسبت شانس تشخیص نسبی (RDOR): 4.6؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.4 تا 9.0؛ P < 0.001).
ما دقت را برای این دو مورد زیر مقایسه کردیم:
a) ارزیابی in-person از درموسکوپی (26 ارزیابی؛ 23169 ضایعه و 1664 ملانوما) در مقایسه با معاینه بصری به تنهایی (13 ارزیابی؛ 6740 ضایعه و 459 ملانوما)
b) ارزیابی تصویرمحور درموسکوپی (60 ارزیابی؛ 13475 ضایعه و 2851 ملانوما) در مقایسه با معاینه بصری تصویرمحور (11 ارزیابی؛ 1740 ضایعه و 305 ملانوما)
در هر دو مقایسه، متاآنالیز نشان داد که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به‌تنهایی است؛ با RDORs برای (a): 4.7 (95% فاصله اطمینان (CI): 3.0 تا 7.5؛ P < 0.001) و برای (b): 5.6 (95% فاصله اطمینان (CI): 3.7 تا 8.5؛ P < 0.001). برای a) تفاوت پیش‌بینی‌شده در حساسیت در اختصاصیت ثابت 80%، معادل 16% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 8% تا 23%؛ 92% برای درموسکوپی + معاینه بصری در مقایسه با 76% برای معاینه بصری) و تفاوت پیش‌بینی‌شده در اختصاصیت در حساسیت ثابت 80%، معادل 20% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 7% تا 33%؛ 95% برای درموسکوپی+ معاینه بصری در مقایسه با 75% برای معاینه بصری). برای b) تفاوت پیش‌بینی‌شده در حساسیت، در اختصاصیت ثابت 80%، معادل 34% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 24% تا 46%؛ 81% برای درموسکوپی در مقایسه با47% برای معاینه بصری)، و تفاوت پیش‌بینی‌شده در اختصاصیت، در حساسیت ثابت 80%، معادل 40% بود (95% فاصله اطمینان (CI): 27% تا 57%؛ 82% برای درموسکوپی و 47% برای معاینه بصری).
با استفاده از میانه (متوسط) (median) شیوع بیماری در هر مجموعه مطالعه ((a): 12% برای in-person و (b): 24% برای تصویرمحور)، برای یک جمعیت فرضی با 1000 ضایعه، افزایشی در حساسیت (a) 16% (in-person) و (b) 34% (تصویرمحور)، استفاده از درموسکوپی در یک اخصاصیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد ملانومای تشخیص داده نشده (missed) از (a)، 19 و (b)، 81 با (a)، 176 و (b)، 152 نتیجه مثبت کاذب. یک افزایش در اختصاصیت (a)، 20% (in-person)، و (b)، 40% (تصویرمحور)، در حساسیت ثابت 80% معادل با کاهشی در تعداد برداشتن غیرضروری با استفاده از درموسکوپی (a)، 176 و (b)، 304 با (a)، 24 و (b)، 48 ملانومای تشخیص داده نشده.
استفاده از یک الگوریتم معلوم (named) و منتشر شده برای کمک به ارزیابی تفسیر درموسکوپی (در تضاد با عدم الگوریتم گزارش شده یا استفاده از تحلیل الگوی گزارش‌شده) نشان داد که هیچ تاثیر معناداری در دقت ارزیابی با in-person (RDOR: 1.4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 5.6؛ P = 0.17) یا تصویرمحور (RDOR: 1.4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 3.3؛ P = 0.22) وجود ندارد. این نتیجه با تحلیل زیرگروه مطابق با الگوریتم استفاده شده تایید شد. ما دریافتیم انجام درموسکوپی توسط ناظرانی که تجربه بیش‌تری داشتند و به‌مثابه «مشاوران ماهر» (expert consultants) طبقه‌بندی شده بودند، در مقایسه با ناظرانی که تجربه کمتری داشتند، دقت درموسکوپی بالاتر بود، خصوصا در مورد ارزیابی تصویرمحور. شواهد برای تاثیر آموزش درموسکوپی بر تست دقت، خیلی محدود بود اما بهبودی را در حساسیت نشان می‌داد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
علی‌رغم اینکه شواهد موجود محدود بودند، با این حال درموسکوپی ابزاری قابل ارزش برای حمایت از معاینه بصری در تشخیص ضایعات مشکوک به ملانوما و انواع ملانوسیتیک اینترااپیدرمال آتیپیک است؛ خصوصا اگر برای افراد ارجاع شده و توسط کاربران باتجربه انجام شود. داده‌ها برای حمایت از کاریرد آن در مراقبت‌های اولیه محدود است. وقتی درموسکوپی توسط پزشکان آموزش‌دیده انجام شود، ممکن است در تریاژ ضایعات مشکوک برای ارجاع فوری، کمک کننده باشد. الگوریتم‌های صوری ممکن است بیشترین استفاده را برای اهداف آموزش درموسکوپی و برای ناظران کمتر ماهر داشته باشد. با این حال داده‌های قابل اعتماد برای مقایسه رویکردهای به کار گرفتن درموسکوپی به صورت in-person وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
دقت درموسکوپی در مقایسه با معاینه بصری پوست در تشخیص سرطان پوست (ملانوما) در بزرگسالان چگونه است؟
هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف این مرور کاکرین یافتن ارزش دقت درموسکوپی در تشخیص ملانوما در مقایسه با معاینه بصری پوست با چشم غیرمسلح بود. در این مرور این موضوع بررسی شد که آیا دقت تشخیص با استفاده از درموسکوپی روی بیمار in-person با دقت تشخیصی استفاده از تصویرهای درموسکوپیک پوست متفاوت است؟ محققین کاکرین 104 مطالعه را برای پاسخ به این سوال در این مرور انتخاب کردند.
چرا بهبود تشخیص ملانوما مهم است؟
ملانوما یکی از خطرناک‌ترین اشکال سرطان پوست است. عدم تشخیص به موقع ملانوما (یک تست منفی کاذب) و تا خیر در جراحی باعث پخش سرطان به ارگان‌های دیگر شده و ممکن است موجب مرگ شود. تشخیص یک ضایعه پوستی (یک مول یا ناحیه‌ای از پوست با ظاهری غیرمعمول در مقایسه با پوست اطراف آن) به عنوان ملانوما، وقتی که آن ضایعه ملانوما نیست (مثبت کاذب)، ممکن است باعث جراحی غیرضروری، بررسی‌های بیشتر و نگرانی بیمار شود. معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی توسط پزشکان با چشم غیرمسلح اولین قدم در مجموعه آزمون تشخیص ملانوما است. تکنیک‌های بزرگنمایی می‌توانند توسط متخصصان سرطان پوست استفاده شوند تا معاینه دقیق‌تری از ضایعات مشکوک نسبت به چشم غیرمسلح فراهم آورند.
در این مطالعه مروری چه چیزی بررسی شد؟
درموسکوپی یک ابزاردستی (handheld) با استفاده از نور مرئی (مانند نورهای لامپ رشته‌ای یا لامپ‌های LED) است که می‌توان از آن به عنوان بخشی از معاینه بالینی ضایعات مشکوک پوست استفاده کرد. درموسکوپی یک ابزار مهم برای تشخیص توسط پزشکان متخصص است و به‌طور فزاینده‌ای در وضعیت مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شود. دانستن دقت تشخیصی درموسکوپی به همراه معاینه بصری برای فهم اینکه چه کسی باید از آن استفاده کند و در چه وضعیت بهداشتی درمانی به کار گرفته شود، بسیار مهم است.
محققین درصدد یافتن دقت تشخیصی درموسکوپی برای ضایعات مشکوک پوستی روی بیماران in-person و با استفاده از تصویرهای درموسکوپیک در مقایسه با معاینه بصری تنها بودند. محققین همچنین می‌خواستند بدانند که آیا دقت تشخیصی با استفاده چک لیست (checklist) درموسکوپی بهبود می‌یابد یا با افزایش سطح تبحر بالینی فرد انجام دهنده.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 104 مطالعه بود که دربرگیرنده افراد مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوما بودند. نتایج اصلی برای تشخیص ملانوما (شامل تشخیص خیلی زودهنگام ملانوما) بر 86 مطالعه مبتنی بودند. 26 مطالعه از این 86 مطالعه، اطلاعاتی را درباره دقت درموسکوپی در بیماران in-person به همراه معاینه بصری ضایعه پوستی فراهم کرده بودند. 60 مطالعه دیگر اطلاعاتی درباره تصاویر درموسکوپی دربرداشتند، بدون اینکه بیمار حضور داشته باشد.
مطالعات مربوط به 26 بیمار in-person داده‌های کاملا مرتبطی را برای استفاده از درموسکوپی در عمل فراهم کرده بودند که نتایج آنها اینجا خلاصه شده‌اند. جمعا 23169 ضایعه مشکوک پوستی در 26 مطالعه وجود داشت که 13 تا از آنها اطلاعاتی درباره دقت معاینه بصری ضایعه بدون استفاده از درموسکوپی دربرداشتند. نتایج نشان‌دهنده این است که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به تنهایی است. هر دو برای شناسایی ملانوما به‌طور صحیح به کار می‌روند و ضایعاتی را که ملانوما نیستند کنار می‌گذارند.
این مطالعات از روش‌های متفاوتی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن ضایعه یا نبودن آن استفاده کرده‌اند. این نکته بدین معنی است که ما نمی‌توانیم واقعا مطمئن باشیم که درموسکوپی در مقایسه با معاینه بصری تنها چه مقدار بهتر است. اما می‌توانیم مثال‌های روشنی ارائه دهیم که اثر قابل انتظار افزایش دقت درموسکوپی را در به‌کارگیری برای 1000 ضایعه که 12% آنها ملانوما هستند، نشان دهند. برای نشان دادن اینکه درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست برای شناسایی ملانوما چه مقدار بهتر است، ابتدا ارزیابی کردیم که هر دو روش چه تعداد یکسان را از ضایعات به‌طور کاذب ملانوما تشخیص داده‌اند (ما ارزیابی کردیم که 176 مورد از 880 ضایعه بدون ملانوما، تشخیص ناصحیح ملانوما داشتند). در این موقعیت ثابت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری به‌طور صحیحی 19 ملانومای اضافی را شناسایی کرد (110 در مقایسه با 91) که توسط معاینه بصری تنها تشخیص داده نشده بود. به عبارت دیگر ملانوماهای بیشتر به‌طور درستی شناسایی شدند.
برای اینکه بفهمیم درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست به تنهایی، در تشخیص ملانوما بودن یک ضایعه چه مقدار بهتر است، ما باید ارزیابی کنیم که هر دو تعداد یکسانی را از ضایعات به‌طور صحیح ملانوما تشخیص داده‌اند (96 مورد از 120 ملانوما). در این موقعیت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری تعداد ضایعاتی را که به‌طور غلط ملانوما تشخیص داده شده بود تا 176 مورد کاهش داد (کاهش از 220 ضایعه در معاینه بصری تا 44 ضایعه در گروه درموسکوپی). به عبارت دیگر ضایعاتی که ملانوما نبودند به‌طور صحیحی شناسایی شده بود و افراد کمتری برای جراحی فرستاده شدند.
ارزش چک لیست‌های معاینه بصری و تاثیر ناظر متبحر
شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده از چک‌لیست برای کمک به تفسیر درموسکوپی دقت تشخیص را تغییر می‌دهد. زمانی که درموسکوپی توسط افرادی آموزش‌دیده و با تبحر بالینی بیشتر انجام شده بود، دقت تشخیص بهتر بود (با تعداد کمتری از عدم تشخیص ملانوما و تعداد کمتر از افرادی که برای جراحی غیرضروری فرستاده شدند).
نتایج مطالعات این مرور تا چه حد قابل‌اعتماد هستند؟
تشخیص ملانوما با بیوپسی داده شد و عدم وجود ملانوما در اکثر مطالعات با بیوپسی تایید شد، همچنین با پیگیری در طول زمان مطمئن شدیم که تشخیص منفی ملانوما پایدار بود یا خیر. هر دو روش احتمالا روش‌های قابل اعتمادی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن یک ضایعه هستند. در مطالعات اندکی فقدان ملانوما توسط متخصص ماهر تشخیص داده شد که احتمالا روش قابل اعتمادی برای فقدان ملانوما نیست. گزارش‌های ضعیف مطالعات انجام شده، ارزیابی قابل اعتماد بودن مطالعات را مشکل می‌سازد. خصوصا استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان و فقدان جزئیات مربوط به آستانه تصمیم‌گیری درباره نتایج مثبت مشکل‌ساز بودند.
چه افرادی نتایج این مطالعات را به کار می‌برند؟
شصت و شش مطالعه در اروپا (77%) و باقی مطالعات در آمریکای شمالی (6 مطالعه)، آسیا (4 مطالعه)، اقیانوسیه (4) انجام شده بودند یا چند مرکزی (multicentre) بودند. سن متوسط بیماران بین 30 تا 58 سال بود (در 26 مطالعه گزارش شده بود). درصد افراد مبتلا به ملانوما بین 1% تا 41% برای مطالعات مربوط به درموسکوپی in-person (میانه 12%) و بین 3% تا 61% در مطالعات مربوط به استفاده از تصویرهای درموسکوپیک (میانه 24%) بود. تقریبا همه مطالعات، به جای مراکز مراقبت اولیه، در مراکز ارجاعی انجام شده بودند. در اکثر مطالعات ضایعات احتمالا نمایش‌دهنده طیفی از ضایعاتی که در عمل دیده می‌شوند، نبودند. مثلا فقط ضایعاتی با اندازه خاص یا با ظاهر مشخص انتخاب شده بودند. علاوه بر تبحر متفاوت پزشکانی که معاینه بصری را انجام می‌دادند، تعاریف متفاوت استفاده شده برای تست مثبت درموسکوپی باعث شده بود که مشخص نباشد درموسکوپی چگونه و با چه سطح تبحر بالینی باید انجام شود تا دقت تشخیصی بالا برود.
کاربردهای عملی این مرور چه هستند؟
درموسکوپی انجام شده توسط متخصصان در مقایسه با معاینه با چشم غیرمسلح در تشخیص ملانوما برای ضایعات مشکوک پوستی بهتر است. تفسیر درموسکوپی در هنگام حضور بیمار در مقایسه با تفسیر تصویرهای درموسکوپیک بدون حضور بیمار، دقیق‌تر هستند. درموسکوپی ممکن است به پزشکان عمومی برای شناسایی درست افراد مبتلا به ضایعات مشکوک پوستی و ارجاع آنها به متخصص کمک کند. چک‌لیست‌ها برای تفسیر درموسکوپی ممکن است دقت تشخیص را در افرادی که تبحر کمتری دارند بهبود بخشد. مطالعات بیشتر با گزارش‌های خوب برای ارزیابی دقت تشخیصی درموسکوپی در مراکز مراقبت‌های اولیه و برای شناسایی بهترین روش ارائه اموزش درموسکوپی نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روزرسانی شده است؟
نویسندگان این مطالعه مروری به جست‌وجوی مطالعات مربوط پرداختند و از مطالعاتی استفاده کردند که تا آگوست 2016 منتشر شده بود.
*در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشکان متخصص معیارهای منبع (به معنای تثبیت تشخیص نهایی) بودند.
هدف این مرور کاکرین یافتن ارزش دقت درموسکوپی در تشخیص ملانوما در مقایسه با معاینه بصری پوست با چشم غیرمسلح بود. در این مرور این موضوع بررسی شد که آیا دقت تشخیص با استفاده از درموسکوپی روی بیمار in-person با دقت تشخیصی استفاده از تصویرهای درموسکوپیک پوست متفاوت است؟ محققین کاکرین 104 مطالعه را برای پاسخ به این سوال در این مرور انتخاب کردند.
چرا بهبود تشخیص ملانوما مهم است؟
ملانوما یکی از خطرناک‌ترین اشکال سرطان پوست است. عدم تشخیص به موقع ملانوما (یک تست منفی کاذب) و تا خیر در جراحی باعث پخش سرطان به ارگان‌های دیگر شده و ممکن است موجب مرگ شود. تشخیص یک ضایعه پوستی (یک مول یا ناحیه‌ای از پوست با ظاهری غیرمعمول در مقایسه با پوست اطراف آن) به عنوان ملانوما، وقتی که آن ضایعه ملانوما نیست (مثبت کاذب)، ممکن است باعث جراحی غیرضروری، بررسی‌های بیشتر و نگرانی بیمار شود. معاینه بصری ضایعات مشکوک پوستی توسط پزشکان با چشم غیرمسلح اولین قدم در مجموعه آزمون تشخیص ملانوما است. تکنیک‌های بزرگنمایی می‌توانند توسط متخصصان سرطان پوست استفاده شوند تا معاینه دقیق‌تری از ضایعات مشکوک نسبت به چشم غیرمسلح فراهم آورند.
در این مطالعه مروری چه چیزی بررسی شد؟
درموسکوپی یک ابزاردستی (handheld) با استفاده از نور مرئی (مانند نورهای لامپ رشته‌ای یا لامپ‌های LED) است که می‌توان از آن به عنوان بخشی از معاینه بالینی ضایعات مشکوک پوست استفاده کرد. درموسکوپی یک ابزار مهم برای تشخیص توسط پزشکان متخصص است و به‌طور فزاینده‌ای در وضعیت مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شود. دانستن دقت تشخیصی درموسکوپی به همراه معاینه بصری برای فهم اینکه چه کسی باید از آن استفاده کند و در چه وضعیت بهداشتی درمانی به کار گرفته شود، بسیار مهم است.
محققین درصدد یافتن دقت تشخیصی درموسکوپی برای ضایعات مشکوک پوستی روی بیماران in-person و با استفاده از تصویرهای درموسکوپیک در مقایسه با معاینه بصری تنها بودند. محققین همچنین می‌خواستند بدانند که آیا دقت تشخیصی با استفاده چک لیست (checklist) درموسکوپی بهبود می‌یابد یا با افزایش سطح تبحر بالینی فرد انجام دهنده.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 104 مطالعه بود که دربرگیرنده افراد مبتلا به ضایعات مشکوک به ملانوما بودند. نتایج اصلی برای تشخیص ملانوما (شامل تشخیص خیلی زودهنگام ملانوما) بر 86 مطالعه مبتنی بودند. 26 مطالعه از این 86 مطالعه، اطلاعاتی را درباره دقت درموسکوپی در بیماران in-person به همراه معاینه بصری ضایعه پوستی فراهم کرده بودند. 60 مطالعه دیگر اطلاعاتی درباره تصاویر درموسکوپی دربرداشتند، بدون اینکه بیمار حضور داشته باشد.
مطالعات مربوط به 26 بیمار in-person داده‌های کاملا مرتبطی را برای استفاده از درموسکوپی در عمل فراهم کرده بودند که نتایج آنها اینجا خلاصه شده‌اند. جمعا 23169 ضایعه مشکوک پوستی در 26 مطالعه وجود داشت که 13 تا از آنها اطلاعاتی درباره دقت معاینه بصری ضایعه بدون استفاده از درموسکوپی دربرداشتند. نتایج نشان‌دهنده این است که درموسکوپی دقیق‌تر از معاینه بصری به تنهایی است. هر دو برای شناسایی ملانوما به‌طور صحیح به کار می‌روند و ضایعاتی را که ملانوما نیستند کنار می‌گذارند.
این مطالعات از روش‌های متفاوتی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن ضایعه یا نبودن آن استفاده کرده‌اند. این نکته بدین معنی است که ما نمی‌توانیم واقعا مطمئن باشیم که درموسکوپی در مقایسه با معاینه بصری تنها چه مقدار بهتر است. اما می‌توانیم مثال‌های روشنی ارائه دهیم که اثر قابل انتظار افزایش دقت درموسکوپی را در به‌کارگیری برای 1000 ضایعه که 12% آنها ملانوما هستند، نشان دهند. برای نشان دادن اینکه درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست برای شناسایی ملانوما چه مقدار بهتر است، ابتدا ارزیابی کردیم که هر دو روش چه تعداد یکسان را از ضایعات به‌طور کاذب ملانوما تشخیص داده‌اند (ما ارزیابی کردیم که 176 مورد از 880 ضایعه بدون ملانوما، تشخیص ناصحیح ملانوما داشتند). در این موقعیت ثابت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری به‌طور صحیحی 19 ملانومای اضافی را شناسایی کرد (110 در مقایسه با 91) که توسط معاینه بصری تنها تشخیص داده نشده بود. به عبارت دیگر ملانوماهای بیشتر به‌طور درستی شناسایی شدند.
برای اینکه بفهمیم درموسکوپی در مقایسه با دیدن پوست به تنهایی، در تشخیص ملانوما بودن یک ضایعه چه مقدار بهتر است، ما باید ارزیابی کنیم که هر دو تعداد یکسانی را از ضایعات به‌طور صحیح ملانوما تشخیص داده‌اند (96 مورد از 120 ملانوما). در این موقعیت اضافه کردن درموسکوپی به معاینه بصری تعداد ضایعاتی را که به‌طور غلط ملانوما تشخیص داده شده بود تا 176 مورد کاهش داد (کاهش از 220 ضایعه در معاینه بصری تا 44 ضایعه در گروه درموسکوپی). به عبارت دیگر ضایعاتی که ملانوما نبودند به‌طور صحیحی شناسایی شده بود و افراد کمتری برای جراحی فرستاده شدند.
ارزش چک لیست‌های معاینه بصری و تاثیر ناظر متبحر
شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه استفاده از چک‌لیست برای کمک به تفسیر درموسکوپی دقت تشخیص را تغییر می‌دهد. زمانی که درموسکوپی توسط افرادی آموزش‌دیده و با تبحر بالینی بیشتر انجام شده بود، دقت تشخیص بهتر بود (با تعداد کمتری از عدم تشخیص ملانوما و تعداد کمتر از افرادی که برای جراحی غیرضروری فرستاده شدند).
نتایج مطالعات این مرور تا چه حد قابل‌اعتماد هستند؟
تشخیص ملانوما با بیوپسی داده شد و عدم وجود ملانوما در اکثر مطالعات با بیوپسی تایید شد، همچنین با پیگیری در طول زمان مطمئن شدیم که تشخیص منفی ملانوما پایدار بود یا خیر. هر دو روش احتمالا روش‌های قابل اعتمادی برای تصمیم‌گیری درباره ملانوما بودن یک ضایعه هستند. در مطالعات اندکی فقدان ملانوما توسط متخصص ماهر تشخیص داده شد که احتمالا روش قابل اعتمادی برای فقدان ملانوما نیست. گزارش‌های ضعیف مطالعات انجام شده، ارزیابی قابل اعتماد بودن مطالعات را مشکل می‌سازد. خصوصا استخدام گزینشی شرکت‌کنندگان و فقدان جزئیات مربوط به آستانه تصمیم‌گیری درباره نتایج مثبت مشکل‌ساز بودند.
چه افرادی نتایج این مطالعات را به کار می‌برند؟
شصت و شش مطالعه در اروپا (77%) و باقی مطالعات در آمریکای شمالی (6 مطالعه)، آسیا (4 مطالعه)، اقیانوسیه (4) انجام شده بودند یا چند مرکزی (multicentre) بودند. سن متوسط بیماران بین 30 تا 58 سال بود (در 26 مطالعه گزارش شده بود). درصد افراد مبتلا به ملانوما بین 1% تا 41% برای مطالعات مربوط به درموسکوپی in-person (میانه 12%) و بین 3% تا 61% در مطالعات مربوط به استفاده از تصویرهای درموسکوپیک (میانه 24%) بود. تقریبا همه مطالعات، به جای مراکز مراقبت اولیه، در مراکز ارجاعی انجام شده بودند. در اکثر مطالعات ضایعات احتمالا نمایش‌دهنده طیفی از ضایعاتی که در عمل دیده می‌شوند، نبودند. مثلا فقط ضایعاتی با اندازه خاص یا با ظاهر مشخص انتخاب شده بودند. علاوه بر تبحر متفاوت پزشکانی که معاینه بصری را انجام می‌دادند، تعاریف متفاوت استفاده شده برای تست مثبت درموسکوپی باعث شده بود که مشخص نباشد درموسکوپی چگونه و با چه سطح تبحر بالینی باید انجام شود تا دقت تشخیصی بالا برود.
کاربردهای عملی این مرور چه هستند؟
درموسکوپی انجام شده توسط متخصصان در مقایسه با معاینه با چشم غیرمسلح در تشخیص ملانوما برای ضایعات مشکوک پوستی بهتر است. تفسیر درموسکوپی در هنگام حضور بیمار در مقایسه با تفسیر تصویرهای درموسکوپیک بدون حضور بیمار، دقیق‌تر هستند. درموسکوپی ممکن است به پزشکان عمومی برای شناسایی درست افراد مبتلا به ضایعات مشکوک پوستی و ارجاع آنها به متخصص کمک کند. چک‌لیست‌ها برای تفسیر درموسکوپی ممکن است دقت تشخیص را در افرادی که تبحر کمتری دارند بهبود بخشد. مطالعات بیشتر با گزارش‌های خوب برای ارزیابی دقت تشخیصی درموسکوپی در مراکز مراقبت‌های اولیه و برای شناسایی بهترین روش ارائه اموزش درموسکوپی نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روزرسانی شده است؟
نویسندگان این مطالعه مروری به جست‌وجوی مطالعات مربوط پرداختند و از مطالعاتی استفاده کردند که تا آگوست 2016 منتشر شده بود.
*در این مطالعات بیوپسی، پیگیری بالینی یا تشخیص پزشکان متخصص معیارهای منبع (به معنای تثبیت تشخیص نهایی) بودند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Skin Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/5/11 | انتشار: 1397/9/13
