پیشینه
اورولیتیازیس (urolithiasis) وضعیتی است که در آن مواد معدنی کریستالین (crystalline mineral deposits) (سنگها) در داخل دستگاه ادراری تشکیل میشوند. سنگهای ادراری میتوانند در هر بخشی از دستگاه ادراری قرار بگیرند. کودکان مبتلا ممکن است با درد شکمی، خون در ادرار یا علائم عفونت مراجعه کنند. ارزیابی رادیولوژیکی برای تأیید تشخیص، ارزیابی اندازه سنگ، محل آن و میزان انسداد احتمالی ادراری استفاده میشود.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات دارویی و جراحی مختلف در درمان سنگهای دستگاه ادراری کلیه یا حالب در کودکان.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid) و همچنین در پورتال جستوجوی پلت فرم ثبت کارآزماییهای بالینی بینالمللی سازمان جهانی بهداشت و سایت ClinicalTrials.gov جستوجو کردیم. در فهرست منابع مقالات بازیابی شده جستوجو و برای خلاصه کنفرانسها از سال 2012 تا 2017 به صورت الکترونیکی جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو در تمام پایگاههای الکترونیکی 31 دسامبر 2017 بود و محدودیتهای زبانی را به کار نبردیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised contreolled trails) و شبه RCTs را که مرتبط با مداخلات برای سنگهای دستگاه ادراری فوقانی کودکان بود، بررسی کردیم. آنها شامل لیتوتریپسی موج ضربهای (shock wave lithotripsy)، نفرولیتوتریپسی از راه پوست (percutaneous nephrolithotripsy)، اورترورنوسکوپی (ureterorenoscopy)، درمان جراحی باز و دارویی برای خارج کردن سنگهای دستگاه ادراری فوقانی در کودکان 0 تا 18 ساله بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما طبق دستورالعمل کاکرین از رویهروشهای روششناسی استاندارد استفاده کردیم. 2 نویسنده مرور به طور مستقل مطالعات را برای واجد شرایط بودن جستوجو و ارزیابی کرده و استخراج دادهها را انجام دادند. ارزیابی خطر سوگیری (bias) توسط 3 نویسنده مرور به طور مستقل کامل شد. ما از نرمافزار Review Manager نسخه 5 برای سنتز و تجزیهوتحلیل دادهها استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده شد.
نتایج اصلی
ما 14 مطالعه را با مجموع 978 مشارکتکننده تصادفیسازی شده در مرور وارد کردیم که 8 مقایسه را تشکیل میدادند. مطالعاتی که بیشترین مقایسه را انجام میدادند، در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری در اکثر حوزهها قرار داشتند.
لیتوتریپسی موج ضربهای در برابر تجزیه درمانی برای سنگهای داخل کلیوی: براساس 1 مطالعه (87 مشارکتکننده) و شواهد همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر نرخ عدم وجود سنگ (SFR)، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمان و روشهای ثانویه برای قطعات باقیمانده مطمئن نیستیم.
لیتوتریپسی موج ضربهای آهسته در برابر لیتوتریپسی موج ضربهای سریع برای سنگهای کلیوی: براساس یک مطالعه (60 مشارکتکننده) و شواهد همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر SFR، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمان و روشهای ثانویه برای قطعات باقیمانده مطمئن نیستیم.
لیتوتریپسی موج ضربهای در برابر اورتروسکوپی (ureteroscopy) با لیزر هولمیوم (holmium) یا لیتوتریپسی پنوماتیک (pneumatic) برای سنگهای کلیه و حالب دیستال: براساس 3 مطالعه (153 مشارکتکننده) و شواهد همواره با کیفیت پایین، ما در مورد اثرات SWL بر SFR، عوارض جانبی جدی یا عوارض درمانی و روشهای ثانویه مطمئن نیستیم.
لیتوتریپسی موج ضربهای در مقابل نفرولیتوتریپسی مینی-پرکوتانئوس برای سنگهای کلیوی: براساس 1 مطالعه (212 مشارکتکننده)، SWL داشتن SFR کمتری دارد (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 0.97؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این اطلاعات مربوط به 113 بیمار بدون سنگ کمتر در هر 1000 بیمار است (189 نفر کمتر تا 28 نفر کمتر). SWL ممکن است شدت عوارض جانبی را کم کند (RR: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.98؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 66 مورد عارضه جانبی یا عوارض کمتر در هر 1000 نفر است (74 نفر کمتر تا 2 نفر کمتر). میزان روشهای ثانویه ممکن است بالاتر باشد (RR: 2.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 6.20؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 85 مورد بیشتر روش درمان ثانویه در هر 1000 نفر میشود (1 نفر بیشتر به 294 نفر بیشتر).
نفرولیتوتریپسی از راه پوست در برابر نفرولیتوتریپسی پوستی بدون تیوب (tubeless) برای سنگهای کلیه: براساس 1 مطالعه (23 مشارکتکننده) و با شواهد همواره با کیفیت بسیار پایین، ما در مورد اثرات SWL بر SFR عوارض جانبی جدی یا عواقب درمان و روشهای ثانویه مطمئن نیستیم.
نفرولیتوتریپسی از راه پوست در برابر نفرولیتوتریپسی مینی- پرکوتانئوس بدون تیوب برای سنگهای کلیه: براساس 1 مطالعه (70 مشارکتکننده)، SFR احتمالا مشابه هستند (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ این اطلاعات مربوط به 28 نفر بیشتر به ازای 1000 نفر میشود (66 نفر کمتر تا 132 نفر بیشتر). ما هیچ اطلاعات مرتبطی را با عوارض جانبی پیدا نکردیم. براساس شواهد با کیفیت بسیار پایین، در مورد روشهای ثانویه مطمئن نیستیم.
آلفابلاکرها (alpha blockers) در برابر دارونما (placebo) با یا بدون مسکن برای سنگهای دیستال حالب: براساس 6 مطالعه (335 مشارکتکننده)، آلفابلاکرها ممکن است SFR را افزایش دهند (RR: 1.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 1.54؛ شواهد با کیفیت پایین)؛ این مربوط به 199 بیمار بدون سنگ بیشتر در هر 1000 نفر میشود (94 نفر بیشتر تا 317 نفر بیشتر). با توجه به کیفیت بسیار پایین شواهد، ما در مورد شدت عوارض جانبی و عواقب و روشهای ثانویه مطمئن نیستیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس شواهد اغلب با کیفیت بسیار پایین برای مقایسهها و پیامدها، ما در مورد اثر تقریبا تمام مداخلات دارویی و جراحی برای درمان بیماریهای سنگ در کودکان مطمئن نیستیم. دلایل شایعی که باعث شدند ارزیابیهایمان را از کیفیت شواهد کاهش دهیم عبارتند از: محدودیتهای مطالعه (خطر سوگیری)، غیرمستقیم بودن و عدم دقت. گرفتن استنتاجهای بالینی از این مسائل دشوار است. مهم است که افراد مبتلا، پزشکان و سیاستگذاران از این محدودیتهای شواهد مطلع باشند. نیاز حیاتی به انجام کارآزماییهایی با کیفیت بهتر برای ارزیابی پیامدهای مهم بیماری از نظر بیمار در کودکان مبتلا به بیماری سنگ وجود دارد تا گایدلاینهای آتی را برای مدیریت این وضعیت فراهم کند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای درمان سنگهای دستگاه ادراری در کودکان
سوال مرور
شواهد برای درمان سنگهای کلیه یا حالب در کودکان چیست؟
پیشینه
سنگهای دستگاه ادراری تا 5 کودک را از هر 100 کودک در کشورهای با درآمد بالا درگیر میکند. این میزان در حال افزایش است. برای درمان سنگهای دستگاه ادراری در کودکان، اورولوژیستها از داروها، درمان با امواج ضربهای، عمل جراحی باز، و اسکوپهای کوچک استفاده میکنند که در مثانه یا از طریق پوست قرار میگیرند. مشخص نیست که هر کدام از این درمانها تا چه حد خوب کار میکنند و دارای چه عوارض جانبی هستند.
ویژگیهای مطالعه
14 مطالعه را با مجموعا 978 کودک مبتلا به سنگ کلیه یا حالب، که کلیه را به مثانه وصل میکند، به طور تصادفی وارد مطالعه کردیم. تعداد کودکان در مطالعات از 22 تا 221 کودک متفاوت بود. 7 کارآزمایی بالینی از انواع مختلف جراحی، 4 کارآزمایی از درمانهای دارویی و 1 مطالعه که درمان دارویی را با جراحی مقایسه کرده بود، وجود داشت. مدت زمان انجام کارآزماییها برای پیگیری مشارکتکنندگان از 1 هفته تا 1 سال ادامه یافت.
نتایج اصلی
امواج ضربهای در برابر درمان دارویی برای حل کردن سنگها: ما در مورد تاثیر درآوردن موفق سنگها، عوارض جدی و نیاز به یک روش ثانویه برای درمان سنگها مطمئن نیستیم.
امواج ضربهای آهسته در برابر امواج ضربهای سریع: ما در مورد اثر امواج ضربهای آهسته بر درآوردن موفق سنگها مطمئن نیستیم. همچنین در مورد تاثیر بر عوارض جدی و نیاز به روشهای دیگر مطمئن نیستیم.
امواج ضربهای در برابر درمان با استفاده از قراردادن اسکوپ از طریق مثانه یا برای شکستن سنگ: ما در مورد اثر امواج ضربهای بر درآوردن موفق سنگها در مقایسه با استفاده از اسکوپ، مطمئن نیستیم. ما همچنین در مورد اثر بر عوارض جدی و نیاز به روشهای دیگر مطمئن نیستیم.
امواج ضربهای در برابر استفاده از اسکوپ از طریق پوست به داخل کلیه: امواج ضربهای احتمال کمتری برای موفقیت در خارج کردن سنگها دارند. به نظر میرسد امواج ضربهای باعث کاهش شدت عوارض جانبی میشوند، اما اغلب روشهای ثانویه برای حذف همه سنگها مورد نیاز میشوند.
استفاده از اسکوپ از طریق کلیه با یک تیوب درناژ پس از آن در مقابل عدم استفاده از تیوب درناژ: ما در مورد اثر آن بر خارج کردن موفق سنگها، عوارض جدی یا نیاز به روشهای بیشتر مطمئن نیستیم.
استفاده از اسکوپ از راه کلیه با یک تیوب معمولی در برابر استفاده از یک لوله بسیار کوچک از راه پوست: احتمال خارج کردن موفق سنگها در هر 2 روش برابر است. ما هیچ اطلاعاتی را مرتبط با شدت عوارض جانبی پیدا نکردیم. ما در مورد تاثیر نیاز به یک روش دیگر مطمئن نیستیم.
استفاده از آلفابلاکرها در برابر دارونما با یا بدون ایبوپروفن (ibuprofen): آلفابلاکرها ممکن است موفقیت خارج کردن سنگها را افزایش دهند. ما در مورد عواقب جدی و نیاز به روشهای بیشتر مطمئن نیستیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اغلب پیامدها خیلی پایین بود. این به این معنی است که ما به اغلب یافتههای مرور اعتماد نداریم.