پیشینه
درمانهای موفقیتآمیز برای درمان دیابت بارداری (GDM) دارای پتانسیل بهبود پیامدهای سلامت برای زنان مبتلا به GDM و کودکانشان هستند.
اهداف
ارائه یک سنتز جامع از شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک کاکرین از مزایا و آسیبهای مربوط به مداخلات برای درمان GDM روی زنان و کودکان آنها.
روش های جستجو
ما پایگاه اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (5 ژانویه 2018) را برای مرورهای درمان / مدیریت برای زنان مبتلا به GDM مورد بررسی قرار دادیم. بررسی زنان باردار مبتلا به دیابت قبل از بارداری حذف شدند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل مرورها را برای گنجاندن، کیفیت (AMSTAR؛ ROBIS)، کیفیت شواهد (GRADE) (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها)، بررسی و دادهها را استخراج کردند.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج اصلی
ما 14 مرور را وارد کردیم. از این موارد، 10 مرور دادههای مرتبط را با کیفیت بالا و خطر پائین سوگیری (bias) (AMSTAR و ROBIS) از 128 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs)؛ 27 مقایسه؛ 17,984 زن؛ 16,305 نوزاد و 1441 کودک فراهم کرده است. کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پایین (GRADE) متغیر بودند. فقط یک مداخله موثر برای درمان زنان مبتلا به GDM یافت شد.
اثربخشی
سبک زندگی در مقابل مراقبت معمول
مداخله سبک زندگی در مقابل مراقبت معمول احتمالا خطر بزرگ برای سن بارداری را کاهش میدهد (نسبت خطر (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 0.71؛ 6 RCTs؛ N = 2994؛ کیفیت متوسط GRADE).
امیدبخشی
هیچ شواهدی برای هیچ پیامدی برای هیچ مقایسهای نمیتواند در این گروه طبقهبندی شود.
مضرات غیرموثر یا احتمالی
سبک زندگی در مقابل مراقبت معمول
مداخله سبک زندگی در مقابل مراقبت معمول احتمالا خطر القای زایمان (IOL) را افزایش میدهد که مطح کننده مضرات احتمالی است (متوسط RR: 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.46؛ 4 RCTs؛ N = 2699؛ کیفیت متوسط GRADE).
ورزش در مقابل کنترل
مداخله ورزش در مقابل کنترل برای بازگشت به وزن پیش از بارداری، ناکارآمدی را نشان میدهد (شاخص توده بدن (BMI): kg/m² 0.11 :MD؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04- تا 1.26؛ 3 RCTs؛ N = 254؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در مقابل درمان خوراکی
مداخله انسولین در مقابل درمان خوراکی احتمالا خطر IOL را افزایش میدهد که مطرح کننده مضرات احتمالی است (RR: 1.3؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.75؛ 3 RCTs؛ N = 348؛ کیفیت متوسط GRADE).
مداخلات احتمالا بیاثر یا مضر
انسولین در مقابل درمان خوراکی
برای انسولین در مقایسه با درمان خوراکی، احتمال افزایش خطر اختلالات هیپرتانسیو در بارداری وجود دارد (RR: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 3.12؛ 4 RCTs؛ N = 1214؛ کیفیت متوسط GRADE).
غیرقاطع
سبک زندگی در مقابل مراقبت معمول
شواهد برای چاقی دوران کودکی (kg/m² 0.91 :RR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.11؛ 3 RCTs؛ N = 767؛ کیفیت متوسط GRADE) و هیپوگلیسمی (متوسط RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.52؛ 6 RCTs؛ N = 3000؛ کیفیت متوسط GRADE).
ورزش در مقابل کنترل
شواهد برای زایمان سزارین (RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.16؛ 5 RCTs؛ N = 316؛ کیفیت متوسط GRADE) و ترکیب مرگ پریناتال یا موربیدیتی جدی بینتیجه بود (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 2.61؛ 2 RCTs؛ N = 169؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در مقابل درمان خوراکی
شواهد برای پیامدهای زیر نامشخص بودند: پرهاکلامپسی (RR: 1.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.52؛ 10 RCTs؛ N = 2060)، زایمان سزارین (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.14؛ 17 RCTs؛ N = 1988)، بزرگ برای سن بارداری (متوسط RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.35؛ 13 RCTs؛ N = 2352) و ترکیب مرگ پریناتال یا موربیدیتی جدی (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.26؛ 2 RCTs؛ N = 760). ارزیابی GRADE برای این پیامدها کیفیت متوسطی داشتند.
انسولین در مقابل رژیم غذایی
شواهد برای مرگومیر پریناتال بینتیجه بود (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.33؛ 4 RCTs؛ N = 1137؛ کیفیت متوسط GRADE).
انسولین در مقابل انسولین
شواهد برای انسولین aspart در مقابل lispro برای خطر سزارین نامشخص بودند (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.09؛ 3 RCTs؛ N = 410؛ کیفیت متوسط GRADE).
هیچ گونه نتیجهگیری ممکن نیست
هیچ نتیجهای برای این موارد وجود نداشت: سبک زندگی در برابر مراقبتهای معمول (ترومای پریناتال، دپرسیون پستناتال، چاقی نئوناتال، تعداد ویزیتها / پذیرشهای بارداری)، رژیم غذایی در مقابل کنترل (پرهاکلامپسی، زایمان سزارین)، میو – اینوزیتول در مقابل دارونما (هیپوگلیسمی)، متفورمین در مقابل گلیبنکلامید (اختلالات هیپرتانسیو در بارداری، هیپرتانسیون ناشی از بارداری، ترکیب مرگ یا موربیدیتی جدی، انسولین در مقابل درمان خوراکی (ابتلا به دیابت نوع 2)، مدیریت فشرده در مقابل مراقبت معمول (IOL، بزرگ برای سن بارداری)، پایش گلوکز قبل در مقابل بعد از غذا خوردن (بزرگ برای سن بارداری). کیفیت شواهد، متوسط، پائین یا بسیار پائین بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد کافی با کیفیت بالا در مورد اثرات بر پیامدهای مرتبط سلامت برای زنان مبتلا به GDM و نوزادان آنها برای بسیاری از مقایسهها در این بررسی اجمالی که به مقایسه مداخلات درمانی برای زنان با GDM پرداخته باشند، وجود ندارد. تغییرات در سبک زندگی (از جمله حداقل تغذیه سالم، فعالیت فیزیکی و نظارت بر سطح قند خون) تنها مداخلهای بود که بهبود احتمالی سلامت را برای زنان و نوزادان آنها نشان داد. مداخلات سبک زندگی ممکن است منجر به بزرگ شدن کودکان کمی شود. بالعکس، از نظر صدمات، مداخلات سبک زندگی نیز ممکن است تعداد اینداکشنها را افزایش دهد. مصرف انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، با افزایش در اختلالات فشار خون فشار خون همراه است. اطلاعات بسیار محدودی در مورد سلامت بلندمدت و هزینههای خدمات بهداشتی وجود دارد. تحقیقات با کیفیت بالا مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
درمانها برای بهبود پیامدهای بارداری برای زنانی که در دوران بارداری به دیابت مبتلا میشوند: بررسی اجمالی مرورهای سیستماتیک کاکرین.
موضوع چیست؟
هدف این بررسی اجمالی کاکرین، ارایه خلاصهای از تاثیرات مداخلات برای زنانی است که در طول دوران بارداری مبتلا به دیابت میشوند (دیابت ملیتوس بارداری، GDM) و اثرات روی سلامت زنان و سلامت نوزادان آنها. ما تمامی مرورهای مرتبط را ارزیابی کردیم (تاریخ آخرین جستوجو: ژانویه 2018).
چرا این موضوع مهم است؟
GDM در اواسط تا اواخر دوران بارداری رخ میدهد. میزان بالای گلوکز خون (هیپرگلیسمی) ممکن است اثرات منفی بر سلامت هم زن و هم نوزادش در کوتاهمدت و بلندمدت داشته باشد.
برای زنان، GDM میتواند به معنی افزایش خطر پیشرفت فشار خون بالا و پروتئین در ادرار باشد (پرهاکلامپسی). زنانی با GDM همچنین شانس بیشتری برای پیشرفت دیابت نوع 2، بیماریهای قلبی و سکته در ادامه زندگی دارند. نوزادانی که از مادران مبتلا به GDM به دنیا میآیند در معرض خطر بیشتر بزرگ بودن، داشتن گلوکز خون پایین (هیپوگلیسمی) پس از تولد و زرد شدن پوست و چشمها (یرقان) قرار دارند. هنگامی که این نوزادان، کودک میشوند، در معرض خطر بالاتری از ابتلا به دیابت نوع 2 و اضافهوزن قرار دارند.
بسیاری از مرورهای کاکرین مداخلات متفاوتی را برای زنان با GDM ارزیابی کردهاند. این مرور کلی، این مرورها را در کنار هم میآورد. ما به رژیم غذایی، ورزش، داروها، مکملها، تغییرات سبک زندگی و راههایی که GDM اداره میشود یا تیم مراقبت سلامت به آنها واکنش نشان میدهند، نگاه کردیم.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما 14 مرور سیستماتیک کاکرین را پیدا کردیم و 10 مرور را از 128 مطالعه در آنالیز وارد کردیم که در مجموع، 17984 زن و کودکانشان را شامل میشد. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود.
ما به موارد زیر نگاه کردیم:
- مداخلات رژیم غذایی (شامل تغییر به رژیم غذایی با شاخص گلایسمیک پائین یا متوسط، محدودیت کالری، رژیم کم کربوهیدرات، رژیم کربوهیدرات پیچیده بالا، رژیم با چربی اشباع بالا، رژیم با فیبر بالا، رژیم غذایی غنی از پروتئین سویا، غیره)
ما دریافتیم که اطلاعات کافی در مورد هیچ نوعی از مداخله رژیم غذایی وجود ندارد که بتواند بگوید کمک کننده هست یا خیر.
- برنامههای ورزشی (از جمله پیادهروی تند، دوچرخهسواری، تمرینات مقاومتی از نوع گردشی، دستورالعمل برای داشتن سبک زندگی فعال، برنامههای ورزشی در منزل، برنامههای ورزشی 6 هفته یا 10 هفتهای، یوگا، غیره)
بهطور مشابه، دادههای کافی در مورد هیچ برنامه ورزشی خاص وجود ندارد که بدانیم کمککننده است یاخیر.
- مصرف انسولین یا دیگر داروها برای کنترل دیابت (از جمله انسولین و داروهای خوراکی کاهنده گلوکز)
انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، احتمالا خطر فشار خون بالا و مشکلات آن را در بارداری (اختلالات هیپرتانسیو بارداری) افزایش میدهد (کیفیت شواهد متوسط)
- مکملها (میو – اینوزیتول که به صورت کپسول یا پودر محلول در آب داده میشود)
ما اطلاعات کافی را نیافتیم که مشخص کند میو – اینوزیتول اثربخش است یا خیر.
- تغییرات سبک زندگی که دو مداخله یا تعداد بیشتری را با هم ترکیب میکند، مانند: رژیم غذایی سالم، ورزش، آموزش، خوردن با مراقبه (تمرکز بر ذهن موقع غذا خوردن)، یوگا، آرامسازی، غیره
مداخلات سبک زندگی ممکن است با تعداد کمتری از نوزادانی همراه باشد که موقع تولد بزرگ هستند (شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است باعث افزایش در القاهای زایمان باشد (شواهد با کیفیت متوسط)
- استراتژیهای مدیریتی (از جمله، تولد زودهنگام، روشهای پایش گلوکز خون)
ما شواهد اندکی را برای استراتژیهایی یافتیم که دربرگیرنده القای زایمان برنامهریزی شده یا تولد برنامهریزی شده بوسیله سزارین بودند و تفاوت واضحی را در پیامدها میان این برنامههای مراقبتی نیافتیم. بهطور مشابه، ما تفاوت روشنی را میان پیامدها برای روشهای متفاوت پایش گلوکز خون نیافتیم.
این به چه معنی است؟
اطلاعات محدودی در مورد مداخلات مختلف وجود دارد. تغییرات در سبک زندگی (از جمله حداقل خوردن سالم، فعالیت فیزیکی و نظارت بر سطح قند خون توسط خود بیمار) تنها مداخلهای بود که بهبود احتمالی سلامت را برای زنان و نوزادان آنها نشان داد. مداخلات سبک زندگی ممکن است منجر به بزرگ شدن کودکان کمی شود. بالعکس، از نظر صدمات، مداخلات سبک زندگی نیز ممکن است تعداد القاهای زایمان را افزایش دهد. مصرف انسولین، در مقایسه با درمان خوراکی، با افزایش در اختلالات فشار خون همراه است. اطلاعات بسیار محدودی در مورد سلامت بلندمدت و هزینههای خدمات بهداشتی وجود دارد. زنان ممکن است بخواهند درباره تغییر سبک زندگی حول نیازهای فردی خود با متخصصان سلامت بحث و تبادلنظر کنند. تحقیقات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.