پنجشنبه 6 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
David Churchill, Lelia Duley, Jim G Thornton, Mahmoud Moussa, Hind SM Ali, Kate F Walker. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia between 24 and 34 weeks' gestation. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2245-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2245-fa.html
پیشینه
پره‌اکلامپسی شدید می‌تواند منجر به مرگومیر و موربیدیتی قابل‌توجهی هم برای مادر و هم برای کودک شود، به‌خصوص زمانی که این بیماری از لحاظ فاصله بین هفته‌های 24 تا 34 بارداری رخ می‌دهد. تنها درمان شناخته‌شده برای این بیماری زایمان است. برخی از متخصصان زنان از زایمان زودرس حمایت می‌کنند تا اطمینان حاصل کنند از پیشرفت مشکلات جدی مادران مانند اکلامپسی (fits) و نارسایی کلیه پیشگیری می‌شود. برخی دیگر یک رویکرد انتظار بیشتر را ترجیح می‌دهند، به تاخیر انداختن زایمان به منظور تلاش برای کاهش مرگومیر و موربیدیتی کودک که همراه با تولد بیش از حد زود است.
اهداف
ارزیابی مزایای و خطرات مقایسه‌ای سیاست زایمان زودهنگام از طریق القا زایمان یا بوسیله سزارین، بعد از گذشت مدت زمان کافی برای تجویز کورتیکواستروئیدها و اجازه دادن به آنها برای تاثیر گذاری؛ با سیاست به تاخیر انداختن زایمان (مراقبت از انتظاری) برای زنان مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید بین هفته 24 و 34 بارداری.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را در 27 نوامبر 2017 و فهرست منابع مطالعات به دست آمده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به مقایسه دو استراتژی مداخله‌ای برای زنان با شروع زودهنگام پره‌اکلامپسی شدید پرداخته باشند. کارآزمایی‌هایی که به صورت چکیده منتشر شده بودند، در صورت داشتن طراحی کارآزمایی خوشه‌ای، واجد شرایط ورود بودند. ما کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی شده را حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مرور به طور مستقل کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری آنها را بررسی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و آنها را برای دقت بررسی کردند. ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای مشخص‌شده با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما شش کارآزمایی را با مجموع 748 زن در این مرور وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها شامل زنانی بودند که هیچ اندیکاسیون مهم برای زایمان فوری در جنین یا مادر وجود نداشت. نیمی از این کارآزمایی‌ها در معرض خطر کم سوگیری برای روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان کردن تخصیص؛ و چهار کارآزمایی در معرض خطر کم سوگیری برای گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند. برای بسیاری از حوزه‌های دیگر، ریسک سوگیری نامشخص بود. اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری‌های قابل‌اطمینان در مورد تاثیرات مقایسه‌ای در بیشتر پیامدها برای مادر وجود نداشت. دو مطالعه در مورد مرگومیر مادران گزارش داد؛ هیچ مطالعه‌ای موردی را از مرگ گزارش نکردند (2 مطالعه؛ 320 زن؛ کیفیت شواهد پائین). مشخص نیست آیا مراقبت مداخله‌گرانه اکلامپسی (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.58؛ 2 مطالعه؛ 359 زن) یا ادم ریوی (RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 3.00؛ 2 مطالعه؛ 415 زن) را کاهش می‌دهد، زیرا کیفیت شواهد برای این پیامدها بسیار پائین بودند. شواهد از دو مطالعه پیشنهاد می‌کنند که تفاوت کم یا هیچ تفاوتی بین مراقبت مداخله‌گرانه و انتظاری برای سندرم HELLP (همولیز، افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش پلاکت) وجود دارد (RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.91؛ دو مطالعه؛ 359 زن؛ کیفیت شواهد پائین). هیچ مطالعه‌ای استروک را گزارش نکرد. با افزودن داده‌ها از دو مطالعه به این بهروزرسانی، شواهدی به دست آمدند که پیشنهاد می‌کنند مراقبت مداخله‌گرانه ممکن است تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بروز سزارین ایجاد کند (میانگین RR: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.12؛ 6 مطالعه؛ 745 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 63%).
برای کودک، شواهد ناکافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قابل‌اعتماد در مورد اثرات بر مرگ‌های پری‌ناتال وجود داشت (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.99؛ 3 مطالعه؛ 343 زن؛ کیفیت شواهد پائین). نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله‌گرانه بودند، با هموراژی داخل بطنی بیشتر (RR: 1.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 3.29؛ 2 مطالعه؛ 537 زن؛ کیفیت شواهد متوسط)، دیسترس تنفسی بیشتر در اثر بیماری غشای هیالین (RR: 2.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.39 تا 3.81؛ 2 مطالعه؛ 133 زن)، نیاز بیشتر به ونتیلاسیون (RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.02؛ 2 مطالعه؛ 300 زن) و احتمال بیشتر برای زایمان زودرس (تفاوت میانگین (MD): 9.91- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.37- تا 3.45- روز؛ 4 مطالعه؛ 425 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 31.74؛ I² = 76%) روبه‌رو بودند. با این حال، این دسته از کودکان با احتمال کم‌تری نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پیدا کردند (متوسط RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.60؛3 مطالعه؛ 400 نوزاد؛ ناهمگونی: Tau² = 0.05؛ I² = 84%). نوزادان زائیده شده از مادران در گروه‌های مداخله‌گرانه با احتمال بیش‌تری، مدت اقامت طولانی‌تری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان داشتند (MD: 7.38 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45- تا 15.20 روز؛ 3 مطالعه؛ 40 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 40.93؛ I² = 85%) و کم‌تر احتمال داشت که سن کم برای بارداری داشته باشند (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.61؛ 3 مطالعه؛ 400 زن). تفاوت روشنی بین استراتژی‌ها برای دیگر پیامدها دیده نشد.
برای کودک، شواهد ناکافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قابل‌اعتماد در مورد اثرات بر مرگ‌های پری‌ناتال وجود داشت (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.99؛ 3 مطالعه؛ 343 زن؛ کیفیت شواهد پائین). نوزادانی که مادرانشان در گروه مداخله‌گرانه بودند، با هموراژی داخل بطنی بیشتر (RR: 1.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.15 تا 3.29؛ 2 مطالعه؛ 537 زن؛ کیفیت شواهد متوسط)، دیسترس تنفسی بیشتر در اثر بیماری غشای هیالین (RR: 2.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.39 تا 3.81؛ 2 مطالعه؛ 133 زن)، نیاز بیشتر به ونتیلاسیون (RR: 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.02؛ 2 مطالعه؛ 300 زن) و احتمال بیشتر برای زایمان زودرس (تفاوت میانگین (MD): 9.91- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 16.37- تا 3.45- روز؛ 4 مطالعه؛ 425 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 31.74؛ I² = 76%) روبه‌رو بودند. با این حال، این دسته از کودکان با احتمال کم‌تری نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پیدا کردند (متوسط RR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.60؛3 مطالعه؛ 400 نوزاد؛ ناهمگونی: Tau² = 0.05؛ I² = 84%). نوزادان زائیده شده از مادران در گروه‌های مداخله‌گرانه با احتمال بیش‌تری، مدت اقامت طولانی‌تری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان داشتند (MD: 7.38 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45- تا 15.20 روز؛ 3 مطالعه؛ 40 زن؛ ناهمگونی: Tau² = 40.93؛ I² = 85%) و کم‌تر احتمال داشت که سن کم برای بارداری داشته باشند (RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.61؛ 3 مطالعه؛ 400 زن). تفاوت روشنی بین استراتژی‌ها برای دیگر پیامدها دیده نشد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور پیشنهاد می‌کند که رویکرد انتظار برای مدیریت زنان با شروع زودهنگام پره‌اکلامپسی شدید ممکن است همراه با کاهش عوارض برای نوزاد باشد. با این حال، این شواهد مبتنی بر اطلاعات فقط از شش کارآزمایی بود. علاوه بر این، کارآزمایی‌هایی بزرگ و با کیفیت بالا برای تایید یا رد این یافته‌ها مورد نیاز است و مشخص می‌کنند که آیا این رویکرد برای مادر ایمن است یا خیر.
خلاصه به زبان ساده
مراقبت مداخله‌گرانه در مقابل مراقبت انتظاری برای پره‌اکلامپسی شدید پیش از ترم
موضوع چیست؟
زنانی که قبل از 34 هفته بارداری مبتلا به پره‌اکلامپسی (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) می‌شوند، در معرض خطر عوارض شدید و حتی مرگ قرار دارند. این‌ها شامل اختلال در کبد، کلیه‌ها و سیستم لخته‌ساز است و باعث اختلالات عصبی مثل سردرد، اختلالات بینایی و اکلامپسی می‌شود. اگر جفت درگیر شود، این می‌تواند باعث محدودیت رشد یا کاهش مایع آمنیوتیک شود و کودک را در معرض خطر قرار دهد.
چرا این موضوع مهم است؟
تنها درمان شناخته‌شده برای پره‌اکلامپسی، زایمان نوزاد است. متولد شدن بیش از حد زود می‌تواند برای کودک مشکلاتی داشته باشد، حتی با تجویز کورتیکواستروئیدها 24 تا 48 ساعت قبل، برای کمک به رشد ریه‌ها. برخی از بیمارستان‌ها از سیاست زایمان زودرس، ظرف 24 تا 48 ساعت، با نام مدیریت مداخله‌گرانه پیروی می‌کنند، در حالی که دیگران ترجیح می‌دهند زایمان را به تاخیر اندازند، تا زمانی که دیگر امکان تثبیت وضعیت ایمن زن وجود نداشته باشد، به نام مدیریت انتظاری.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در نوامبر 2017 به دنبال شواهد گشتیم و شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. این مرور شامل شش کارآزمایی بود که به‌طور تصادفی زنان را به سیاست مدیریت مداخله‌گرانه یا مدیریت انتظار اختصاص داد، زمانی که پیش از هفته 34 بارداری در معرض پره‌اکلامپسی شدید قرار داشتند. مجموعا 748 زن در این شش کارآزمایی حضور داشتند. نوزادانی که با یک رویکرد مداخله‌گرانه به دنیا می‌آیند، در مقایسه با کودکانی که مادرانشان به یک رویکرد مدیریت انتظار اختصاص‌داده شده‌اند، به احتمال زیاد اثرات نامطلوبی را مثل خونریزی در مغز (هموراژی داخل بطنی) تجربه می‌کنند. آنها هم‌چنین ممکن است بیشتر به تهویه نیاز داشته باشند، مدت‌زمان بیش‌تری در واحد نوزادان بستری باشند، روزهای کم‌تری را از بارداری گذرانده باشند، و در هنگام تولد وزن کم‌تری داشته باشند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قابل‌اطمینان در مورد اثرات بر مرگ‌های پری‌ناتتال وجود نداشت. نوزادانی که مادرشان به گروه مداخله‌گرانه اختصاص‌داده شده‌بود به احتمال زیاد برای مراقبت‌های ویژه نوزادان پذیرفته نشدند.
در دو مطالعه که پیامد مرگ‌های مادری را گزارش کردند، هیچ موردی وجود نداشت. شواهد بسیار کم کیفیت برای پیامد اکلامپسی یا تشنج، یا مایع در ریه‌ها (ادم ریوی) وجود داشت، و بنابراین مشخص نبود که آیا مراقبت مداخله‌گرانه تفاوت آشکاری را برای سلامت مادران ایجاد کرده یا خیر. شواهد حاصل از دو مطالعه، تفاوت روشن چندانی را بین گروه‌های مراقبت مداخله‌گرانه و مراقبت انتظاری برای فرم شدید پره‌اکلامپسی، که بر کبد و لخته‌شدن خون اثر می‌گذارند، به نام سندرم HELLP که مخفف همودیالیز (شکسته شدن سلول‌های قرمز خون)، افزایش آنزیم‌های کبدی (نشانه‌ای از آسیب کبدی) و پلاکت‌های کم (پلاکت‌ها در لخته شدن خون کمک می‌کند) است، نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد بروز سکته در مادر گزارش نداده است. با اضافه کردن داده‌ها از دو مطالعه به این بهروزرسانی، در حال حاضر شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مراقبت‌های مداخله‌گرانه احتمالا تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بر نرخ سزارین خواهند گذاشت.
این به چه معنا است؟
در غیاب یک اندیکاسیون مهم از مادر یا جنین برای زایمان فوری، تاخیر ممکن است برای کودک مفیدتر باشد. با این حال، داده‌های کافی وجود نداشتند تا ما را قادر سازند نتایج قابل اطمینانی در مورد اثرات مقایسه‌ای بر بیشتر پیامدها برای مادر و از این رو، ایمنی مادران از رویکرد انتظاری داشته باشیم.
این شواهد مبتنی بر اطلاعات فقط شش کارآزمایی بود. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با پی‌گیری بلندمدت کودکان برای تایید یا رد این لازم است که آیا مراقبت انتظاری بهتر از زایمان زودهنگام برای زنانی است که از قبل از 34 هفته بارداری از پره‌اکلامپسی رنج می‌برند.
زنانی که قبل از 34 هفته بارداری مبتلا به پره‌اکلامپسی (فشار خون بالا و پروتئین در ادرار) می‌شوند، در معرض خطر عوارض شدید و حتی مرگ قرار دارند. این‌ها شامل اختلال در کبد، کلیه‌ها و سیستم لخته‌ساز است و باعث اختلالات عصبی مثل سردرد، اختلالات بینایی و اکلامپسی می‌شود. اگر جفت درگیر شود، این می‌تواند باعث محدودیت رشد یا کاهش مایع آمنیوتیک شود و کودک را در معرض خطر قرار دهد.
چرا این موضوع مهم است؟
تنها درمان شناخته‌شده برای پره‌اکلامپسی، زایمان نوزاد است. متولد شدن بیش از حد زود می‌تواند برای کودک مشکلاتی داشته باشد، حتی با تجویز کورتیکواستروئیدها 24 تا 48 ساعت قبل، برای کمک به رشد ریه‌ها. برخی از بیمارستان‌ها از سیاست زایمان زودرس، ظرف 24 تا 48 ساعت، با نام مدیریت مداخله‌گرانه پیروی می‌کنند، در حالی که دیگران ترجیح می‌دهند زایمان را به تاخیر اندازند، تا زمانی که دیگر امکان تثبیت وضعیت ایمن زن وجود نداشته باشد، به نام مدیریت انتظاری.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در نوامبر 2017 به دنبال شواهد گشتیم و شش کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم. این مرور شامل شش کارآزمایی بود که به‌طور تصادفی زنان را به سیاست مدیریت مداخله‌گرانه یا مدیریت انتظار اختصاص داد، زمانی که پیش از هفته 34 بارداری در معرض پره‌اکلامپسی شدید قرار داشتند. مجموعا 748 زن در این شش کارآزمایی حضور داشتند. نوزادانی که با یک رویکرد مداخله‌گرانه به دنیا می‌آیند، در مقایسه با کودکانی که مادرانشان به یک رویکرد مدیریت انتظار اختصاص‌داده شده‌اند، به احتمال زیاد اثرات نامطلوبی را مثل خونریزی در مغز (هموراژی داخل بطنی) تجربه می‌کنند. آنها هم‌چنین ممکن است بیشتر به تهویه نیاز داشته باشند، مدت‌زمان بیش‌تری در واحد نوزادان بستری باشند، روزهای کم‌تری را از بارداری گذرانده باشند، و در هنگام تولد وزن کم‌تری داشته باشند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قابل‌اطمینان در مورد اثرات بر مرگ‌های پری‌ناتتال وجود نداشت. نوزادانی که مادرشان به گروه مداخله‌گرانه اختصاص‌داده شده‌بود به احتمال زیاد برای مراقبت‌های ویژه نوزادان پذیرفته نشدند.
در دو مطالعه که پیامد مرگ‌های مادری را گزارش کردند، هیچ موردی وجود نداشت. شواهد بسیار کم کیفیت برای پیامد اکلامپسی یا تشنج، یا مایع در ریه‌ها (ادم ریوی) وجود داشت، و بنابراین مشخص نبود که آیا مراقبت مداخله‌گرانه تفاوت آشکاری را برای سلامت مادران ایجاد کرده یا خیر. شواهد حاصل از دو مطالعه، تفاوت روشن چندانی را بین گروه‌های مراقبت مداخله‌گرانه و مراقبت انتظاری برای فرم شدید پره‌اکلامپسی، که بر کبد و لخته‌شدن خون اثر می‌گذارند، به نام سندرم HELLP که مخفف همودیالیز (شکسته شدن سلول‌های قرمز خون)، افزایش آنزیم‌های کبدی (نشانه‌ای از آسیب کبدی) و پلاکت‌های کم (پلاکت‌ها در لخته شدن خون کمک می‌کند) است، نشان ندادند. هیچ یک از مطالعات در مورد بروز سکته در مادر گزارش نداده است. با اضافه کردن داده‌ها از دو مطالعه به این بهروزرسانی، در حال حاضر شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مراقبت‌های مداخله‌گرانه احتمالا تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی بر نرخ سزارین خواهند گذاشت.
این به چه معنا است؟
در غیاب یک اندیکاسیون مهم از مادر یا جنین برای زایمان فوری، تاخیر ممکن است برای کودک مفیدتر باشد. با این حال، داده‌های کافی وجود نداشتند تا ما را قادر سازند نتایج قابل اطمینانی در مورد اثرات مقایسه‌ای بر بیشتر پیامدها برای مادر و از این رو، ایمنی مادران از رویکرد انتظاری داشته باشیم.
این شواهد مبتنی بر اطلاعات فقط شش کارآزمایی بود. کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با پی‌گیری بلندمدت کودکان برای تایید یا رد این لازم است که آیا مراقبت انتظاری بهتر از زایمان زودهنگام برای زنانی است که از قبل از 34 هفته بارداری از پره‌اکلامپسی رنج می‌برند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/9/6 | انتشار: 1397/7/13
