BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
URL: http://cochrane.ir/article-1-2231-fa.html
, Emily Shepherd , Philippa Middleton , Zohra S Lassi , Trish Wilson , Margaret M Murphy , Alexander EP Heazell , David A Ellwood , Robert M Silver , Vicki Flenady
نه RCT و یک qRCT را وارد کرده و آنها را در معرض خطر پائین تا متوسط سوگیری قضاوت کردیم. کارآزماییها بین سالهای 1964 تا 2015 و عمدتا در کشورهای با درآمد بالا در اروپا انجام شده بودند. همه کارآزماییها، مداخلات پزشکی را ارزیابی کردند؛ هیچ کارآزمایی مداخلات روانیاجتماعی یا جنبههای روانیاجتماعی ترکیب شده را ارزیابی نکرد. کارآزماییها، استفاده از عوامل ضد‐پلاکت (آسپیرین با دوز پائین (low‐dose aspirin; LDA) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low‐molecular‐weight heparin; LMWH) یا هر دو)، ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی، ایمونوگلوبولین داخل وریدی و پروژستوژن را ارزیابی کردند. شرکتکنندگان کارآزماییها زنانی بودند که به دنبال از دست رفتن بارداری، مرگومیر جنین یا پیامد جانبی در دوران بارداری قبلی، باردار بودند یا تلاش میکردند که باردار شوند.
دادههای 222 زنی را که در هفته 20 بارداری یا بیشتر با مردهزایی مواجه شده بودند، از مجموعه دادههای کارآزمایی گستردهتر استخراج کردیم و آنها را در این مرور قرار دادیم. ارزیابیهای GRADE از کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین تا پائین بود، عمدتا به دلیل عدم دقت جدی در تخمین اثرگذاری در نتیجه حجم کوچک نمونه، تعداد کم رویدادها، و فواصل اطمینان گسترده (CIs) که خط عدم تاثیر را قطع میکردند. بسیاری از تجزیهوتحلیلها در این مرور به اندازه کافی برای شناسایی تفاوتها در پیامدهای ارزیابی شده قوی نبودند. بنابراین نتایج ارائه شده تا حد زیادی نامطمئن است.
مقایسههای اصلی
LMWH در برابر عدم درمان/مراقبت استاندارد (سه RCT؛ 123 زن، بسته به پیامد)
این موضوع که LMWH، خطر مردهزایی (خطر نسبی (RR): 2.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 16.62؛ 3 کارآزمایی؛ 122 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، پیامدهای جانبی پریناتال (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.20 تا 3.32؛ 2 کارآزمایی؛ 77 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض جانبی روانی مادر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.90؛ 1 کارآزمایی؛ 40 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگومیر پریناتال (RR: 2.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 16.62؛ 3 کارآزمایی؛ 122 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا هر گونه زایمان زودرس (کمتر از 37 هفته) (RR: 1.01؛ 0.58 تا 1.74؛ 3 کارآزمایی؛ 114 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین) را کاهش میدهد، امری نامطمئن است. هیچ موردی از مرگومیرهای نوزادی در کارآزماییهای بررسی شده گزارش نشد و هیچ دادهای برای پیوستگی مادر‐فرزند موجود نبود. شواهد روشنی حاکی از تفاوت بین گروهها میان پیامدهای ثانویه باقیمانده وجود نداشت.
LDA در برابر دارونما (placebo) (یک RCT؛ 24 زن)
این یافته که LDA، خطر مردهزایی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.06 تا 12.01)، مرگومیر نوزادی (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.01 تا 6.38)، پیامدهای جانبی پریناتال (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.34)، مرگومیر پریناتال، یا هر گونه زایمان زودرس (کمتر از 37 هفته) (هر دوی آخری RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.06؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش میدهد، نامطمئن است. هیچ دادهای در مورد عوارض جانبی روانی مادر یا پیوستگی مادر‐فرزند موجود نبود. LDA در مقایسه با دارونما به نظر میرسید با افزایش وزن هنگام تولد (تفاوت میانگین (MD): 790.00 گرم؛ 95% CI؛ 295.03 تا 1284.97 گرم) همراه بود، اما این نتایج به دلیل حجم نمونه بسیار کم مطالعه، بسیار ناپایدار هستند. اینکه LDA هر گونه تاثیری بر پیامدهای ثانویه باقیمانده داشته یا خیر، نامطمئن است.
مقایسههای دیگر
به نظر میرسد LDA در مقایسه با LDA + LMW؛ (MD: ‐650.00 گرم؛ 95% CI؛ 1210.33‐ تا 89.67‐ گرم؛ 1 کارآزمایی؛ 29 نوزاد) و ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی در مقایسه با دارونما، با افزایش وزن هنگام تولد همراه باشند (MD: 1195.00 گرم؛ 95% CI؛ 273.35 تا 2116.65 گرم؛ 1 کارآزمایی؛ 4 نوزاد)، اما این نتایج نیز به دلیل حجم نمونه بسیار کم مطالعه، بسیار ناپایدار هستند. تاثیرات مداخلات بر پیامدهای باقیمانده نامطمئن بودند.
مداخلات برای بهبود پیامدهای بارداری که بعد از مردهزایی رخ داده است
هدف ما مقایسه اثربخشی مداخلات مختلف یا مدلهای مراقبت در بهبود پیامدهای بارداری برای والدینی بود که در هفته 20 بارداری یا بیشتر نوزاد مرده داشتهاند. مراقبت میتواند پیش از بارداری یا در دوران بارداری، زایمان یا تولد آغاز شده باشد.
موضوع چیست؟
سالانه حداقل 2.6 میلیون خانواده، با تراژدی مردهزایی روبهرو میشوند. این یک رویداد ویرانگر است که میتواند پیامدهای طولانی‐مدتی داشته باشد و نگرش والدین را به بارداریهای بعدی تغییر دهد. علل بسیار مختلفی میتواند به مردهزایی منجر شود و گاهی علل متعدد با هم در ایجاد آن شریک هستند. عواملی از جمله مشکلات طولانی‐مدت سلامت در مادر هنوز در بارداری بعدی وجود دارند. بنابراین والدین پیش از باردار شدن میتوانند از مراقبتهای ویژه بهرهمند شوند. چنین مراقبتی ممکن است بسیار متنوع باشد و دامنهای را از عوامل خطر، شرایط و ملاحظات دیگر در بر گیرد. این مراقبت میتواند به شکل برنامههای مشاوره یا حمایت اجتماعی برای کمک به مقابله با اندوه، اضطراب و افسردگی؛ مدیریت بهتر سلامت مادر پیش از لقاح برای رسیدگی به مسائل سلامت؛ و کمک به رفتارهای پر‐خطر و عوامل خطر مانند اضافهوزن، سیگار کشیدن یا مصرف الکل باشد. بعد از بارداری، مادر را میتوان با مراجعه به کلینیکهای پیش از زایمان، یا با حضور در کلینیکهای خاص پیش از زایمان، به دقت تحت مراقبت قرار داد. یک تولد زودرس برنامهریزی شده نیز ممکن است در نظر گرفته شود.
چرا این موضوع مهم است؟
والدینی که یک نوزاد مرده به دنیا آوردهاند، بیشتر از پدر و مادری که مردهزایی نداشتهاند، با خطر مردهزایی دوباره مواجه هستند. در دوران بارداری بعدی، والدین اغلب دچار اضطراب و افسردگی میشوند و نگران هستند که نوزاد آنها زنده خواهد ماند یا خیر. مهم است که با استفاده از مطالعات بالینی با کیفیت بالا که مداخلات را در پیشگیری از مرده متولد شدن نوزاد و بهبود سلامت و بهزیستی (well‐being) این والدین و خانوادهها بررسی میکنند، بیاموزیم و در بالین به کار گیریم.
چه شواهدی را یافتیم؟
ما به جستوجوی شواهدی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده منتشر شده تا جون 2018 پرداختیم. 10 مطالعه را با سطح پائین تا متوسط خطر سوگیری (bias) وارد کردیم. همه آنها به جز یک مطالعه در کشورهای با سطح درآمد بالا، عمدتا در مناطق توسعه یافته اروپا انجام شده بودند. زنان در این مطالعات، یا باردار بودند یا تلاش میکردند بعد از سقط جنین، مردهزایی یا یک مشکل جدی در بارداری قبلی، دوباره باردار شوند. مداخلات شامل دو نوع دارو (آسپیرین با دوز پائین و هپارین با وزن مولکولی پائین) بودند که باعث کاهش لخته شدن خون و کمک به عملکرد جفت میشوند (شش کارآزمایی)، تزریق سلولهای خونی پیش از لقاح (ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی) برای کمک به سیستم ایمنی زن برای تطابق با بارداری (یک کارآزمایی)، دادن یک نوع خاص از آنتیبادی (ایمونوگلوبولین داخل وریدی) از طریق ورید برای بهبود عملکرد سیستم ایمنی زن باردار (دو کارآزمایی) و تزریق یک دارو (پروژستوژن) که مانند هورمون بارداری پروژسترون عمل میکند (یک کارآزمایی). دادههای 222 زنی را مورد ارزیابی قرار دادیم که قبلا در 20 هفته بارداری یا بیشتر، مردهزایی داشتند.
ما قادر به تعیین این موضوع نبودیم که این مداخلات احتمال داشتن یک مردهزایی دیگر را در بارداری بعدی کاهش دادهاند یا خیر یا اینکه این مداخلات احتمال مرگ نوزادان یا داشتن مشکلات جدی را در اولین ماه زندگی کاهش میدهند، زیرا مطالعات به اندازه کافی بزرگ نیستند که به یافتههای آنها اطمینان کنیم. با توجه به این موضوع، ما کیفیت شواهد را در این مرور پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم. دو مداخله (آسپرین با دوز کم و ایمیونیزاسیون لوکوسیت سه قسمتی) به نظر میرسد که وزن هنگام تولد نوزاد را افزایش میدهند، اما این یافتهها به دلیل تعداد کم کودکان وارد شده به مرور، قابل اعتماد نیستند.
مطالعات وارد شده اطلاعات بسیار کمی در مورد پیامدهای روانی والدین یا پیامدهای طولانی‐مدت کودکان و خانوادهها ارائه کردند.
این موضوع به چه معنی است؟
شواهد کافی از مطالعات وارد شده به این مرور در دسترس نیست که کدام مداخلات در پیشگیری از مردهزایی بعدی کمک کننده هستند و سلامت و بهزیستی (well‐being) والدین و خانوادهها را در بارداریهای بعدی را بهبود میبخشند. مطالعات هدفمند بیشتری مورد نیاز است که شامل تعداد بیشتری از زنان/والدینی شوند که قبلا مردهزایی را تجریه کردهاند. به مطالعاتی در مورد تست انواع حمایت روانی در کاهش اضطراب و افسردگی این والدین، نیاز فوری داریم. هر گونه مطالعاتی که در آینده انجام میشوند باید هزینههای مالی مداخلات و پیامدهای طولانی‐مدت سلامت خانوادهها و کودکان را اندازهگیری کنند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Pregnancy and Childbirth Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1397/3/28 | انتشار: 1397/9/26
