کودکانی که تحت پروسیجرهای جراحی در مراکز سرپایی و غیربستری قرار می‌گیرند، در معرض خطر درد حاد هستند. داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) می‌توناند درد متوسط تا شدید را بدون بسیاری از عوارض جانبی مرتبط با اوپیوئیدها کاهش دهند. با این حال، NSAID ها ممکن است سبب خونریزی، سمیت کلیوی و دستگاه گوارش و موجب تاخیر در بهبود زخم و استخوان شوند. تجویز داخل وریدی کتورولاک (ketorolac) برای درد پس از عمل در کودکان در بسیاری از کشورها تایید نشده، اما به‌طور معمول در طبابت بالینی انجام می‌شود.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی کتورولاک برای درد پس از عمل در کودکان.

ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را بدون محدودیت زبانی تا نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم: CENTRAL (کتابخانه کاکرین 2017، شماره 10)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS. ما هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مرورها و مقالات بازیابی شده را برای مطالعات بیش‌تری بررسی کردیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اثربخشی ضددردی کتورولاک (در هر دوز تجویز شده از طریق هر مسیری) را با دارونما یا یک درمان فعال دیگر در درمان درد پس از عمل در شرکت‌کنندگان صفر تا 18 ساله پس از هر نوع جراحی مقایسه کرد.

ما از روش‌های روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور مستقل از هم، کارآزمایی‌هارا برای ورود در این مرور در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما آنالیز کارآزمایی‌ها را در دو گروه انجام دادیم؛ کتورولاک در مقایسه با دارونما و کتورولاک در برابر اوپیوئید. با این حال، ما تجزیه‌و‌تحلیل ترکیبی محدودی را انجام دادیم. ما کیفیت کلی شواهد را برای هر پیامد با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم و جدولی خلاصه‌ای از یافته‌ها را ایجاد کردیم.

ما 13 مطالعه را وارد کردیم که شامل 920 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بود. ناهمگونی قابل‌توجهی میان طراحی‌های مطالعه، از جمله بازوهای مقایسه‌کننده (دارونما، اوپیوئید، NSAID دیگر، یا رژیم متفاوتی از کتورولاک)، رژیم‌های دوز دارو (مسیر و زمان‌بندی تجویز، دوز تکی در مقابل چندتایی)، روش‌های ارزیابی پیامد و نوع جراحی وجود داشت. میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 356 روز تا 13.9 سال بود. اغلب مطالعات دوز 0.5 mg/kg (به صورت رژیم دوز تکی یا چندگانه) یا 1 mg/kg (تک‌دوز با 0.5 mg/kg برای هر دوز بعدی) را انتخاب کرده بودند. یک مطالعه مداخلات را حین عمل انجام داد و مابقی دارو را پس از جراحی تزریق کردند، اغلب پس از گزارش شرکت‌کننده از بروز درد متوسط تا شدید.
داده‌های کافی برای انجام متاآنالیز برای هر یک از پیامدهای اولیه ما وجود نداشت: شرکت‌کنندگان با حداقل 50% کاهش درد؛ یا میانگین شدت درد بعد از عمل. چهار مطالعه به‌صورت جداگانه، در مقایسه میان کتورولاک با دارونما، کاهش قابل‌ملاحظه‌ای را در شدت درد نشان دادند، اما مطالعات کوچک بوده و خطرات مختلف سوگیری (bias) داشتند، که عمدتا به دلیل داده‌های ناقص پیامدها و حجم نمونه‌های کوچک بود.
ما داده‌های محدودی را برای پیامدهای ثانویه از شرکت‌کنندگانی که نیاز به داروی نجات و مصرف اوپیوئید داشتند، پیدا کردیم. ما تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما نیافتیم؛ 74 از 135 (55%) شرکت‌کننده که کتورولاک دریافت کردند، به ضددرد نجات در واحد مراقبت پس از بیهوشی (PACU) نیاز پیدا کردند، در مقابل 81 از 127 (64%) شرکت‌کننده که دارونما دریافت کردند (نسبت خطر (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.00؛ P = 0.05؛ 4 مطالعه؛ 262 شرکت‌کننده). برای مصرف اوپیوئید در PACU، ما تفاوت روشنی را بین کتورولاک و دارونما نیافتیم (P = 0.61). برای دوره زمانی صفر تا 4 ساعت پس از تجویز مداخلات، شرکت‌کنندگان دریافت کننده کتورولاک، 1.58 میلی‌گرم کم‌تر از معادل‌های مورفین داخل وریدی در مقایسه با دریافت‌کنندگان دارونما، دریافت کردند (95% فاصله اطمینان (CI): 2.58- میلی‌گرم تا 0.57-؛ میلی‌گرم؛ P = 0.002؛ 2 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده). با این حال، ما در مورد اثر مهم کتورولاک بر مصرف اوپیوئید مطمئن نیستیم، زیرا داده‌ها کم بودند و نتایج متناقض. فقط یک مطالعه داده‌های مصرف اوپیوئید را در مقایسه میان کتورولاک با اوپیوئید گزارش کرد. در هر نقطه زمانی، تفاوت روشنی بین کتورولاک و گروه اوپیوئید وجود ندارد. هیچ داده‌ای در ارزیابی این پیامد برای مقایسه کتورولاک با یک NSAID دیگر وجود ندارد.
داده‌های کافی وجود ندارد که به ما اجازه دهد آنالیز نرخ‌های کلی عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی را بررسی کنیم. اگرچه اکثر عوارض جانبی جدی در کسانی که کتورولاک دریافت می‌کردند، خونریزی بود، تعداد حوادث بسیار پایین بود تا بتوان نتیجه‌گیری کرد در افرادی که کتورولاک را در حین جراحی دریافت می‌کنند، خطر خونریزی افزایش می‌یابد. در مقایسه بین کتورولاک و دارونما، افزایش قابل‌توجهی از نظر آماری در میزان رویدادها برای هر عارضه جانبی خاص، چه در آنالیز تلفیقی یا مطالعات تکی وجود نداشت. در مقایسه کتورولاک با اوپیوئیدها یا سایر NSAIDs، داده‌های بسیار کمی برای نتیجه‌گیری در مورد میزان رویدادها وجود داشت. در نهایت، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی در همه گروه‌ها نادر بود و منعکس‌کننده ماهیت حاد چنین مطالعاتی بود.
ما کیفیت شواهد را برای همه پیامدها برای هر مقایسه (دارونما یا فعال) به صورت بسیار پائین قلمداد کردیم، به دلیل مسائل مربوط با خطر سوگیری در مطالعات فردی، عدم دقت، ناهمگونی میان مطالعات و تعداد کم تعداد شرکت‌کنندگان و رویدادها.

با توجه به کمبود داده‌ها برای پیامدهای اولیه ما و شواهد بسیار کم کیفیت برای پیامدهای ثانویه، اثربخشی و ایمنی کتورولاک در درمان درد پس از عمل در کودکان نامعلوم بود. شواهد کافی برای حمایت یا عدم استفاده از آن وجود نداشت.