پیشینه
بیماران تحت همودیالیز (HD) از طریق یک کاتتر وریدی مرکزی (CVC) در معرض خطرات زیر قرار میگیرند: عفونت مرتبط با کاتتر (CRI) و ترومبوز مجرای CVC جزو جدیترین موارد است. استاندارد مراقبت در مورد CVC ها عبارت است از بستن مسیر آنها با محلولهای هپارین لاک (heparin lock) برای پیشگیری از ترومبوز مجرای کاتتر. ثابت شده که سایر محلولهای لاک کننده (lock) برای پیشگیری از CRI، مانند محلولهای آنتیباکتریال لاککردن، با محلولهای آنتیبیوتیکی مفید است اما مفید بودن محلولهای آنتیباکتریال غیرآنتیبیوتیکی هنوز به اثبات نرسیده است. علاوه بر این، مشخص نیست که این محلولها تاثیر منفی بر بروز ترومبوز دارند یا خیر.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی محلولهای آنتیباکتریال لاک کننده کاتتر (آنتیبیوتیکی، غیرآنتیبیوتیکی، یا هر دو) برای پیشگیری از CRI در شرکتکنندگان تحت HD با CVC.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 18 دسامبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از واژههای جستوجوی مربوط به این مرور جستوجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جستوجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه خلاصهمقالات کنفرانسها؛ پورتال جستوجوی مرکز ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای کنترلشده و تصادفیسازی (RCTs ؛randomised controlled trails) و شبهتصادفیسازی شده را انتخاب کردیم که به مقایسه محلولهای آنتیمیکروبیال (آنتیبیوتیکی و غیرآنتیبیوتیکی) لاک کننده با محلولهای استاندارد لاک کننده، در شرکتکنندگان استفاده کننده از CVC برای HD، بدون محدودیت زبانی پرداختند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم مناسب بودن مطالعات را مورد ارزیابی قرار دادند، و دو نویسنده دیگر به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها پرداختند. ما نتایج را به صورت خطرات نسبی (RR) در 1000 روز -کاتتر یا 1000 جلسه دیالیز با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. تجزیهوتحلیلهای آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شد.
نتایج اصلی
39 مطالعه شامل 4216 شرکتکننده در این مرور گنجانده شد، با این حال فقط 30 مطالعه، شامل 3392 شرکتکننده، شامل دادههای کافی برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) بودند. خطر سوگیری در بیشتر حوزهها در اکثر مطالعات انتخاب شده پایین یا نامشخص بود.
مطالعات به مقایسه محلولهای آنتیباکتریال (آنتیبیوتیکی و غیرآنتیبیوتیکی) لاک کننده با محلولهای استاندارد لاک کننده (معمولا هپارین) در CVC برای HD پرداختند. 15 مطالعه از محلولهای آنتیبیوتیکی لاک کننده استفاده کردند، 21 مطالعه از محلولهای آنتیباکتریال غیرآنتیبیوتیکی لاک کننده و 4 مطالعه از هر دو محلول (آنتیبیوتیکی و غیرآنتیبیوتیکی) لاک کننده استفاده کردند. مطالعات بروز CRI، ترومبوز کاتتر، یا هر دو را گزارش کردند.
محلولهای آنتیباکتریال لاک کننده احتمالا CRI را در هر 1000 روز - کاتتر کاهش میدهد (27 مطالعه: RR: 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.53؛ 54% = I2؛ شواهد با قطعیت پایین)، با این حال محلولهای آنتیباکتریال لاک کننده احتمالا تفاوت اندکی در خطر بروز ترومبوز در هر 1000 روز - کاتتر ایجاد میکنند یا تفاوتی ایجاد نمیکنند (14 مطالعه: RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.22؛ 83% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). تجزیهوتحلیل زیرگروه مربوط به آنتیبیوتیک و ترکیبی از هر دو محلول لاک کننده نشان داد که هر دو روش احتمالا CRI را در هر 1000 روز - کاتتر (13 مطالعه: RR: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.42؛ 47% = I2) و خطر ترومبوز را در هر 1000 روز -کاتتر (4 مطالعه: RR: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.49؛ 0% = I2) کاهش دادند.
محلولهای لاک کننده آنتیباکتریالی غیرآنتیبیوتیکی ممکن است CRI را در هر 1000 روز -کاتتر برای CVC تونلدار شده کاهش دهد (9 مطالعه: RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.91) اما احتمالا تفاوت اندکی با CVC غیرتونلدار شده ایجاد میکند یا تفاوتی ایجاد نمیکند (4 مطالعه: RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 1.81). تجزیهوتحلیلهای زیرگروه نشان داد که محلولهای لاک کننده آنتیبیوتیکی (5 مطالعه: RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.38)، غیرآنتیبیوتیکی (8 مطالعه: RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 1.66) و ترکیبی از هر دو (3 مطالعه: RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.81)، تفاوت اندکی در بروز ترومبوز در هر 1000 روز - کاتتر در مقایسه با محلولهای لاک کننده کنترل ایجاد کرد یا تفاوتی ایجاد نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
محلولهای لاک کننده آنتیباکتریال آنتیبیوتیکی و ترکیبی (آنتیبیوتیکی و غیرآنتیبیوتیکی) باعث کاهش بروز CRI درمقایسه با محلولهای لاک کننده کنترل شد، در حالیکه محلولهای لاک کننده غیرآنتیبیوتیکی CRI را فقط برای CVCتونلدار شده کاهش داد. اثر استفاده از تمام محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده بر بروز ترومبوز نامشخص است. اطمینان ما به شواهد پایین و بسیار پایین است؛ بنابراین، برای تأیید اثربخشی و ایمنی محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده، مطالعات بهتر طراحی شده مورد نیاز هستند.
خلاصه به زبان ساده
محلولهای آنتیباکتریال لاک کننده برای پیشگیری از عفونت در بیماران استفاده کننده از کاتتر برای همودیالیز
موضوع چیست؟
اغلب افراد مبتلا به بیماری کلیه مرحله نهایی از همودیالیز (HD) برای جایگزینی عملکرد کلیه استفاده میکنند. اغلب، یک کاتتر وریدی مرکزی (CVC) برای شروع HD مورد نیاز است. در حین جلسات HD، CVC نیاز به یک محلول مسدودکننده برای پیشگیری از ترومبوز کاتتر (انسداد ناشی از لخته شدن) دارد و این محلول اغلب هپارین است.
علاوه بر ترومبوز کاتتر، یکی دیگر از عوارض مکرر عفونت ناشی از کاتتر (CRI) است. CRI از کاتتر آغاز شده و سپس به خون یا سایر اعضای بدن گسترش مییابد.
هپارین مانع از شکلگیری لخته میشود اما از عفونت پیشگیری نمیکند. بنابراین، به جای هپارین، استفاده از محلولهای لاک کننده که بتواند CRIها را کاهش دهد، پیشنهاد شده است. این محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده به محلولهای آنتیبیوتیکی (مانند ونکوماسین (vancomycin)) و غیرآنتیبیوتیکی (مانند سیترات (citrate)) تقسیم میشود. محلولهای آنتیباکتریال لاک کننده باید مجرا کاتتر را پر کنند و سپس در میان جلسات HD با یا بدون هپارین در کاتتر مسدود شوند.
ما چه چیزی انجام دادیم؟
ما یک مرور سیستماتیک را برای ارزیابی این سوال انجام دادیم که آیا محلولهای لاک کننده آنتیباکتریال (آنتیبیوتیکی یا غیرآنتیبیوتیکی) برای پیشگیری از CRIها در بیماران تحت HD برای CVC و ترومبوز در مقایسه با هپارین بهتر از هپارین است؟ ما متون را تا 18 دسامبر 2017 جستوجو کردیم و 39 مطالعه را شناسایی کردیم که 4216 بیمار را که معیارهای ورود ما را داشتند به کار گرفتند.
ما چه چیزی یافتیم؟
ما 39 مطالعه را شامل 3945 شرکتکننده تحت HD با استفاده از CVC انتخاب کردیم. این مطالعات محلولهای آببندی CVC را باهپارین با محلولهای لاک کننده آنتیباکتریال مقایسه کردند. 15 مطالعه فقط از محلولهای آنتیبیوتیکی برای لاک کننده استفاده کردند، 21 مطالعه محلولهای غیرآنتیبیوتیکی را برای لاک کننده استفاده کردند، و 4 مطالعه از هر دو محلول (آنتیبیوتیکی و غیرآنتیبیوتیکی) برای لاک کننده استفاده کردند. مطالعات میزان بروز CRIها و ترومبوز ناشی از کاتتر، یا هر دو را اندازهگیری کردند. کیفیت کلی مطالعات مربوط به CRIها پایین و کیفیت مطالعات مربوط به ترومبوز بسیار پایین بود. در بسیاری از مطالعات هیچ اطلاعاتی درباره منابع تامین مالی وجود نداشت.
بهطور کلی استفاده از محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده در پیشگیری از CRIها در میان بیماران تحت HD با استفاده از CVC به احتمال زیاد برتر از محلولهای استاندارد است، اما سودمندی محلولهای غیرآنتیبیوتیکی برای کاهش CRI به اثبات نرسیده است. آنها در پیشگیری از ترومبوز بدتر از هپارین نیستند. سایر اثرات جانبی در بیشتر مطالعات گزارش نشده است. اطمینان ما به این نتایج به دلیل کیفیت مطالعات پایین است.
نتیجهگیری
برخی از محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده (آنتیبیوتیکی و ترکیبی از آنتیبیوتیکها و غیرآنتیبیوتیکها) میزان بروز CRIها را در مقایسه با هپارین کاهش میدهند. تاثیر آنها بر نفوذپذیری CVC همچنان نامشخص است. کیفیت مطالعات به ترتیب پایین و بسیار پایین است، بنابراین، برای تأیید منافع و آسیب محلولهای آنتیباکتریال برای لاک کننده، مطالعات بیشتری لازم است.