تشنج‌های تونیک - کلونیک (Tonic-clonic) و تشنج‌ صرع پایدار (status epilepticus) (درحال حاضر به‌عنوان یک تشنج تونیک - کلونیک که حداقل 30 دقیقه طول می‌کشد، معرفی شده‌است‌) شرایط اضطراری پزشکی هستند و به درمان ضد‌تشنج مناسب و فوری نیاز دارند. توافق بین‌المللی این است که داروهای ضد‌تشنج باید تنها برای تشنج تونیک - کلونیک که حداق 5 دقیقه ادامه داشته‌باشد، تجویز شود. بنزودیازپین‌ها (Benzodiazepines) (دیازپام (diazepam)، لورازپام (lorazepam)، میدازولام (midazolam)) به‌طور سنتی به‌عنوان داروهای خط- اول (first-line) و فنوباربیتال (phenobarbital)، فنی‌توئین (phenytoin) و پارالدئید (paraldehyde) به‌عنوان داروهای خط- دوم (Second-line) شناخته‌شدند. این به‌روزرسانی یک مطالعه مروری کاکرین (Cochrane Review) است که ابتدا در سال 2002 منتشر و در سال 2008 به‌روزرسانی شد.

ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد‌تشنج استفاده‌شده برای درمان هر تشنج حاد تونیک - کلونیک با هر طول مدتی، ازجمله تشنج پایدار (تونیک - کلونیک) صرع پایدار در کودکانی که به بیمارستان یا بخش اورژانس مراجعه می‌کنند.

برای آخرین به‌روزرسانی، ما پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین (23 می 2017)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛cochrane central register of controlled trails) از طریق پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO، 23 می 2017)؛ MEDLINE (Ovid 1946 تا 23 می 2017)؛ ClinicalTrials.gov (23 می 2017) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP، 23 می 2017) را جست‌وجو کردیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و شبه- تصادفی‌سازی‌شده که هر نوع داروی ضد‌تشنج استفاده‌شده را برای درمان تشنج حاد تونیک - کلونیک ازجمله تشنج صرع پایدار در کودکان مقایسه کردند.

2 نویسنده مطالعه مروری کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعات برای اطلاعات بیش‌تر تماس گرفتیم.

این مطالعه مروری 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شده را شامل 2199 شرکت‌کننده، و یک طیف از گزینه‌های درمان دارویی، دوزها و مسیر تجویز (رکتال (rectal)، بوکال (buccal)، از راه بینی (nasal)، داخل عضلانی (intramuscular) و داخل وریدی (intravenous)) بازیابی کرد. مطالعات از نظر طراحی، تنظیم و جمعیت، هم در شرایط سنی‌ آن‌ها و هم در وضعیت بالینی آن‌ها متفاوت هستند. ما در این مطالعه مروری مقایسه‌های بسیاری را از داروها و مسیرهای تجویز داروها انجام دادیم. یافته‌های کلیدی ما به شرح زیر هستند:
(1) این مطالعه مروری فقط شواهد با کیفیت پایین و خیلی پایین را از مقایسه میدازولام بوکال با دیازپام رکتال برای درمان تشنج‌های حاد تونیک - کلونیک (خطر نسبی (RR) برای توقف تشنج: 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 1.38؛ 4 کارآزمایی، 690 کودک) ارائه می‌دهد. با این حال، عدم‌اطمینان در مورد اثر و بنابراین شواهد ناکافی برای حمایت استفاده از آن وجود دارد. هیچ مطالعه بازیابی‌شده‌ای از مقایسه میدازولام داخل بینی و بوکال وجود نداشت.
(2) داروهای ضد‌تشنج داخل‌بینی و بوکال نشان‌دادند به میزان مشابه داروهای ضد‌تشنج داخل وریدی موجب توقف تشنج می‌شوند، به‌عنوان مثال، لورازپام داخل بینی نشان ‌داد به‌اندازه لورازپام داخل وریدی مؤثر است (‌RR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.13؛ 1 کارآزمایی؛ 141 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا) و میدازولام داخل‌بینی مشابه دیازپام داخل وریدی بود (‌RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.06؛ 2 کارآزمایی؛ 122 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط).
(3) میدازولام داخل عضلانی نشان‌ داد به میزان مشابه دیازپام داخل وریدی موجب توقف تشنج می‌شود (‌RR: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی؛ 105 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین).
(4) برای روش تجویز داخل‌وریدی، لورازپام نشان‌داد به‌اندازه دیازپام در توقف تشنج‌های حاد تونیک - کلونیک، مؤثر است: RR: 1.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 1.16؛ 3 کارآزمایی؛ 414 کودک؛ شواهد با کیفیت پایین. علاوه‌بر این، ما هیچ تفاوت بالینی و آماری معنی‌داری را بین میدازولام داخل‌وریدی و دیازپام (‌RR برای توقف تشنج: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.21؛ 1 کارآزمایی؛ 80 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا میدازولام داخل‌وریدی و لورازپام (‌RR برای توقف تشنج: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.04؛ 1 کارآزمایی؛ 80 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیافتیم. به‌طور کلی، داروهای ضد‌تشنج تجویزی داخل‌وریدی موجب توقف سریع‌تر تشنج می‌شدند اما این موضوع معمولا توسط زمان اتخاذ‌شده برای ایجاد دسترسی داخل‌وریدی درخطر بود.
(5) شواهد محدودی از یک کارآزمایی واحد وجود دارد که نشان‌می‌دهد لورازپام داخل‌بینی ممکن‌است مؤثر‌تر از پارالدئید داخل‌عضلانی در توقف تشنج‌های حاد تونیک - کلونیک باشد (‌RR: 1.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.52؛ 160 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط).
(6) عوارض جانبی مشاهده‌شده و گزارش‌شده در مطالعات بازیابی‌شده خیلی نادر بود. دپرسیون تنفسی (Respiratory depression) شایع‌ترین و بالینی‌ترین عارضه مربوطه بود و درموارد گزارش‌شده، فراوانی این عارضه جانبی از 0% تا 18% در کودکان مشاهده شده‌بود. هیچ‌کدام از مطالعات به‌صورت‌ جداگانه تفاوتی در دپرسیون تنفسی بین داروهای ضد‌تشنج مختلف یا مسیرهای متفاوت تجویز آن‌ها نشان‌ندادند؛ اما به‌صورت جمعی، 3 مطالعه (439 کودک) شواهدی با کیفیت متوسط ارائه‌دادند که لورازپام به‌طور معنی‌داری با موارد کمتری از دپرسیون تنفسی نسبت به دیازپام همراه‌ بود (‌RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.93).
بیش‌تر شواهد ارائه‌شده در این مطالعه مروری غالبا از کیفیت متوسط تا بالا هستند. با این حال، کیفیت شواهد ارائه‌شده برای برخی از پیامدهای مهم پایین تا بسیار پایین است، به‌خصوص برای مقایسه مسیر‌های غیر- داخل‌وریدی تجویز دارو. کیفیت پایین تا بسیار پایین شواهد ارائه‌شده با داده‌های محدود و نتایج مبهم برای تجزیه‌و‌تحلیل در دسترس بودند. نارسایی‌های روش‌شناسی در برخی مطالعات جود داشتند که ممکن است در نتایج، سوگیری (bias) به‌وجود آورده‌باشد، محیط‌های مطالعه برای عملیات گسترده‌تر بالینی قابل‌اجرا نبود، و در برخی از تجزیه‌و‌تحلیل‌های جمعی ناسازگاری وجود‌ داشت.

ما شواهد جدیدی با کیفیت بالا از اثربخشی و ایمنی یک داروی ضد‌تشنج در توقف تشنج حاد تونیک - کلونیک که می‌تواند در کار بالین موثر باشد، شناسایی نکردیم. به‌نظر می‌رسد خطر بسیار پایین عوارض جانبی، به‌خصوص دپرسیون تنفسی وجود دارد. دیازپام و لورازپام داخل‌وریدی به‌نظر می‌رسد با میزان مشابهی از توقف تشنج و دپرسیون تنفسی همراه هستند. اگرچه لورازپام داخل‌وریدی و دیازپام داخل‌وریدی منجر به توقف سریع‌تر تشنج می‌شوند، اما مدت زمان به‌دست آوردن دسترسی داخل‌وریدی ممکن است این اثر را تضعیف کند. در غیاب دسترسی داخل‌وریدی، میدازولام بوکال یا دیازپام رکتال، داروهای ضد‌تشنج خط- اول قابل قبول برای درمان تشنج حاد تونیک - کلونیک هستند که حداقل 5 دقیقه طول بکشد. شواهدی برای حمایت استفاده از لورازپام یا میدازولام داخل‌بینی به‌عنوان جایگزین میدازولام بوکال یا دیازپام رکتال توسط این مطالعه مروری، ارائه‌نشد.