جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Melissa Pynnonen, Jennifer V Brinkmeier, Marc C Thorne, Lee Yee Chong, Martin J Burton. Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-2111-fa.html
پیشینه
تونسیلکتومی (tonsillectomy) یک عمل بسیار شایع است و با استفاده از روش‌های مختلف جراحی انجام می‌شود. کوبلیشن (برش سرد) (coblation) یک روش محبوب است زیرا به‌نظر می‌رسد نسبت به سایر روش‌های جراحی باعث درد کم‌تری می‌شود. با این حال، برتری کوبلیشن اثبات نشده‌است.
اهداف
مقایسه اثرات کوبلیشن تونسیلکتومی برای تونسیلیت مزمن (chronic tonsillitis) یا هیپرتروفی تونسیلار (tonsillar hypertrophy) با سایر تکنیک‌های جراحی، هم گرم و هم سرد، بر موربیدیتی (morbidity) حین عمل جراحی، موربیدیتی پس از عمل جراحی و هزینه پروسیجر.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات گروه ENT کاکرین، پایگاه‌ ثبت کارآزمایی‌های بالینی ENT، پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails؛ 2017؛ شماره 3)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ (CINAHL) Cumilative Index to Nursing and Allied Health Literaure؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی را برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده تا تاریخ 20 اپریل 2017 جست‌وجو کرد.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (RCTs ؛randomised controlled trails) که کودکان و بزرگسالان تحت عمل تونسیلکتومی با کوبلیشن را با هر تکنیک جراحی دیگری مقایسه کرده بود. این مطالعه مروری محدود به کارآزمایی‌های مربوط به تونسیلکتومی فوق‌کپسولر (extracapsular) (سنتی) است و شامل کارآزمایی‌های مربوط به برداشتن لوزه‌های داخل کپسول (intracapsular) (تونسیلوتومی (tonsillotomy)) نمی‌شود.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: میزان درد گزارش‌شده توسط بیمار با استفاده از یک مقیاس درد معتبر در روز‌های 1، 3 و 7 پس از عمل؛ ازدست دادن خون حین عمل؛ خونریزی اولبه پس از عمل (طی 24 ساعت) و خونریزی ثانویه پس از عمل (بیش‌تر از 24 ساعت پس از جراحی). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: زمان لازم تا شروع رژیم غذایی معمولی، زمان لازم تا شروع فعالیت معمولی، طول مدت جراحی و اثرات جانبی شامل انتقال خون و نیاز به عمل مجدد. برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) استفاده کردیم، که به صورت ایتالیک آمده‌اند.
نتایج اصلی
ما 29 مطالعه را با مجموع 2561 شرکت‌کننده بازیابی کردیم. تمام مطالعات خطر متوسط یا بالای سوگیری (bias) داشتند. 16 مطالعه از تکنیک تصادفی‌سازی مناسب استفاده کرده‌بودند، با این حال عدم‌ توانایی برای پنهان کردن تیم جراحی و / یا ارائه روش‌های مناسب برای کم کردن خطر سوگیری، تقریبا تمام مطالعات را در خطر متوسط یا بالای سوگیری تشخیص یا اندازه‌گیری برای ازدست دادن خون حین عمل، و خونریزی اولیه و ثانویه قرار داد. در مقابل، بیش‌تر مطالعات (20) در معرض خطر پایین سوگیری برای تخمین درد بودند. بیش‌تر مطالعات داده‌ها را با روشی ارائه ندادند که مورد استفاده در متاآنالیز (meta-analysis) باشد.
اکثر مطالعات به‌طور واضح مشخصات شرکت‌کننده، علائم جراحی یا این‌که آیا بیماران تحت عمل تونسیلکتومی یا آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) قرار گرفتند را گزارش ندادند. بیش‌تر مطالعات گزارش دادند که تونسیلیت (عفونت) و / یا هیپرتروفی تونسیلار (انسداد) نشانه‌ای برای جراحی بودند. 7 مطالعه فقط شامل بزرگسالان، 16 مطالعه فقط شامل کودکان و 6 مطالعه شامل هر 2 بودند.
درد
شواهد با کیفیت بسیار پایین نشان‌داد که 1 روز پس از عمل بیماران در گروه کوبلیشن درد کم‌تری، با اختلاف میانگین استاندارد‌شده (SMD) 0.79- دارند (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.38- تا 0.19-؛ 538 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه). این اثر در 3 روز با SMD: 0.44- کاهش یافته‌است (95% فاصله اطمینان (CI): 0.97- تا 0.09؛ 401 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و در 7 روز شواهد با کیفیت بسیار پایین وجود دارد که نشان‌می‌دهد هیچ تفاوتی یا تفاوت ناچیزی در درد وجود دارد (SMD: 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22- تا 0.19؛ 420 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه). اگرچه این مطالعه نشان داد که درد ممکن است در گروه کوبلیشن بین روزهای 1 و 3، اندکی کمتر باشد، اهمیت بالینی آن مشخص نیست.
ازدست دادن خون حین عمل
تفاوت‌های روش‌شناسی بین مطالعات در سنجش ازدست دادن خون حین عمل مانع از انجام متاآنالیز شد.
خونریزی اولیه و ثانویه
خطر خونریزی اولیه مشابه بود (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 2.05؛ 2055 شرکت‌کننده؛ 25 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). خطر خونریزی ثانویه در گروه کوبلیشن با خطر نسبی 1.36، بیش‌تر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.95؛ 2118 شرکت‌کننده؛ 25 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایین). با استفاده از میانه گروه کنترل به‌عنوان خطر پایه، خطر مطلق در گروه کوبلیشن 5% در مقابل 3.6% در گروه کنترل بود. تفاوت 1.3%، یک 95% فاصله اطمینان (CI) از 0.2% کم‌تر در گروه کوبلیشن تا 3.5% بالاتر دارد.
پیامدهای ثانویه
تفاوت در طراحی مطالعات و گزارش‌دهی داده‌ها، مانعی سر راه شناسایی تفاوت‌های زمانی برای شروع رژیم و فعالیت معمولی، یا این‌که آیا در طول مدت جراحی تفاوت وجود داشت، قرار داد.
اگرچه برای ما مقایسه هزینه‌های تجهیزات یا امکانات عملیاتی، هزینه‌های بیهوشی و جراحی در سیستم‌های مختلف مراقبت سلامت امکان‌پذیر نبود، ما از طول مدت جراحی به‌عنوان یک پراکسی برای هزینه‌ها استفاده کردیم. اگرچه این پیامد به‌طور شایع در مطالعات گزارش شد، این امکان وجود نداشت که داده‌ها برای تعیین این‌که آیا اختلاف وجود دارد، با هم جمع شوند.
عوارض جانبی به غیر از خونریزی، به‌خوبی گزارش نشده‌است. این که آیا یک اختلاف در عفونت‌های پس از عمل یا نیاز به عمل مجدد وجود دارد، نامشخص است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
تکنیک کوبلیشن ممکن است باعث درد کم‌تر در 1 روز پس از عمل شود، اما اختلاف کوچک است و ممکن است از نظر بالینی بی‌معنی باشد. 3 روز پس از عمل، اختلاف کاهش بیش‌تری دارد و 7 روز پس از عمل هیچ تفاوتی یا تفاوت اندکی را نشان‌ می‌دهد. ما میزان‌های مشابهی را از خونریزی اولیه یافتیم، اما نمی‌توانیم یک افزایش کوچک را در خطر خونریزی ثانویه همراه با کوبلیشن رد کنیم. کیفیت شواهد پشتیبانی‌کننده این یافته‌ها پایین یا بسیار پایین است، بدان معنی که میزان عدم‌ اطمینان بالایی درمورد نتایج وجود دارد. علاوه‌براین، برای بیش‌تر پیامدها داده‌ها فقط از تعداد اندکی از 29 مطالعه بازیابی‌شده در دسترس بود.
کیفیت شواهد موجود بسیار پایین است، بنابراین مشخص نیست که آیا تکنیک کوبلیشن مزایایی بیش‌تر از تکنیک‌های سنتی تونسیلکتومی دارد یا خیر. با وجود تعداد زیاد مطالعات، عدم‌موفقیت در اندازه‌گیری پیامد‌های معتبر و استاندارد‌شده مانع از توانایی یکی کردن داده‌های مربوط به مطالعات شد. بنابراین، RCTهای به‌خوبی انجام شده، با استفاده از اندازه‌گیری پیامدهای معتبر و سازگار برای تعیین این که آیا تکنیک کوبلیشن منفعت بیش‌تری نسبت به سایر روش‌ها دارد یا خیر، مورد نیاز است. در مطالعات بازیابی‌شده ما تفاوت واضحی را در عوارض جانبی شناسایی نکردیم. با این حال، باتوجه به نادر بودن این عوارض، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده توانایی تشخیص یک تفاوت را ندارند. داده‌های از رجیستری‌ها در مقیاس بزرگ تخمین بهتری را از هر تفاوتی در این پیامدهای نادر ارائه می‌دهد.
خلاصه به زبان ساده
جراحی برداشتن لوزه‌ها (تونسیلکتومی) با کوبلیشن یا سایر روش‌های جراحی
سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری روش کوبلیشن را با سایر روش‌های برداشتن لوزه برای ارزیابی وضعیت بهبود به‌دنبال عمل تونسیلکتومی یا آدنوتونسیلکتومی مقایسه کرد.

پیشینه
جراحی برداشتن لوزه‌ها (تونسیلکتومی) یک عمل بسیار شایع است. بیماران ممکن است تا 2 هفته پس از جراحی درد داشته باشند. خونریزی ممکن است بلافاصله پس از جراحی («خونریزی اولیه» طی 24 ساعت نخست پس از جراحی) یا دیرتر («خونریزی ثانویه» بیش‌تر از 24 ساعت پس از جراحی) رخ دهد. روش‌های زیادی از تونسیلکتومی وجود دارد؛ روش سنتی با ابزارهای جراحی فلزی است. کوبلیشن یک روش جدید است که جراح از دستگیره الکتریکی استفاده می‌کند که بافت‌ها را با استفاده از دمای پایین می‌سوزاند.

ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری، شامل شواهد موجود تا اپریل 2017 است. ما 29 مطالعه را با مجموع 2561 شرکت‌کننده بازیابی کردیم. تمام مطالعات خطر متوسط یا بالای سوگیری داشتند. 7 مطالعه شامل بزرگسالان، 16 مطالعه شامل کودکان و 6 مطالعه شامل بزرگسالان و کودکان بودند.
اکثر مطالعات درد را با استفاده از مقیاس گزارش‌شده توسط بیمار اندازه‌گیری کردند (برای مثال، از افراد خواسته می‌شود میزان درد خود را در مقیاس 1 تا 10 گزارش کنند).

نتایج اصلی
تکنیک کوبلیشن ممکن است باعث اندکی درد کمتر در 1 روز پس از جراحی و 3 روز پس از جراحی شود، اما بعید است تفاوتی در درد، 7 روز پس از جراحی وجود داشته باشد. ما بسیار نامطمئن هستیم که آیا میزان کاهش درد مشاهده‌شده در روزهای 1 و 3 پس از جراحی برای بیماران مهم است یا خیر.
در روز اول پس از جراحی هیچ تفاوتی یا تفاوت اندکی در خطر خونریزی وجود دارد، اما ممکن است افزایش کمی در خطر خونریزی همراه با کوبلیشن در روز اول وجود داشته ‌باشد. برای هر 1000 بیمار با عمل تونسیلکتومی، 50 بیمار با کوبلیشن در مقایسه با 36 بیمار با تکنیک‌های سنتی جراحی، دچار خونریزی می‌شوند.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تفاوت در درد، پایین یا بسیار پایین و برای تفاوت در خونریزی پس از جراحی پایین است. این به این معنی‌است که ما اطمینان کمی به نتایج داریم؛ اثر واقعی ممکن است بسیار متفاوت باشد- ما به‌سادگی در این مرحله نمی‌دانیم.

(1703 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (41 دریافت)    

پذیرش: 1396/1/31 | انتشار: 1396/5/31