پیشینه
وسعت برش، عاملی پروگنوستیک (prognostic) در نورو-انکولوژی (neuro-oncology) محسوب میشود. فناوریهای تصویربرداری حین عمل (Intraoperative) برای کمک به نیل به این هدف طراحی شدهاند. مشخص نیست که آیا هیچیک از این ابزارهای گاهی بسیار گرانقیمت (یا ترکیب آنها) بهعنوان مراقبت استاندارد برای افراد مبتلا به تومورهای مغزی توصیه شود یا خیر. ما برای تعیین اینکه فناوری تصویربرداری حین عمل، منفعتی را از لحاظ وسعت برش نسبت به جراحی استاندارد ارائه میکند و اینکه آیا یکی از این فناوریها نسبت به سایرین مؤثرتر بوده یا خیر، شروع به کار کردیم.
اهداف
اثبات اثربخشی و ایمنی کلی فناوری تصویربرداری حین عمل در برش گلیوما (glioma). همچنین ما برای تکمیل این مرور اثرات، خواهان شناسایی تجزیهوتحلیلهای هزینه و ارزیابیهای اقتصادی بهعنوان بخشی از تفسیر اقتصادی مختصر (BEC ؛Brief Economic Commentary) بودیم.
روش های جستجو
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 7، 2017)؛ MEDLINE (1946 تا جون، هفته 4، 2017) و EMBASE (1980 تا 2017، هفته 27) جستوجو کردیم. ما فهرست منابع همه مطالعات شناساییشده را جستوجو کردیم. ما در دو ژورنال، ژورنال Neuro-Oncology و Neuro-oncology از 1991 تا 2017 شامل تمام چکیده کنفرانسها جستوجوی دستی انجام دادیم. ما با توجه به کارآزماییهای در حال انجام و منتشرنشده، با نوروانکولوژیستها، نویسندگان کارآزمایی و تولیدکنندگان تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که افراد مبتلا به تومورهای گلیال (glial) جدید یا عودکننده مفروض (از هر موقعیت یا هیستولوژی) را با تمام سنین از معاینه بالینی و تصویربرداری (توموگرافی رایانهای (CT) یا تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) یا هر دو) ارزیابی کرده بودند. مدالیتههای تصویربرداری دیگر (مانند توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography)، طیفنگاری با تشدید مغناطیسی (magnetic resonance spectroscopy))، الزامی نبودند. مداخلات شامل MRI در حین عمل (iMRI)، جراحی هدایتشده با فلورسانس (fluorescence-guided)، اولتراسوند (ultrasound) و رهیاب عصبی (neuronavigation) (با یا بدون فرآیند تصویری اضافه مثل tractography) بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل نتایج جستوجو را برای ارتباط، انجام ارزیابی منتقدانه بر اساس دستورالعملهای شناختهشده و استخراج دادهها با استفاده از یک پیشبرگ (pro forma) از پیش تعیینشده، ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
ما چهار کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را شناسایی کردیم که به ارزیابی استفاده از فناوریهای تصویربرداری حین عمل مختلف پرداخته بودند: iMRI (2 کارآزمایی به ترتیب شامل 58 و 14 شرکتکننده)؛ جراحی هدایتشده با فلورسانس با 5-Aminolevulinic Acid (5-ALA) (1 کارآزمایی، 322 شرکتکننده)؛ و رهیاب عصبی (1 کارآزمایی، 45 شرکتکننده). ما یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که iMRI را با اندازه نمونه برنامهریزیشده 304 شرکتکننده ارزیابی کرده بود و انتظار میرود نتایج آن در حدود پاییز 2018 منتشر شود. ما هیچ کارآزمایی برای اولتراسوند نیافتیم.
متاآنالیز (Meta-analyses) به دلیل تفاوتها در تومورهای انتخابی (نواحی حساس (eloquent) در مقابل غیرحساس) و تنوع در ابزارهای تحت هدایت تصویر استفادهشده در بازوهای کنترل (معمولا استفاده انتخابی از رهیاب عصبی)، مناسب نبود. نگرانیهای قابلتوجهی در مورد خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات منتخب وجود داشت. تمام مطالعات فقط دربرگیرنده افراد مبتلا به گلیوما با درجه بالا بود.
وسعت برش در یک کارآزمایی از iMRI (خطر نسبی (RR) برش ناقص: 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.96؛ 1 مطالعه؛ 49 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و در یک کارآزمایی از 5-ALA (RR برش ناقص: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.71؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) افزایش یافته بود. کارآزمایی دیگری که iMRI را ارزیابی کرده بود، بلافاصله بعد از یک تجزیهوتحلیل موقت برنامهریزینشده شامل 14 شرکتکننده متوقف شده بود؛ بنابراین این کارآزمایی، شواهدی با کیفیت بسیار پایین فراهم کرده است. کارآزمایی رهیاب عصبی، دادههای ناکافی را برای ارزیابی اثرات بر وسعت برش ارائه کرده بود.
گزارشدهی عوارض جانبی، ناقص و نشاندهنده سوگیری گزارشدهی قابلتوجه بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین). در مجموع، رخدادهای گزارششده در اغلب کارآزماییها پایین بود. هیچ شواهد روشنی از پیشرفت در بقای کلی با 5-ALA وجود نداشت (نسبت خطر (HR): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.07؛ 1 مطالعه؛ 270 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). دادههای بقای عاری از بیماری به شکل مناسب برای تجزیهوتحلیل موجود نبود. دادهها برای کیفیت زندگی فقط برای یک مطالعه در دسترس بوده و دچار سوگیری چشمگیر ریزش نمونهها (attrition bias) بود (شواهد با کیفیت بسیار پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
فناوریهای تصویربرداری حین عمل بهخصوص iMRI و 5-ALA، میتواند در به حداکثر رساندن وسعت برش در بیماران مبتلا به گلیوما با درجه بالا مفید باشد. با این حال این امر بر مبنای شواهدی با کیفیت پایین تا بسیار پایین بنا شده و در نتیجه بسیار نامطمئن است. اثرات نورولوژیک کوتاهمدت و بلندمدت نامشخص است. تأثیرات جراحی تحت هدایت تصویر بر بقای کلی، بقای عاری از بیماری و کیفیت زندگی، نامعلوم است. تفسیر اقتصادی مختصر، شواهد اقتصادی محدودی را برای استفاده مبهم از iMRI در قیاس با جراحی معمول یافت. از نظر هزینهها، یک مطالعه مروری غیرسیستماتیک از مطالعات اقتصادی نشان داد که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، دارای تاثیر نامشخص بر هزینهها است و 5-Aminolevulinic Acid، گرانتر بود. نیاز به تحقیقات بیشتری از جمله مطالعات جراحی تحت هدایت اولتراسوند وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
جراحی با هدایت تصویربرداری برای تومورهای مغزی
پیشینه
جراحی، نقشی اساسی در مدیریت انواع زیادی از تومورهای مغزی دارد. برداشتن تومور تا حد امکان بسیار مهم است؛ زیرا در برخی از انواع تومورهای مغزی، این موضوع میتواند به افزایش طول عمر و حال بهتر بیماران کمک کند. با این حال، ممکن است برداشتن تومور مغزی در بعضی موارد دشوار باشد؛ چراکه تومور شبیه بافت عادی مغز است یا در نزدیکی بافتی از مغز قرار دارد که برای عملکرد طبیعی موردنیاز است. روشهای جدید مشاهده تومور در طول جراحی برای کمک به شناسایی بهتر تومور از بافت طبیعی مغز توسط جراحان ایجاد شده است.
سوال
1. آیا جراحی تحت هدایت تصویربرداری نسبت به جراحی بدون هدایت تصویر، در برداشتن تومورهای مغزی مؤثرتر است؟
2. آیا یک فناوری یا ابزار هدایت با تصویربرداری بهتر از سایرین است؟
ویژگیهای مطالعه
استراتژی جستوجوی ما تا جولای 2017 بهروز است. ما چهار کارآزمایی را یافتیم که سه نوع متفاوت از ابزارها را برای کمک به بهبود میزان تومور برداشتهشده بررسی کرده بودند. تومور ارزیابیشده، گلیوما با درجه بالا بود. مداخلات تصویربرداری استفادهشده حین جراحی شامل این موارد بود:
• تصویربرداری تشدید مغناطیسی (iMRI) حین عمل برای ارزیابی مقدار تومور باقیمانده؛
• رنگینه فلورسانس (5-Aminolevulinic Acid) برای مشخص کردن تومور؛ یا
• تصویربرداری پیش از جراحی برای طرحریزی موقعیت تومور که بعدا در زمان جراحی برای هدایت جراحی به کار میرود (رهیاب عصبی).
همه مطالعات دارای روشهای به خطر افتادهای بودند که میتواند به معنای سوگیری داشتن نتیجهگیری آنها باشد. بودجه مطالعات دیگر بهوسیله تولیدکنندگان فناوری هدایت با تصویربرداری ارزیابیشده تأمین شده بود.
نتایج اصلی
ما شواهدی را با کیفیت پایین تا بسیار پایین یافتیم که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری میتواند منجر به برداشتن میزان بیشتری تومور از طریق جراحی در برخی افراد شود. اثرات نورولوژیک کوتاهمدت و بلندمدت نامشخص است. ما دادههایی را برای تعیین اینکه هیچکدام از فناوریهای ارزیابیشده بر بقای کلی، زمان تا پیشرفت بیماری یا کیفیت زندگی تاثیر میگذارند یا خیر، نداشتیم. شواهدی با کیفیت بسیار پایین برای رهیاب عصبی وجود داشت و ما هیچ کارآزمایی را برای هدایت با اولتراسوند شناسایی نکردیم. از نظر هزینهها، یک مرور غیرسیستماتیک از مطالعات اقتصاد حاکی از آن بود که استفاده از جراحی تحت هدایت تصویربرداری در مقایسه با جراحی استاندارد، دارای تاثیر نامشخص بر هزینهها است و 5-aminolevulinic acid، هزینه بیشتری نسبت به جراحی معمول دارد.
کیفیت شواهد
شواهد برای فناوری تصویربرداری حین عمل جهت استفاده در برداشتن تومور مغزی، پراکنده و دارای کیفیت پایین تا بسیار پایین است. نیاز به تحقیقات بیشتری برای ارزیابی سه سوال اصلی وجود داشت.
1. آیا برداشتن مقدار بیشتری از تومور برای بیمار در درازمدت بهتر است؟
2. خطراتی که با خارج کردن میزان بیشتری تومور، باعث علائم بدتری در بیمار میشود، چیست؟
3. برش چگونه کیفیت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد؟