پیشینه
افسردگی ماژور و سایر شرایط مربوط به افسردگی در افراد مبتلا به سرطان شایع است. این بیماریها به دلیل همپوشانی بین علائم پزشکی و روانپزشکی همانگونه که در راهنماهای تشخیصی مانند راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی (DSM) و طبقهبندی بینالمللی بیماریها (ICD) آمده، بهآسانی در طبابت بالینی قابلتشخیص نیست. علاوه بر این، تمایز بین واکنشهای پاتولوژیک و طبیعی به این بیماری شدید، چالشبرانگیز است. نشان داده شده که علائم افسردگی حتی با تظاهرات زیرآستانه (subthreshold manifestations)، از نظر کیفیت زندگی، تبعیت از درمان ضدسرطان، خطر خودکشی و احتمالا حتی نرخ مرگومیر تأثیر منفی برای همان سرطان دارد. کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) درباره کارایی، تحملپذیری و پذیرش ضدافسردگیها در این جمعیت، کم است و اغلب نتایج متناقضی را گزارش میکنند.
اهداف
ارزیابی کارایی، تحملپذیری و پذیرش ضدافسردگیها برای درمان علائم افسردگی در بزرگسالان (18 ساله یا بالاتر) مبتلا به سرطان (هر محل و مرحلهای).
روش های جستجو
ما این پایگاههای اطلاعاتی کتابشناسی الکترونیک را جستوجو کردیم: پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails، شماره 6، 2017)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا هفته 4 جون 2017)؛ Embase Ovid (1980 تا 2017 هفته 27) و PsycINFO (1987 تا هفته 4 جولای 2017). ما همچنین در پایگاههای اطلاعاتی کارآزمایی مربوط به مراکز ثبت کارآزماییهای ملی، بینالمللی و شرکتهای داروسازی مرتبط و سازمانهای تأییدکننده دارو به دنبال کارآزماییهای کنترلشده منتشرشده، منتشرنشده و در حال انجام جستوجوی دستی انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTهایی را انتخاب کردیم که ضدافسردگیها را در مقابل دارونما یا ضدافسردگیها را در مقابل سایر ضدافسردگیها در بزرگسالان (18 ساله یا بالاتر) با هر تشخیص اولیهای از سرطان و افسردگی (شامل اختلال افسردگی ماژور، اختلال تطابق (adjustment disorder)، اختلال دیستایمیک (dysthymic) یا علائم افسردگی در غیاب تشخیص رسمی) مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور مستقل مناسب بودن مطالعات را بررسی کرده و دادهها را با استفاده از یک فرم طراحیشده بهصورت اختصاصی برای اهداف این مطالعه مروری استخراج کردند. این دو نویسنده، دادههای استخراجشده را مقایسه کرده و سپس دادهها را با استفاده از روشی دوطرفه در Review Manager 5 وارد کردند. اطلاعات استخراجشده شامل مشخصات مطالعه و شرکتکنندگان، جزئیات مداخله، مقیاسهای پیامدی برای هر نقطه مطلوب زمانی، تجزیهوتحلیل هزینه و تأمین مالی از طریق شرکت داروسازی بود. ما از شیوههای روششناختی استاندارد مورد انتظار کاکرین بهره بردیم.
نتایج اصلی
ما در مجموع 10 مطالعه (885 شرکتکننده) را بازیابی کردیم که هفت مورد از آنها وارد متاآنالیز برای پیامد اولیه شدند. چهار مورد از آنها ضدافسردگیها را با دارونما مقایسه کرده، دو مورد دو ضدافسردگی را مقایسه کرده و یک مطالعه با سه بازو دو ضدافسردگی را با دارونما قیاس کرده بودند. ما در این بهروزرسانی، یک مطالعه منتشرنشده اضافی را انتخاب کردیم. دادههای جدید مربوط به تجزیهوتحلیل ثانویه بود، در حالی که نتایج تجزیهوتحلیل اولیه بدون تغییر باقیمانده بود.
ما برای پاسخ درمانی در فاز حاد (6 تا 12 هفته)، هیچ تفاوتی را بین دسته ضدافسردگیها و دارونما بر علائم افسردگی سنجیده شده هم بهصورت یک پیامد پیوسته (میانگین تفاوت استاندارد (SMD): −0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): −1.01 تا 0.11؛ پنج RCT؛ 266 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) و هم نسبت افرادی را که در پایان مطالعه دچار افسردگی بودند (خطر نسبی (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.08؛ پنج RCT؛ 417 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین)، نیافتیم. هیچ کارآزمایی، دادهها را در مورد پاسخ تعقیبی گزارش نکرده بود (بیش از 12 هفته). ما در مقایسههای سربهسر (head-to-head)، فقط دادهها را برای مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) در مقابل ضدافسردگیهای سه حلقهای بازیابی کردیم که نشاندهنده عدم اختلاف میان این دو دسته بود (SMD: −0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): −0.34 تا 0.18؛ سه RCT؛ 237 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). هیچ شواهد روشنی از تاثیر مفید ضدافسردگیها در برابر دارونما یا سایر ضدافسردگیها از تجزیهوتحلیل ما از پیامدهای کارایی ثانویه به دست نیامد (پیامدهای دوتایی، پاسخ در 6 تا 12 هفته، شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما از نظر ترک مطالعه به هر علت، هیچ تفاوتی میان دسته ضدافسردگیها در مقایسه با دارونما (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.38؛ هفت RCT؛ 479 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین) و بین SSRIs و ضدافسردگیهای سهحلقهای (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.30؛ سه RCT؛ 237 شرکتکننده) نیافتیم. ما قطعیت (کیفیت) شواهد را به دلیل خطر سوگیری نامشخص یا بالای مطالعات انتخابی ناشی از گزارشدهی ضعیف، عدم دقت برآمده از اندازه نمونهها و فاصله اطمینانهای وسیع، و ناسازگاری ناشی از ناهمگونی آماری یا بالینی، دستکم گرفتیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
علیرغم تاثیر ضدافسردگیها بر افراد مبتلا به سرطان، مطالعات موجود بسیار اندک و دارای کیفیت پایین بودند. این مطالعه مروری، شواهدی را با قطعیت بسیار پایین برای اثرات این داروها در مقایسه با دارونما یافت. بر اساس این نتایج، نمیتوان مفاهیم روشنی را برای کار بالین استنباط کرد. استفاده از ضدافسردگیها در افراد مبتلا به سرطان باید بر مبنای شخصی باشد و با در نظر گرفتن فقدان دادههای سربهسر، انتخاب دارو برای تجویز میتواند مبتنی بر دادهها درباره اثربخشی ضدافسردگی در جمعیت عمومی اشخاص مبتلا به افسردگی ماژور باشد و همچنین با احتساب اینکه دادهها در مورد بیماران دیگر بیانگر پروفایل ایمنی مثبت برای SSRIs است. جهت اطلاعرسانی بهتر برای طبابت بالینی، نیاز فوری به انجام کارآزماییهای بزرگ، ساده، تصادفیسازی شده، عملگرا مربوط به مقایسه ضدافسردگیهای پرمصرف در مقابل دارونما در افراد مبتلا به سرطانی که دچار علائم افسردگی با یا بدون تشخیص رسمی اختلال افسردگی هستند، وجود دارد.
خلاصه به زبان ساده
ضدافسردگیها برای درمان افسردگی در افراد مبتلا به سرطان
موضوع
حالات افسردگی در میان افراد مبتلا به سرطان شایع است. اغلب علائم افسردگی، واکنشی طبیعی یا تاثیر مستقیم این بیماری شدید و تهدیدکننده حیات هستند؛ بنابراین تعیین اینکه چه زمانی علائم افسردگی به یک اختلال حقیقی تبدیل شده و نیازمند درمان با داروها است، آسان نیست. منابع علمی موجود نشان میدهند که علائم افسردگی حتی هنگامی که خفیف هستند، میتوانند تاثیر متقابلی بر دوره سرطان داشته باشد، کیفیت زندگی کلی فرد را کاهش داده و پیروی آنها از درمان ضدسرطان را تحت تاثیر قرار دهد و همچنین شاید احتمال مرگ را افزایش دهد.
هدف مطالعه مروری
ارزیابی نقش مثبت احتمالی ضدافسردگیها در بزرگسالان (18 ساله یا بیشتر) مبتلا به سرطان، اهمیت دارد. هدف این مطالعه مروری، ارزیابی کارایی و مقبولیت ضدافسردگیها برای درمان علائم افسردگی در بیماران مبتلا به سرطان در هر محل و مرحلهای است.
یافتههای اصلی
ما بهطور سیستماتیک ده مطالعه را مرور کردیم که کارایی ضدافسردگیها را با مجموعا 885 شرکتکننده ارزیابی کرده بودند. شواهد تا 3 جولای 2017 موجود است. به دلیل تعداد کم افراد در مطالعات و مسائل مرتبط با نحوه گزارشدهی مطالعات، عدم قطعیت در مورد اینکه ضدافسردگیها از لحاظ علائم افسردگی بعد از 6 تا 12 هفته درمان بهتر از دارونما بودند یا خیر، وجود دارد. ما شواهد کافی برای تعیین میزان تحمل ضدافسردگیها در مقایسه با دارونما نداشتیم. نتایج ما، نشانگر این نبود که آیا یک ضدافسردگی مشخص از نظر اثرات هم مفید و هم مضر برتر از دیگران بود یا خیر. ما جهت اطلاعرسانی بهتر برای کار بالینی، نیاز به مطالعات بزرگی داریم که افراد را بهصورت تصادفیسازی شده به درمانهای گوناگون اختصاص دهند. ما در حال حاضر نمیتوانیم نتیجهگیریهای قابل اتکایی درباره اثرات ضدافسردگیها بر افسردگی در افراد دچار سرطان انجام دهیم.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد به علت فقدان اطلاعات در مورد چگونگی طراحی مطالعات، تعداد اندک افراد در تجزیهوتحلیل نتایج و تفاوتها میان ویژگیهای مطالعات و نتایجشان بسیار پایین بود.
نتیجهگیریها
مطالعات موجود با وجود تاثیر افسردگی بر افراد مبتلا به سرطان، بسیار کم و دارای کیفیت پایین بودند. این مطالعه مروری، شواهدی را با قطعیت بسیار پایین برای اثرات این داروها در قیاس با دارونما یافته بود.