بیماری مزمن کلیوی (CK ؛chronic kidney disease) به صورت کاهش کارکرد کلیه‌ها که به مدت 3 ماه یا بیشتر ادامه یافته و عوارش جانبی برای سلامت و بقا به همراه دارد، تعریف می‌شود. رژیم‌های کم پروتئین برای چندین دهه است که برای بیماران مبتلا به CKD با هدف کاهش سرعت پیشرفت بیماری کلیوی مرحله آخر (ESKD) و ایجاد تاخیر در شروع درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy) پیشنهاد شده است. با وجود این، مزایا و مضرات نسبی محدودیت پروتئین در رژیم غذایی برای پیشگیری از پیشرفت CKD به طور قطع مشخص نشده است. این مطالعه مروری نسخه به‌روزشده مرور سیستماتیکی است که اولین بار در سال 2000 منتشر و در سال‌های 2006 و 2009 به روز رسانی شد.

تعیین اثربخشی رژیم‌های کم‌پروتئین در پیشگیری از پیشرفت طبیعی CKD به سمت ESKD و ایجاد تاخیر در نیاز به شروع درمان دیالیز در بزرگسالان غیردیابتیک.

ما تا 2 مارچ 2018 از طریق برقراری ارتباط با متخصصین اطلاعات با استفاده از کلیدواژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مطالعه مروری، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) یا شبه RCTهایی را وارد مرور کردیم که در آن‌ها بزرگسالان غیردیابتیک مبتلا به بیماری مزمن کلیه (مراحل 3 تا 5) وارد مرحله دیالیز نشده و به طور تصادفی برای دریافت وعده بسیار کم‌پروتئین (0.3 تا 0.4 گرم بر کیلوگرم در روز (g/kg/d)) در مقایسه با وعده کم‌پروتئین (0.5 تا 0.6 g/kg/d) یا وعده کم‌پروتئین در مقایسه با وعده حاوی پروتئین به میزان نرمال (g/kg/d ≥ 0.8) برای مدت 12 ماه یا بیشتر تقسیم شده بودند.

2 نویسنده مرور به صورت مستقل به انتخاب مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند. برای پیامدهای دوتایی (مرگ، به هر دلیل، نیاز به دیالیز، اثرات جانبی)، خطر نسبی (RR ؛risk ratios) با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه و خلاصه آمارها با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random effects model) برآورد شد. هر جا از مقیاس‌های پیوسته اندازه‌گیری (نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR ؛glomerular filtration rate)، وزن) استفاده شد، این داده‌ها به صورت اختلاف میانگین (MD ؛mean difference) یا اختلاف میانگین استانداردشده (SMD ؛standardised mean difference) در صورت استفاده از مقیاس‌های متفاوت، تجزیه‌و‌تحلیل شدند. درجه قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی شد.

ما 6 مطالعه اضافی را برای ورود 17 مطالعه شامل 2996 شرکت‌کننده تجزیه‌و‌تحلیل شده (با دامنه تغییر بین 19 تا 840) به مطالعه مروری شناسایی کردیم. 4 مطالعه چندمرکزی بزرگ‌تر بر اساس مداخلات به زیرمطالعات تقسیم شدند، به طوری که مطالعه مروری 21 سری داده‌های جداگانه را دربرمی‌گرفت. میانگین طول دوره پیگیری شرکت‌کنندگان از 12 تا 50 ماه متغیر بود.
تولید توالی‌ تصادفی (random sequence generation) و پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) به لحاظ خطر سوگیری (bias) به ترتیب در 11 و 9 مطالعه در سطح پایین اززیابی شد. تمامی مطالعات به دلیل برچسب‌ باز بودن (open‐label) از نظر سوگیری عملکرد (performance bias) در سطح بالایی ارزیابی شدند. ما سوگیری تشخیص (detection bias) را برای پیامدهایی که به صورت جداگانه به ارزیابی GFR و ESKD پرداخته بودند، ارزیابی کردیم. از آنجایی که اندازه‌گیری GFR یک پیامد آزمایشگاهی بود، تمامی مطالعات به لحاظ خطر سوگیری تشخیص در سطح پایین ارزیابی شدند. از نظر ESKD 9 مطالعه به دلیل تعیین نیاز به شروع دیالیز توسط پرسنل مستقل از پژوهشگران مطالعه، دارای خطر سوگیری تشخیص پایین بودند. 5 مطالعه از نظر خطر سوگیری ریزش (attrition bias) در سطح بالا و 11 مطالعه در سطح پایین ارزیابی شدند. 10 مطالعه به لحاظ خطر سوگیری گزارش‌دهی در سطح بالا ارزیابی شدند. زیرا این مطالعات داده‌هایی را که می‌توانستند در متاآنالیز وارد شوند، لحاظ نکرده بودند. 8 مطالعه محل تامین منابع مالی خود را از محل منابع سازمان‌های دولتی گزارش کرده بودند، در حالی که سایر مطالعات نحوه تامین منابع مالی خود را گزارش نکرده بودند.
10 مطالعه به مقایسه رژیم کم‌پروتئین با رژیم حاوی پروتئین به میزان نرمال در شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD طبقه‌بندی شده در گروه 3a و b (9 مطالعه) یا 4 (1 مطالعه) پرداخته بودند. احتمالا عدم اختلاف یا اختلاف کمی به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگانی که جان خود را از دست داده بودند، وجود داشت (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 1.18؛ 5 مطالعه؛ 1680 شرکت‌کننده؛ 13 مورد مرگ کمتر به ازای هر 1000 نفر؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). رژیم کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم حاوی پروتئین به میزان نرمال، ممکن است اختلاف کمی به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگانی که به مرحله ESKD رسیده بودند، ایجاد کرده یا اصلا اختلافی ایجاد نکرده باشد (RR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.53؛ 6 مطالعه؛ 1814 شرکت‌کننده؛ 7 مورد بیشتر به ازای هر 1000 نفر شرکت‌کننده‌ای که به مرحله ESKD رسیده بودند؛ شواهد با درجه قطعیت پایین). اینکه آیا رژیم کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم حاوی پروتئین به میزان نرمال بر پیامد GFR نهایی یا تغییر در آن تاثیرگذار است یا خیر، با نامطمئن باقی می‌ماند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 - تا 0.38؛ SMD: 0.18 -؛ 8مطالعه؛ 1680 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین).
8 مطالعه به مقایسه رژیم بسیار کم‌پروتئین با رژیم کم‌پروتئین و 2 مطالعه به مقایسه رژیم بسیار کم‌پروتئین با رژیم حاوی پروتئین به میزان نرمال پرداخته بودند. وعده بسیار کم‌پروتئین در مقایسه با وعده کم‌پروتئین احتمالا عدم اختلاف یا اختلاف کمی به لحاظ موارد مرگ ایجاد کند (RR: 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 2.54؛ 6 مطالعه؛ 681 شرکت‌کننده؛ 10 مورد مرگ بیشتر به ازای هر 1000 نفر؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). با وجود این، وعده بسیار کم‌پروتئین احتمالا تعداد شرکت‌کنندگانی را که به مرحله ESKD می‌رسند، کاهش می‌دهد (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.85؛ 10 مطالعه؛ 1010 شرکت‌کننده؛ به ازای هر 1000 نفر 165 مورد کمتر به مرحله ESKD رسیده بودند؛ شواهد با درجه قطعیت متوسط). اینکه آیا رژیم بسیار کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم کم‌پروتئین یا رژیم حاوی پروتئین به میزان نرمال بر پیامد GFR نهایی یا تغییر در آن تاثیرگذار است یا خیر، با نامطمئن باقی می‌ماند (95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.52؛ SMD: 0.12 -؛ 6 مطالعه، 456 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین).
وزن نهایی بدن فقط در 3 مطالعه گزارش شده بود. اینکه آیا مداخله، وزن نهایی بدن را تغییر می‌دهد یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (MD: 0.18 - کیلوگرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.33 تا 5.52؛ 3 مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده؛ شواهد با درجه قطعیت بسیار پایین). 12 مطالعه هیچ شواهدی را از اتلاف انرژی ناشی از پروتئین (protein energy wasting) (سوء‌تغذیه) در شرکت‌کنندگان مطالعه‌شان گزارش نکرده بودند، در حالی که 3 مطالعه اتلاف انرژی ناشی از پروتئین را در تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان در هر گروه گزارش کرده بودند. بیش‌تر مطالعات گزارش کرده بودند که پایبندی به رژیم رضایت‌بخش بود. کیفیت زندگی به طور رسمی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشده بود.

این مطالعه مروری نشان داد که رژیم‌های بسیار کم‌پروتئین احتمالا تعداد افراد مبتلا به CKD مرحله 4 یا 5 را که به مرحله ESKD می‌رسند، کاهش می‌دهد. برعکس، رژیم‌های کم‌پروتئین ممکن است اختلاف کمی به لحاظ تعداد افرادی که به مرحله ESKD می‌رسند، ایجاد کند. رژیم‌های کم‌پروتئین یا بسیار کم‌پروتئین احتمالا تاثیری روی مرگ ندارد. با وجود این، داده‌های محدودی درباره اثرات جانبی از جمله اختلافات وزن و اتلاف انرژی ناشی از پروتئین وجود دارند. هیچ داده‌ای درباره این‌که آیا کیفیت زندگی تحت تاثیر مشکلات مربوط به پایبندی به محدودیت‌های مصرف پروتئین قرار می‌گیرد یا خیر، وجود ندارد. قبل از اینکه این رویکردهای رژیمی بتوانند برای استفاده گسترده توصیه شوند، به مطالعاتی نیاز است که به ارزیابی اثرات جانبی و اثرگذاری آن‌ها روی کیفیت زندگی مبتنی بر رعایت رژیم غذایی با محدودیت پروتئینی پرداخته باشند.