بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD) به صورت کاهش عملکرد کلیه‌ها که به مدت 3 ماه یا بیشتر ادامه یافته و پیامدهای نامطلوبی را برای سلامت و بقای بیماران بر جای می‌گذارد، تعریف می‌شود. چندین دهه است که تبعیت از رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین برای بیماران مبتلا به CKD، با هدف کاهش سرعت پیشرفت بیماری کلیوی مرحله آخر (end‐stage kidney disease; ESKD) و ایجاد تاخیر در شروع درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy)، پیشنهاد می‌شوند. با این حال، مزایا و مضرات نسبی اعمال محدودیت در مصرف پروتئین موجود در رژیم غذایی، به منظور پیشگیری از پیشرفت CKD، به طور قطع مشخص نشده است. این یک به‌روزرسانی از مرور سیستماتیکی است که اولین بار در سال 2000 منتشر و در سال‌های 2006؛ 2009؛ و 2018 به‌روزرسانی شد.

تعیین اثربخشی رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین در پیشگیری از پیشرفت طبیعی CKD به سمت ESKD و ایجاد تاخیر در نیاز به شروع درمان دیالیز در بزرگسالان غیر‐دیابتی.

تا 7 سپتامبر 2020، از طریق برقراری ارتباط با متخصصین اطلاعات و با استفاده از کلید واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی (nternational Clinical Trials Register; ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه‐RCTهایی را وارد کردیم که در آن‌ها بزرگسالان غیر‐دیابتی مبتلا به CKD (مراحل 3 تا 5) که به مرحله دیالیز نرسیده بودند، به‌طور تصادفی برای دریافت وعده‌های غذایی بسیار کم‌پروتئین (0.3 تا 0.4 گرم بر کیلوگرم در روز (g/kg/d)) در مقایسه با وعده‌های غذایی کم‌پروتئین (0.5 تا 0.6 g/kg/d) یا وعده‌های غذایی کم‌پروتئین در مقایسه با وعده‌های غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین (g/kg/d ≥ 0.8)، به مدت 12 ماه یا بیشتر، تخصیص یافتند.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند. برای پیامدهای دو حالتی (مرگ‌ومیر به هر دلیل، نیاز به دیالیز، عوارض جانبی)، خطر نسبی (risk ratio; RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) آن، و خلاصه‌ای از برآورد آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random effects model) محاسبه شدند. هر جا از مقیاس‌های پیوسته اندازه‌گیری (نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR)، وزن) استفاده شد، اگر مقیاس‌های مختلفی مورد استفاده قرار گرفته بودند، این داده‌ها به صورت تفاوت میانگین (mean difference; MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، تجزیه‌و‌تحلیل شدند. درجه قطعیت شواهد با استفاده از GRADE ارزیابی شد.

17 مطالعه را شامل 2996 شرکت‌کننده آنالیز شده (محدوده 19 تا 840) شناسایی کردیم. 4 مطالعه چندمرکزی بزرگ‌تر، بر اساس مداخلات به زیرگروه‌هایی تقسیم شدند، به طوری که این مرور 21 مجموعه داده‌های جداگانه را در برمی‌گرفت. میانگین طول دوره پیگیری شرکت‌کنندگان از 12 تا 50 ماه متغیر بود.

خطر سوگیری (bias) تولید توالی‌ تصادفی (random sequence generation) و پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) به ترتیب در 11 و 9 مطالعه در سطح پائین ارزیابی شدند. تمامی مطالعات به دلیل برچسب‌‐باز بودن (open‐label) در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) قرار داشتند. ما سوگیری تشخیص (detection bias) را برای پیامدهایی که جداگانه به ارزیابی GFR و ESKD پرداختند، ارزیابی کردیم. از آنجایی که اندازه‌گیری GFR یک پیامد آزمایشگاهی بود، تمامی مطالعات به لحاظ خطر سوگیری تشخیص، در سطح پائینی قضاوت شدند. از نظر ESKD، نه مطالعه به دلیل تعیین نیاز به شروع دیالیز توسط پرسنل مستقل از پژوهشگران مطالعه، دارای خطر سوگیری تشخیص در سطح پائین بودند. پنج مطالعه از نظر خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در سطح بالا و 11 مطالعه در سطح پائین قرار داشتند. ده مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قرار داشتند، زیرا داده‌هایی را وارد نکردند که بتوانند در متاآنالیز وارد شوند. هشت مطالعه محل تامین منابع مالی خود را از سازمان‌های دولتی گزارش کردند، در حالی که سایر مطالعات منابع مالی خود را اعلام نکردند.

ده مطالعه به مقایسه رژیم غذایی کم‌پروتئین با رژیم غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین در شرکت‌کنندگان مبتلا به CKD مرحله 3a و b (9 مطالعه) یا 4 (یک مطالعه) پرداختند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که جان خود را از دست دادند، وجود داشت (5 مطالعه؛ 1680 شرکت‌کننده: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.18؛ 13 مورد مرگ‌ومیر کمتر به ازای هر 1000 نفر؛ شواهد با قطعیت متوسط). رژیم غذایی کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را به لحاظ تعداد شرکت‌کنندگانی که به مرحله ESKD می‌رسند، ایجاد کنند (6 مطالعه؛ 1814 شرکت‌کننده: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.53؛ 7 مورد بیشتر به ازای هر 1000 نفر شرکت‌کننده‌ای که به مرحله ESKD رسیدند؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست رژیم غذایی کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین، تاثیری بر پیامد GFR نهایی یا تغییر در آن دارد یا خیر (8 مطالعه؛ 1680 شرکت‌کننده: SMD: ‐0.18؛ 95% CI؛ 0.75‐ تا 0.38؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

هشت مطالعه به مقایسه رژیم غذایی بسیار کم‌پروتئین با رژیم غذایی کم‌پروتئین و 2 مطالعه به مقایسه رژیم غذایی بسیار کم‌پروتئین با رژیم غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین پرداختند. مصرف رژیم غذایی بسیار کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم غذایی کم‌پروتئین احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد موارد مرگ‌ومیر می‌شود (6 مطالعه؛ 681 شرکت‌کننده: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.54؛ 10 مورد مرگ‌ومیر بیشتر به ازای هر 1000 نفر؛ شواهد با قطعیت متوسط). با وجود این، رژیم غذایی بسیار کم‌پروتئین تعداد شرکت‌کنندگانی را که به مرحله ESKD می‌رسند، احتمالا کاهش می‌دهد (10 مطالعه؛ 1010 شرکت‌کننده: RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.85؛ به ازای هر 1000 نفر 165 مورد کمتر به مرحله ESKD رسیدند؛ شواهد با قطعیت متوسط). این موضوع که رژیم غذایی بسیار کم‌پروتئین در مقایسه با رژیم غذایی کم‌پروتئین یا رژیم غذایی حاوی مقادیر نرمال پروتئین بر پیامد GFR نهایی یا تغییر آن تاثیرگذار است یا خیر، نامشخص باقی می‌ماند (6 مطالعه، 456 شرکت‌کننده: SMD: ‐0.12؛ 95% CI؛ 0.27‐ تا 0.52؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

وزن نهایی بدن فقط در 3 مطالعه گزارش شد. این مساله که مداخله، وزن نهایی بدن را تغییر می‌دهد یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (3 مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده: MD؛ 0.40‐ کیلوگرم؛ 95% CI؛ 6.33‐ تا 5.52؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دوازده مطالعه هیچ شواهدی را از اتلاف انرژی پروتئین (سوء‌تغذیه (malnutrition)) در شرکت‌کنندگان خود گزارش نکردند، در حالی که 3 مطالعه به اتلاف انرژی پروتئین در تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان در هر گروه اشاره داشتند. اغلب مطالعات گزارش کردند که پایبندی به رژیم غذایی رضایت‌بخش بود. کیفیت زندگی در هیچ یک از مطالعات به طور رسمی گزارش نشد.

این مرور نشان داد که رژیم‌های غذایی بسیار کم‌پروتئین احتمالا تعداد افراد مبتلا به CKD مرحله 4 یا 5 را که به مرحله ESKD می‌رسند، کاهش می‌دهند. برعکس، رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین ممکن است تفاوت کمی را از نظر تعداد افرادی که به مرحله ESKD می‌رسند، بر جای بگذارند. رژیم‌های غذایی کم‌پروتئین یا بسیار کم‌پروتئین احتمالا تاثیری روی مرگ‌ومیر بیماران ندارند. با وجود این، داده‌های محدودی درباره اثرات جانبی، از جمله اختلافات وزن و اتلاف انرژی پروتئین وجود دارند. هیچ داده‌ای درباره اینکه کیفیت زندگی تحت تاثیر مشکلات مربوط به پایبندی به محدودیت‌های مصرف پروتئین قرار می‌گیرد یا خیر، وجود ندارد. پیش از آنکه این رویکردهای رژیم غذایی بتوانند برای استفاده گسترده توصیه شوند، به انجام مطالعاتی نیاز است که به ارزیابی اثرات جانبی و تاثیر آن‌ها روی کیفیت زندگی همراه با رعایت رژیم غذایی با محدودیت پروتئینی پرداخته باشند.