جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ingrid Eshun‐Wilson, Mbah P Okwen, Marty Richardson, Tihana Bicanic. Early versus delayed antiretroviral treatment in HIV-positive people with cryptococcal meningitis. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-2014-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-2014-fa.html
پیشینه
در مورد زمان بهینه شروع درمان آنتی رتروویرال (ART) در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال همچنان عدم قطعیت وجود دارد. این عدم قطعیت ناشی از تناقض داده‌های مربوط به خطر مرگ‌ومیر و بروز سندرم التهابی بازسازی سیستم ایمنی (IRIS ؛immune reconstitution inflammatory syndrome) است که در آن ART کمتر از چهار هفته پس از درمان مننژیت کریپتوکوکال شروع می‌شود.
اهداف
مقایسه پیامدهای اولیه ART (کمتر از چهار هفته پس از شروع درمان ضدقارچی) در مقابل شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART (چهار هفته یا بیشتر پس از شروع درمان ضدقارچی) در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال هم‌زمان.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)؛ MEDLINE و Embase را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده بین 1 ژانویه 1980 تا 7 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم. ما ثبت کارآزمایی‌های بین‌المللی، از جمله ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) و چکیده کنفرانس‌های به دست آمده از International AIDS Society یا IAS و Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections یا CROI را برای یافتن مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده بین سال‌های 2015 و 2017 جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات انتخاب شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر مرور کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT ؛randomised controlled trails) را انتخاب کردیم که شروع زودهنگام و دیرهنگام (با تاخیر) ART را در مبتلایان به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال مقایسه کردند. کودکان، بزرگسالان و نوجوانان با هر شرایطی برای ورود مناسب بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال و داده‌ها را استخراج کردند. ما پیامدهای دوتایی را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CIs) ارائه دادیم. ما داده‌های مربوط به زمان مرگ را به صورت نسبت خطر با 95% فاصله اطمینان(CIs) ارائه کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
4 کارآزمایی با 294 شرکت‌کننده بزرگسال معیارهای ورود را به این مرور داشتند. شرکت‌کنندگان عمدتا از کشورهای با درآمد پایین و متوسط بودند. 2 کارآزمایی، مننژیت کریپتوکوکال را با آمفوتریسین B و فلوکونازول درمان کردند؛ کارآزمایی سوم از مونوتراپی فلوکونازول استفاده کرد؛ و کارآزمایی چهارم از داروی ضدقارچ مشخصی استفاده نکرد.
شروع زودهنگام ART ممکن است مورتالیتی به هر علت را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART افزایش دهد (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.97؛ 294 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین). شروع زودهنگام ART می‌تواند عود مننژیت‌های کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش دهد (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.04؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین ). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگام ART، عوارض IRIS کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: 3.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 25.02؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2؛ 54% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگامART، ساپرسیون ویرولوژیک را در شش ماه در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.22؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ 0% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به نرخ پاکسازی قارچی نبودیم که از دو کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند به دست آمد، نتایج کارآزمایی‌های فردی نشان داد که تفاوتی از نظر پاکسازی قارچی در مایع مغزی‌نخاعی بین بازوهای کارآزمایی وجود نداشت. به همین ترتیب، ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به عوارض جانبی در کارآزمایی‌هایی که این پیامد را گزارش کردند نبودیم؛ نتایج کارآزمایی‌های فردی هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی درجه 3 تا 5 بین بازوهای کارآزمایی نشان نداد.
سه مورد از چهار کارآزمایی انتخاب شده در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری مربوط به پیامد اولیه مرگ‌ومیر به هر علت قرار داشتند. با این حال، به دلیل پیامد گزارش‌دهی انتخابی و سایر سوگیری‌ها، ما یک کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. این موضوع، علاوه بر تعداد کم عوارض بالینی و عدم دقت در برآوردهای اثر، منجر به کاهش قطعیت شواهد به پایین یا بسیار پایین شد.
شروع زودهنگام ART ممکن است مورتالیتی به هر علت را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART افزایش دهد (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.97؛ 294 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین). شروع زودهنگام ART می‌تواند عود مننژیت‌های کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش دهد (RR: 0.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 1.04؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پایین ). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگام ART، عوارض IRIS کریپتوکوکال را در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: 3.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.51 تا 25.02؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2؛ 54% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین). ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگامART، ساپرسیون ویرولوژیک را در شش ماه در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART کاهش می‌دهد یا افزایش (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.22؛ 205 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ 0% = I2؛ شواهد با قطعیت بسیار پایین).
ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به نرخ پاکسازی قارچی نبودیم که از دو کارآزمایی که این پیامد را گزارش کردند به دست آمد، نتایج کارآزمایی‌های فردی نشان داد که تفاوتی از نظر پاکسازی قارچی در مایع مغزی‌نخاعی بین بازوهای کارآزمایی وجود نداشت. به همین ترتیب، ما قادر به ترکیب نتایج مربوط به عوارض جانبی در کارآزمایی‌هایی که این پیامد را گزارش کردند نبودیم؛ نتایج کارآزمایی‌های فردی هیچ تفاوتی را در بروز عوارض جانبی درجه 3 تا 5 بین بازوهای کارآزمایی نشان نداد.
سه مورد از چهار کارآزمایی انتخاب شده در معرض خطر پایین یا نامشخص سوگیری مربوط به پیامد اولیه مرگ‌ومیر به هر علت قرار داشتند. با این حال، به دلیل پیامد گزارش‌دهی انتخابی و سایر سوگیری‌ها، ما یک کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم. این موضوع، علاوه بر تعداد کم عوارض بالینی و عدم دقت در برآوردهای اثر، منجر به کاهش قطعیت شواهد به پایین یا بسیار پایین شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
نتایج این مرور مربوط به بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال در کشورهای با درآمد پایین و متوسط است. این داده‌ها نشان دهنده خطر بالای مرگ‌ومیر در میان افرادی است که ART را طی چهار هفته پس از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال شروع می‌کنند. با این حال، مشخص نیست که آیا این خطر بالاتر مرگ‌ومیر مربوط به مننژیت IRIS کریپتوکوکال است یا خیر.
خلاصه به زبان ساده
زمان شروع درمان آنتی‌رتروویرال در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال
هدف مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین تعیین این موضوع بود که آیا شروع درمان آنتی‌رتروویرال (ART) طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال نسبت به انتظار بیش از 4 هفته برای شروع ART، منجر به افزایش خطر مرگ یا توسعه عوارض دیگر شد.
پیام‌های کلیدی
شروع ART طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال ممکن است منجر به مرگ‌ومیر بیشتری نسبت به شروع درمان ART بعد از چهار هفته شود. با این وجود، شروع زودهنگام ART ممکن است منجر به کاهش عود مننژیت کریپتوکوکال پس از درمان مناسب شود. شواهد کافی برای پاسخ به سوالات مربوط به سایر عوارض وجود نداشت.
موضوع مورد بررسی در این مطالعه مروری
مننژیت کریپتوکوکال یک عفونت قارچی در مغز و غشاهای پوشاننده مغز است که اغلب در افراد مبتلا به سیستم ایمنی ضعیف، مانند افراد مبتلا به HIV مثبت، رخ می‌دهد. بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که افراد مبتلا به HIV مثبت که ART را بلافاصله پس از درمان مننژیت کریپتوکوکال شروع می‌کنند (در عرض 4 هفته)، ممکن است بیشتر از افرادی که درمان را با تاخیر طولانی مدت شروع می‌کنند (بیش از 4 هفته) بدتر شده و بمیرند.
این خطر بالای مرگ در گروه ART زودهنگام در شرایطی به نام سندرم التهابی بازسازی سیستم ایمنی (IRIS) اتفاق می‌افتد. هنگامی‌که ART شروع می‌شود، افراد مبتلا به HIV مثبت تحت عفونت‌های اساسی مانند مننژیت کریپتوکوکال ممکن است به طرز عجیبی دچار وضعیت بدتری شوند زیرا سیستم ایمنی بدن آنها به قارچ حمله می‌کند و موجب بدتر شدن علائم و گاهی مرگ می‌شود.
پیش‌بینی شده که IRIS در شروع زودهنگام ART نسبت به شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، علت بسیاری از مرگ‌ومیرها است. علیرغم درمان مناسب برای مننژیت کریپتوکوکال با داروهای ضدقارچ، در برخی از افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال، ممکن است عود بیماری اتفاق بیفتد. تا به امروز، کارآزمایی‌های اندکی برای بررسی اثر ART بر مرگ‌ومیر، تعداد IRIS، یا عود انجام شده است.
نتایج اصلیمطالعه مروری
ما 4 کارآزمایی مربوطه را یافتیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت که مبتلا به مننژیت کریپتوکوکال بودند و ART را طی چهار هفته بعد از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال آغاز کردند، با افرادی که ART را بعد از چهار هفته شروع کردند، مقایسه شدند.
گردآوری نتایج حاصل از این 4 کارآزمایی نشان داد که شروع زودهنگام ART ممکن است تعداد مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین). شروع زودهنگام ART کمتر احتمال دارد منجر به عود مننژیت کریپتوکوکال شود (شواهد با قطعیت پایین). ما قادر به تصمیم‌گیری در مورد تعداد IRIS نبودیم چرا که قطعیت شواهدی که به ارزیابی IRIS کمک کردند، بسیار پایین بود. ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگام ART در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART سرکوب ویرولوژیکال را در شش ماه کاهش یا آن را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
در مجموع، کارآزمایی‌های اندکی معیارهای ورود را به این مرور داشتند که این موضوع نتیجه‌گیری دقیق را در مورد ارتباط بین زمان‌بندی ART و مننژیت کریپتوکوکال در افراد مبتلا به HIV مثبت دشوار می‌سازد.
تاریخ به‌روزرسانی مطالعه مروری
ما مطالعات را تا 7 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم.
هدف از این مرور کاکرین تعیین این موضوع بود که آیا شروع درمان آنتی‌رتروویرال (ART) طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال نسبت به انتظار بیش از 4 هفته برای شروع ART، منجر به افزایش خطر مرگ یا توسعه عوارض دیگر شد.
پیام‌های کلیدی
شروع ART طی چهار هفته از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال ممکن است منجر به مرگ‌ومیر بیشتری نسبت به شروع درمان ART بعد از چهار هفته شود. با این وجود، شروع زودهنگام ART ممکن است منجر به کاهش عود مننژیت کریپتوکوکال پس از درمان مناسب شود. شواهد کافی برای پاسخ به سوالات مربوط به سایر عوارض وجود نداشت.
موضوع مورد بررسی در این مطالعه مروری
مننژیت کریپتوکوکال یک عفونت قارچی در مغز و غشاهای پوشاننده مغز است که اغلب در افراد مبتلا به سیستم ایمنی ضعیف، مانند افراد مبتلا به HIV مثبت، رخ می‌دهد. بعضی از مطالعات نشان داده‌اند که افراد مبتلا به HIV مثبت که ART را بلافاصله پس از درمان مننژیت کریپتوکوکال شروع می‌کنند (در عرض 4 هفته)، ممکن است بیشتر از افرادی که درمان را با تاخیر طولانی مدت شروع می‌کنند (بیش از 4 هفته) بدتر شده و بمیرند.
این خطر بالای مرگ در گروه ART زودهنگام در شرایطی به نام سندرم التهابی بازسازی سیستم ایمنی (IRIS) اتفاق می‌افتد. هنگامی‌که ART شروع می‌شود، افراد مبتلا به HIV مثبت تحت عفونت‌های اساسی مانند مننژیت کریپتوکوکال ممکن است به طرز عجیبی دچار وضعیت بدتری شوند زیرا سیستم ایمنی بدن آنها به قارچ حمله می‌کند و موجب بدتر شدن علائم و گاهی مرگ می‌شود.
پیش‌بینی شده که IRIS در شروع زودهنگام ART نسبت به شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART، علت بسیاری از مرگ‌ومیرها است. علیرغم درمان مناسب برای مننژیت کریپتوکوکال با داروهای ضدقارچ، در برخی از افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال، ممکن است عود بیماری اتفاق بیفتد. تا به امروز، کارآزمایی‌های اندکی برای بررسی اثر ART بر مرگ‌ومیر، تعداد IRIS، یا عود انجام شده است.
نتایج اصلیمطالعه مروری
ما 4 کارآزمایی مربوطه را یافتیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به HIV مثبت که مبتلا به مننژیت کریپتوکوکال بودند و ART را طی چهار هفته بعد از تشخیص مننژیت کریپتوکوکال آغاز کردند، با افرادی که ART را بعد از چهار هفته شروع کردند، مقایسه شدند.
گردآوری نتایج حاصل از این 4 کارآزمایی نشان داد که شروع زودهنگام ART ممکن است تعداد مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به HIV مثبت با مننژیت کریپتوکوکال افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین). شروع زودهنگام ART کمتر احتمال دارد منجر به عود مننژیت کریپتوکوکال شود (شواهد با قطعیت پایین). ما قادر به تصمیم‌گیری در مورد تعداد IRIS نبودیم چرا که قطعیت شواهدی که به ارزیابی IRIS کمک کردند، بسیار پایین بود. ما مطمئن نیستیم که آیا شروع زودهنگام ART در مقایسه با شروع دیرهنگام (با تاخیر) ART سرکوب ویرولوژیکال را در شش ماه کاهش یا آن را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت بسیار پایین).
در مجموع، کارآزمایی‌های اندکی معیارهای ورود را به این مرور داشتند که این موضوع نتیجه‌گیری دقیق را در مورد ارتباط بین زمان‌بندی ART و مننژیت کریپتوکوکال در افراد مبتلا به HIV مثبت دشوار می‌سازد.
تاریخ به‌روزرسانی مطالعه مروری
ما مطالعات را تا 7 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Infectious Diseases Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/5/16 | انتشار: 1397/5/2
